再論ppi治療胃食管反流病的利與弊課件

熱點討論：再論PPI治療胃食管反流病的利與弊63908.022

有效期截止至2014年12月聲明

本幻燈所闡述的觀點僅代表講者個人意見，如涉及阿斯利

康產(chǎn)品，不作為阿斯利康宣傳推廣之目的，關(guān)于阿斯利康

產(chǎn)品的更多信息，請參閱詳細處方說明書主要內(nèi)容

PPI療效優(yōu)勢熱點速遞

PPI安全性探討%%63.482.920

0100

80

60

40PPI治療有效率反流癥狀消失率

2周

48.836.64周初次PPI治療65.271.745.720

0100

80

60

40PPI治療有效率反流癥狀消失率

2周32.64周既往PPI治療Ishihara

S,

et

al.

2013

GASTRO

Abstract:

P0151.在初次或既往PPI治療的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理癥狀一項研究入組87例初次及既往PPI治療的GERD患者，給予埃索美拉唑治療4周，評估治療2周、4周后燒心和/或反流癥狀緩解情況

耐信在中國許可的與適當(dāng)?shù)闹委熚甘彻芊戳鞑〉膭┝渴?0mg

qd，連續(xù)4周。對于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的

患者建議再服藥治療四周。具體請詳見產(chǎn)品說明書。胃腸功能紊亂癥狀評分總評分反流相關(guān)評分胃腸功能紊亂癥狀評分總評分反流相關(guān)評分8.540201510

5基線2周4周

P<0.01P<0.01

P<0.05

15.41

10.613.9108642基線2周4周

P<0.01P<0.01

P<0.05

6.59

4.854.6301510

5基線2周4周

P<0.01P<0.01

8.83

5.766.710201510

5基線2周4周P<0.01

16.95P<0.01

P<0.019.7801510

5基線2周4周P<0.01

9.80

P<0.055.07

3.46P<0.013.2408642基線2周4周P<0.01

7.15P<0.014.71P<0.01既往PPI治療Ishihara

S,

et

al.

2013

GASTRO

Abstract:

P0151.

在初次或既往PPI治療的GERD患者中，

埃索美拉唑均可有效管理癥狀初次PPI治療有食管外癥狀患者比例(%)有食管癥狀的患者比例(%)26.223.820

0反流性食管炎內(nèi)鏡下微小病變內(nèi)鏡下正常17.417.420

040反流性食管炎內(nèi)鏡下微小病變內(nèi)鏡下正常69.7%

(n=92)有食管外癥狀80

65.26031.3%

(n=42)有食管癥狀**燒心、反流

60

50.0

40慢性咳嗽癥狀的GERD患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)

一項研究入組134例GERD伴慢性咳嗽患者，給予PPI治療后，評估慢性咳嗽癥狀改善的患者比例Lim

JH

et

al.

2013

DDW

abstract:Tu

1833.Barrett食管腫瘤進展風(fēng)險(HR)Barrett食管腫瘤進展風(fēng)險(HR)PPI可幫助減少Barrett食管炎患者腫瘤進展風(fēng)險PPI類型無奧美拉唑埃索美拉唑

隊列2543例-年

55

(2%)832

(33%)572

(23%)HGD/EAC

104例-年

12

(12%)

37

(35%)

22

(21%)

HR

(95%CI)

參考0.29

(0.08-1.10)0.30

(0.08-1.12)雷貝拉唑572

(23%)8

(8%)0.10

(0.02-0.49)泮托拉唑蘭索拉唑416

(16%)

135

(5%)13

(12%)12

(12%)0.12

(0.02-0.65)1.01

(0.21-4.86)不同PPI減少腫瘤進展風(fēng)險無顯著性差異

(P=0.075)

一項多中心、前瞻性隊列研究入組540例Barrett食管炎患者，患者根據(jù)他們所服用的抑酸藥物

(H2RA、PPI)完成問卷調(diào)查，評估隨訪5.2年期間，高級別異型增生(HGD)和食管腺癌(EAC)

發(fā)生率，線性回歸模型評估抑酸治療對腫瘤進展風(fēng)險的影響。Kastelein

F,

et

al.

Clin

Gastroenterol

Hepatol

2013;11(4):382-388.入組時使用PPI

1

10.80.60.40.2

0未使用PPI使用PPI隨訪期間使用PPI

10.40.2

00.6

10.8未使用PPI

0.21使用PPI59%0.4179%食管炎患病率HGD/EAC累積發(fā)生率PPI可幫助減少Barrett食管炎患者腫瘤進展風(fēng)險

隊列2543例-年HGD/EAC

104例-年HR

(95%CI)PPI使用時間055

(2%)12

(12%)參考>0-2≥2-4≥4

668

(25%)1004

(40%)

816

(32%)42

(40%)32

(31%)18

(17%)3.46

(0.78-15.37)

0.44

(0.09-2.29)

0.07

(0.02-0.26

)依從性<90%63

(3%)10

(10%)參考≥90%2448

(97%)87

(90%)0.24

(0.08-0.71)劑量每日一次每日兩次1862

(73%)

626

(25%)76

(73%)16

(15%)

參考1.31

(0.60-2.83)PDD/DDD≤1PDD/DDD>11353

(53%)1135

(45%)50

(48%)42

(40%)

參考1.27

(0.64-2.49)

延長PPI使用時間顯著減少食管炎患病率及腫瘤進展風(fēng)險

增加PPI使用依從性與腫瘤風(fēng)險降低相關(guān)，但PPI劑量不會影響腫瘤進展風(fēng)險Kastelein

F,

et

al.

Clin

Gastroenterol

Hepatol

2013;11(4):382-388.基線隨訪2年隨訪4年P(guān)≤0.001處于風(fēng)險的時間(年)未使用PPIP=0.0020.50.40.30.20.10.001234使用PPI

5

671086420

PPI與氯吡格雷聯(lián)用：是否安全？

PPI是否會增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險？

PPI是否會增加骨折風(fēng)險？

PPI是否會增加腸道細菌感染風(fēng)險？PPI安全性探討PPI不會對急性冠脈綜合征后接受雙抗治療患者產(chǎn)生心血管不良影響0.310.60.82

1.00

1.050.9600.511.5

未使用PPI

泮托拉唑

奧美拉唑

蘭索拉唑

雷貝拉唑埃索美拉唑

心血管事件風(fēng)險(HR)

一項隊列研究入組9753例接受雙重抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)±PPI治療的ACS患者，

評估其心血管事件。Hsiao

FY,

et

al.

Pharmacoepidemiol

Drug

Saf

2011;

20(10):1043-1049.中位PRI

(%)±95%CIHRP患者比例(%)CYP2C19基因多態(tài)性及雷貝拉唑或埃索美拉唑不會對氯吡格雷抗血小板作用產(chǎn)生影響10

0203040CC

RMCR

CR

RM

CE

CE

RM

All

All

RMP=0.367P=0.597P=0.878

P=0.3111313.818.950101520氯吡格雷

氯吡格雷+

雷貝拉唑氯吡格雷+埃索美拉唑

一項前瞻性隊列研究入組239例ACS患者，隨機給予氯吡格雷75mg/d、氯吡格雷75mg/d+雷貝

拉唑20mg/d或氯吡格雷75mg/d+埃索美拉唑40mg/d。評價指標是血小板反應(yīng)性指數(shù)(PRI)和治

療中血小板高反應(yīng)性(PRI>50%)El-Halabi

MM,

et

al.

J

Cardiovasc

Pharmacol

2013;

62(1):41-49.氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用：是否安全？

胃腸道出血是應(yīng)用抗血小板藥物的一個嚴重并發(fā)癥，而PPI的應(yīng)用可降低其風(fēng)險1

近期亦有前瞻性研究認為PPI可以降低抗血小板治療的消化道副作用發(fā)生率，但未提示有其它的相互作用1

目前證明兩者之間的相互作用臨床證據(jù)尚不充分，應(yīng)用氯吡格雷是否要聯(lián)合PPI仍然需要根據(jù)臨床適應(yīng)癥，而非作為常規(guī)預(yù)防性用藥12013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2在同時應(yīng)用氯吡格雷的患者中，不需要改變PPI治療，因為心血管不良事件的風(fēng)險似乎未增加1.

Mehta

A,

et

al.

Clin

Cardiol

2011;

34(9):528-531.2.

Katz

PO

et

al.

Am

J

Gastroenterol

2013;108(3):308-328;

quiz

329.短期使用PPI(<30天)可能增加CAP風(fēng)險，但長期使用PPI(＞180天)與CAP無相關(guān)性

一項薈萃分析納入9項病例對照研究，共計129863例肺炎病例，評估PPI與CAP之間的相關(guān)性。Giuliano

C,

et

al.

Expert

Rev

Clin

Pharmacol

2012;

5(3):337-344.0.1

0.20.512510使用PPI<30天與CAP相關(guān)性Gulmez

et

al.

(2007)Laheij

et

al.

(2004)Myles

et

al.

(2009)5.0002.2401.550Redelemeir

et

al.

(2010)1.080Rodriguez

et

al.

(2009)

1.210Sarkar

et

al.

(2008)

1.960匯總比值比

1.651異質(zhì)性：t2=0.095；I2=91.3%2.1181.4191.3590.9710.8991.6841.2471.8023.5371.7681.2011.6282.2822.1873.6733.4616.5201.4181.2588.6823.4990.0000.0010.0000.1560.2080.0000.000使用PPI>180天與CAP相關(guān)性Laheij

et

al.

(2004)

1.520Rodriguez

et

al.

(2009)

1.050Sarkar

et

al.

(2008)

1.090匯總比值比

1.097異質(zhì)性：t2=0.002；I2=27.7%1.0090.9021.0220.9982.2891.2221.1621.2062.0050.6292.6261.9200.0450.5300.0090.055研究

(年)OR下限上限Z值P值OR

(95%CI)支持風(fēng)險降低支持風(fēng)險增加PPI是否會增加社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風(fēng)險？

PPI應(yīng)用可以增加肺炎的發(fā)病率，但發(fā)病幾率較低1

目前抑酸治療與肺炎風(fēng)險臨床意義較小，故長期應(yīng)用PPI尚不需要考慮與肺炎之間的關(guān)系1

一些未經(jīng)測定的因素，包括醫(yī)生診斷條件或開處方藥物的可能性，可能混淆我們對PPI和肺炎相關(guān)性的認識22013年美國胃食管反流病診斷和處理指南3短期使用PPI者，社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險增加但長期使用PPI者，該風(fēng)險不增加1.

Mehta

A,

et

al.

Clin

Cardiol

2011;

34(9):528-531.2.

Jena

AB,

et

al.

J

Gen

Intern

Med

2013;

28(2):223-230.3.

Katz

PO

et

al.

Am

J

Gastroenterol

2013;108(3):308-328;

quiz

329.長期大劑量使用PPI增加骨折風(fēng)險研究者國家人群研究年份病例組對照組PPIs

服用與骨折相關(guān)性O(shè)R值PPIs

劑量與骨折相關(guān)性O(shè)R值PPI服用持續(xù)時間與骨折相關(guān)性O(shè)R值

Vestergaard

丹麥

全國

2000

124,655

例骨折患者

373,962

例

(性別、年齡匹配)

1年內(nèi)服用：1.18

1年前服用：1.01

<25%日劑量：1.1625-99%日劑量：1.34

未報道

Yang

英國

社區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中年齡

≥50歲的患者

1987

–

20032722例接受PPI治療>1年的髖骨骨折

患者，及10,834未接受抑酸治療的

髖骨骨折患者

135,386例

(年齡、性別等匹配)

1.44

≤1.75倍日劑量：1.40

>1.75倍日劑量：2.65

1年:

1.22

2

年:

1.41

3年:

1.54

4年:

1.59

Targownik

加拿大

馬尼托巴中心數(shù)據(jù)庫中

≥50歲的患者

1996

–

2004

15,792例骨折患者：脊柱骨折3431例,

腕骨骨折8216例,

或髖骨骨折

4145例

47,289例

(年齡、性別等匹配)

未報道

未報道

≥1年:

0.99

≥2年:

0.94

≥3年:

0.92

≥4年:

1.05

≥5年:

1.16

≥6年:

1.28

≥7年:

1.92Laine

L.

Am

J

Gastroenterol

2009;

104

Suppl

2:S21-26.連續(xù)使用埃索美拉唑5年，GERD患者各項骨代謝指標維持平穩(wěn)基線5

年LARSESOLARSESO平均

BMI,

kg/m2維生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)堿性磷酸酶

(u/L)鈣/

(mmol/L)維生素D(nmol/L)

27.3329.4

70.2

71.7

2.3

49.5

27.3332.2

65.6

71.8

2.3

50.1

27.6313.0

54.0

67.9

2.2

50.2

27.8335.8164.4

68.3

2.3

50.6

一項探索性隨機對照研究，從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者，首先均給予3個月

埃

索美拉唑治療，僅對有應(yīng)答者進行隨機分組，給予埃索美拉唑20-40mg/d或標準腹腔鏡手術(shù)

(LARS)治療，比較GERD患者LARS治療和埃索美拉唑20或40mg/d治療5年的安全性數(shù)據(jù)Galmiche

JP,

et

al.

JAMA

2011;

305(19):1969-1977.PPI是否會增加骨折風(fēng)險？

目前研究證明長期應(yīng)用PPI可輕度增加骨折風(fēng)險1

美國食品藥品管理局(FDA)在2010年發(fā)出警告，長期應(yīng)用PPI可增加腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折的潛在風(fēng)險2

但長期應(yīng)用PPI的患者不推薦預(yù)防性使用治療骨質(zhì)疏松的藥物，同時骨折患者也不需要停用PPI12013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2已知有骨質(zhì)疏松的患者仍可應(yīng)用PPI對髖骨骨折和骨質(zhì)疏松的擔(dān)憂應(yīng)不影響長期使用PPI的決定，除非有其他髖骨骨折的危險因素1.

Lodato

F,

et

al.

Best

Pract

Res

Clin

Gastroenterol

2010;24(2):193-201.2.

Katz

PO

et

al.

Am

J

Gastroenterol

2013;108(3):308-328;

quiz

329.PPI增加腸道細菌感染易感性

研究目的及方法：

‐

通過已發(fā)表的文獻，研究PPI的使用與對特定病原體引起的腸道感染的易感性之間

的關(guān)系，并討論PPI增加腸道感染發(fā)病的潛在機制

研究結(jié)果：

‐

使用PPIs導(dǎo)致胃液pH值升高，促進腸道菌群的生長，增加細菌易位，并且改變多

種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用

‐

PPI增加腸道病原體的易感性調(diào)整后的相對范圍納入研究數(shù)量沙門氏菌彎曲桿菌艱難梭菌

4.2-8.33.5-11.7

1.2-5.0

2項

4項17項

PPI顯著抑制胃酸分泌，導(dǎo)致細菌定植并增加了對腸道細菌感染的易感性Bavishi

C,

et

al.

Aliment

Pharmacol

Ther

2011;

34(11-12):1269-1281.PPI是否會增加腸道細菌感染風(fēng)險？

腹瀉是導(dǎo)致PPI治療中斷的最常見原因1

部分病人可發(fā)生胃腸道細菌感染1

有感染高危因素的住院病人，使用PPI可導(dǎo)致艱難梭菌定植生長，降低胃腸道屏障防御力12013年美國胃食管反流病診斷和處理指南2PPI治療是難辨梭狀芽孢桿菌感染的危險因素，在易感染患者中應(yīng)用PPI需謹慎1.

Lodato

F,

et

al.

Best

Pract

Res

Clin

Gastroenterol

2010;24(2):193-201.2.

Katz

PO

et