穩(wěn)定性心絞痛的合理藥物治療

穩(wěn)定性心絞痛的合理藥物治療誘因勞累情緒激動飽食受寒急性循環(huán)衰竭武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心絞痛分級

治療目標(biāo)穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識抗血小板治療阿司匹林一級預(yù)防試驗1989199219881998199820012005英國男性醫(yī)生試驗BMD

高血壓最佳治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預(yù)防方案PPP

血栓預(yù)防試驗TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著低

心梗發(fā)生率降低28%

阿司匹林-缺血性心臟病的二級預(yù)防AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.22±2所有試驗11±3急性卒中22±4既往卒中/TIA30±4急性心梗25±4既往心梗機(jī)會降低對照（%）抗血小板治療#（%）試驗0.61.01.6利于抗血小板治療不利于抗血小板治療療效ATC薈萃分析#主要是阿司匹林薈萃分析287項隨機(jī)臨床對照研究,超過135000研究人群阿司匹林抵抗

阿司匹林抵抗病人的治療

β-受體阻斷劑舌下含化或口服硝酸酯類Β-受體阻滯劑加用二氫吡啶類鈣通道阻斷劑

癥狀不能控制減慢心率的鈣通道阻斷劑如地爾硫卓/維拉帕米

證據(jù)強(qiáng)度

長效硝酸酯類或經(jīng)皮應(yīng)用硝酸酯快速緩解癥狀對癥治療

不能耐受或有禁忌證不能耐受或無效已達(dá)最佳劑量癥狀仍不能控制1C1A1A1A

1B1C歐洲心臟病協(xié)會穩(wěn)定型心絞痛治療指南他汀類藥物比較阿托伐他汀10mg與安慰劑在總膽固醇￡6.5mmol/L（250mg/dL）的高血壓患者對非致死性心肌梗死（包括無癥狀心肌梗死）和致死性冠心病聯(lián)合終點的作用武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ASCOT研究結(jié)論強(qiáng)效降脂更多獲益REVERSAL和PROVEIT再次證實，大劑量阿托伐他汀強(qiáng)效降脂將LDL-C降到遠(yuǎn)低于現(xiàn)有指南建議目標(biāo)值的水平（62mg/dL），對患者是有益的，也是安全的（Lowerthebetter）

不同他汀直接對比（Headtohead）研究顯示，相對于標(biāo)準(zhǔn)降脂治療，強(qiáng)效降脂治療為患者，特別是高危（比如ACS）患者帶來更多益處結(jié)論OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68ACEI血管緊張素II的病理危害腦卒中高血壓周圍血管病變冠心病心衰腎衰死亡血管緊張素II血管增生內(nèi)皮功能障礙血管收縮粥樣硬化左室肥厚心肌纖維化細(xì)胞凋亡重塑醛固酮釋放腎小球硬化循環(huán)ACE和組織ACE對心血管系統(tǒng)的影響DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942腎臟腎臟循環(huán)RAS（10％）短期作用組織RAS（90％）長期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內(nèi)高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時作用/致心律失常作用心肌肥厚AngIIACEI干預(yù)RAS和KKS雙系統(tǒng)肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張

一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACEACEI抑制抑制AngII

對左室功能良好的高?；颊咴诂F(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用ACEI(雷米普利)能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？HOPE–

研究目的HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.

ACEI 安慰劑合并用藥 (n=4645) (n=4652)

-阻滯劑 1820 (39.2%) 1853 (39.8%) 阿司匹林或其他抗血小板制劑 3497 (75.3%) 3577 (76.9%)降血脂藥 1318 (28.4%) 1340 (28.8%)利尿劑 713 (15.3%) 706 (15.2%)鈣拮抗劑 2152 (46.3%) 2228 (47.9%)HOPE:入選者均有良好的基礎(chǔ)治療HOPEStudyInvestigatorsNewEnglJMed2000;342:145-153.加用ACEI是否降低心血管病發(fā)病率或死亡率？？？050010001500減低22%050010000雷米普利使主要不良事件下降22％到達(dá)主要終點患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.隨訪天數(shù)安慰劑ACEIHOPE:主要終點(MI、腦卒中、心源性死亡)0-5-10-15-20-25-30-35雷米普利降低各種設(shè)定終點危險性CVD死亡非致死MI中風(fēng)CABG/PTCA新發(fā)糖尿病%*p<0.001；#p=0.00225%*20%#31%*16%#32%*

HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.MI類型 ACEI 安慰劑HOPE–再發(fā)心肌梗死YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.所有MI 9.9% 12.3%致死性MI 4.0% 4.7%非致死性MI 5.9% 7.5%Q-波MI 1.9% 2.3%非Q-波MI 3.9% 5.1%雷米普利顯著降低各種MI的發(fā)生率雷米普利顯著降低新發(fā)糖尿病YusufSAHA72ndSession,Atlanta,USA,November1999.新發(fā)糖尿病患者(%)隨訪時間（年）ACEI安慰劑12340123456HOPE–結(jié)論納入標(biāo)準(zhǔn)

Maleorfemale>18yearsofage

DocumentedcoronarydiseaseNotscheduledforrevascularisationNoclinicalsignsofheartfailurePatientflowCompleted6107Completed6108Perindopril6110Placebo6108Randomised12218Notrandomised1437Registered13655424centres:

12218patientsPrimaryendpoint%CVdeath,MIorcardiacarrestPlaceboannualeventrate:2.4%PerindoprilPlacebop=0.0003RRR:20%Years02468101214012345FatalandnonfatalMIPerindopri