醫(yī)院核心制度解讀,塔城市課件

醫(yī)療核心制度再培訓(xùn)塔城地區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處---前言制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。醫(yī)療核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度臨床危急值管理制度三級(jí)醫(yī)師查房制度病歷書寫基本規(guī)范會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度疑難、危重病例討論制度臨床用血審核制度急危重病人搶救制度醫(yī)患溝通制度術(shù)前討論制度手術(shù)安全核查制度查對(duì)制度死亡病例討論制度醫(yī)師值班和交接班制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與審批程序首診負(fù)責(zé)制

病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。

復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。首診負(fù)責(zé)制

首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度首次上級(jí)醫(yī)師查房要求1、病重、病危者入院，高級(jí)醫(yī)師（主任、副主任醫(yī)師）即刻查房。2、一般病人入院后，主任、副主任醫(yī)師查房在24小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房在48小時(shí)內(nèi)完成。三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度3

由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員（主治醫(yī)師及以上），必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)。院內(nèi)大會(huì)診

申請(qǐng)會(huì)診科室提前一天向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)（緊急情況除外），明確會(huì)診主持人（科主任、副高、副高以上），醫(yī)務(wù)處召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)急會(huì)診會(huì)診制度

外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，向醫(yī)務(wù)處發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)函，醫(yī)務(wù)處接邀請(qǐng)函后與科主任聯(lián)系，科主任在不影響正常工作安排后，在醫(yī)務(wù)處填寫《外出會(huì)診登記表》后，備案。醫(yī)師外出會(huì)診

本院不能診治的疑難病例，或患者及家屬要求院外會(huì)診的，經(jīng)治科室向患者說明會(huì)診費(fèi)用，征得同意并簽字后，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)單》，由科主任簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或醫(yī)務(wù)處主任主持。邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診會(huì)診制度遠(yuǎn)程會(huì)診凡疑難、危重、擬報(bào)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和擬邀上級(jí)醫(yī)院來我院手術(shù)的病人，原則上要請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診，在征得患者及家屬同意后，簽署書面同意，知情同意書后，請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診科室提前將遠(yuǎn)程會(huì)診邀請(qǐng)函報(bào)遠(yuǎn)程會(huì)診站點(diǎn)，受邀方回復(fù)后予以電子傳真回復(fù)，科室做好記錄，存檔。會(huì)診制度含有討論的制度有疑難、危重病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度疑難病例：入院2周診斷不明確，住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染；疑難重大手術(shù)。危重病例：病情危重或病情突然發(fā)現(xiàn)變化者。疑難、危重病例疑難、危重病例討論制度如何討論？1、科室進(jìn)行討論，科主任或副主任醫(yī)師以上的人主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)收集資料，匯報(bào)病情、診療經(jīng)過；上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充、分析、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范制定診療措施，參與討論人員發(fā)言，主持人進(jìn)行小結(jié)，確定進(jìn)一步診療方案。2、科室不能確診后，科室填寫《全院會(huì)診申請(qǐng)表》向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)進(jìn)行全院多科討論。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后二周進(jìn)行。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

死亡病例討論5急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與審批程序7手術(shù)分級(jí)制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)制度一級(jí)手術(shù)：住院醫(yī)師擔(dān)任，在上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級(jí)列表中的一類手術(shù)達(dá)50例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤6例/100例，非計(jì)劃重返手術(shù)例數(shù)≤3例/100例，無嚴(yán)重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持一級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度二級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師擔(dān)任，主持完成一類手術(shù)達(dá)50例以上，并在上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級(jí)列表中的二類手術(shù)達(dá)50例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤6例/100例，非計(jì)劃重返手術(shù)例數(shù)≤3例/100例，無嚴(yán)重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持一級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度三級(jí)手術(shù)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任，有相應(yīng)外出學(xué)習(xí)進(jìn)修經(jīng)歷，主持完成二類手術(shù)50例以上，并在上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級(jí)列表中的三類手術(shù)達(dá)10例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤3例/100例，非計(jì)劃重返手術(shù)例數(shù)≤2例/100例，無嚴(yán)重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持三級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度四類手術(shù)：學(xué)科帶頭人和高年資主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師擔(dān)任，有相應(yīng)外出學(xué)習(xí)進(jìn)修經(jīng)歷，主持完成三類手術(shù)15例以上，并在上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下主持我院手術(shù)分級(jí)列表中的四類手術(shù)達(dá)5例以上；手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥≤3例/100例，非計(jì)劃重返手術(shù)例數(shù)≤3例/100例，無嚴(yán)重醫(yī)療事故發(fā)生，可主持四級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級(jí)制度一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)后進(jìn)行。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，并在醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級(jí)制度8手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)護(hù)士具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開前手術(shù)安全核查制度麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士核查三方共同核查確認(rèn)簽字。第一步手術(shù)安全核查制度第二步手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容;手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。第三步患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持并負(fù)責(zé)核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。手術(shù)完成后：由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)切口清潔程度的評(píng)估、麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉分級(jí)的評(píng)估和手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間的評(píng)估，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。手術(shù)安全核查制度查對(duì)制度9？需查對(duì)醫(yī)囑查對(duì)服藥、注射、處置查對(duì)輸血查對(duì)手術(shù)查對(duì)供應(yīng)室查對(duì)藥劑科查對(duì)檢驗(yàn)科查對(duì)病理科查對(duì)醫(yī)學(xué)影像科查對(duì)值班、交接班制度11醫(yī)師值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師遇到有疑難、危重癥情況發(fā)生搶救時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，做必要的搶救準(zhǔn)備并詳細(xì)記錄，二線醫(yī)師由困難時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，當(dāng)日值班醫(yī)師不得參加擇期手術(shù)。交接班臨床用血審核制度臨床危急值管理制度12臨床危急值管理制度定義：當(dāng)應(yīng)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局的狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就有可能挽救患者生命，改善結(jié)局，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。危急值臨床危急值報(bào)告流程醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)后核查檢驗(yàn)結(jié)果是否正確、發(fā)出結(jié)果，電話通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士，并登記。醫(yī)生、護(hù)士接報(bào)告后登記、回讀，核對(duì)是否與病人當(dāng)前情況相符。醫(yī)生核準(zhǔn)信息后結(jié)合患者情況予以臨床干預(yù)措施，必要時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，錄入病歷。分級(jí)護(hù)理制度14一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。病情依據(jù)（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度每六十分鐘巡視一次，觀察患者病情變化

。病情依據(jù)：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。二級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度每?jī)尚r(shí)巡視一次，觀察患者病情變化

。病情依據(jù)：（1）病情穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度每三小時(shí)巡視一次，觀察患者病情變化

。

病情依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。特級(jí)護(hù)理臨床用血審核制度15臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署《輸血治療同意書》后方可申請(qǐng)輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血申請(qǐng)單》，要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。醫(yī)患溝通制度16醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療全過程中導(dǎo)醫(yī)掛號(hào)室門（急）診首診醫(yī)師藥