卒中中醫(yī)診療思路

卒中中醫(yī)診療思路學習目標了解：卒中中醫(yī)規(guī)范診療的重要性掌握：解讀卒中單元中醫(yī)診療常規(guī)，學習中風病辨證論治思路，掌握常見證型的方藥選擇、臨床常用中成藥用法一、卒中中醫(yī)基礎(chǔ)理論

中風?。菏怯捎跉庋鎭y，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木為主癥。始見于《內(nèi)經(jīng)》，分別有“偏枯”、“痱風”、“薄厥”之稱。病因:五行中任何一行的失調(diào)均可誘發(fā)病機：肝腎虧虛，風火痰瘀阻滯筋脈病位:腦髓血脈病性：本虛標實二、卒中中醫(yī)診斷：

參照1996國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組:中風病診斷與療效評定標準中的病名診斷標準(國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準)AHA/ASA卒中定義(l)主癥:半身不遂，神識昏蒙，言語賽澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。(3)起病方式:急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發(fā)病年齡:多在40歲以上。〔使用說明」具備兩個主癥以上，或一個主癥兩個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。三、分型、分期、分階段的個性化診治（一）、按證類分型(二)、按時間發(fā)展分期

(三)、按康復(fù)評定分階段（一）、按證類分型

參照國家“十五”科技攻關(guān)課題“中風病急性期綜合治療方案研究”(2001BA701A12a)擬訂的辨證及方藥辯病分型中絡(luò)中經(jīng)中腑中臟中經(jīng)絡(luò)中臟腑辯證論治閉證脫證陽閉陰閉風痰阻絡(luò)陰虛風動氣虛血瘀痰熱腑實痰熱內(nèi)閉痰濕蒙神元氣敗脫方藥化痰通絡(luò)方育陰熄風湯益氣化瘀湯星蔞承氣湯清心宣竅湯（三寶）清醒滌痰湯（蘇合香丸）參附湯、四逆湯

★中風發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，決定了中風診療須多方面、個體化、階段性綜合診療；個性化的診療表現(xiàn)為標準化的辨證論治；符合現(xiàn)代卒中單元理念★活血化瘀中藥應(yīng)用：離經(jīng)之血即為瘀，瘀之不去，脈絡(luò)不通

破血逐瘀的中藥可以加速和促進血腫溶化與吸收,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,保護血腦屏障,改善血腫周圍的微循環(huán),保護神經(jīng)元等作用“十五后期”課題組曾提出針對破血逐瘀治療AICH的72h時間窗概念急性腦出血超急期內(nèi)發(fā)病0～4h應(yīng)慎用破血逐瘀的中藥及復(fù)方

★通腑泄熱法應(yīng)用

40%～60%中風急性期病人伴“腑氣不通”癥狀釜底抽薪法與西藥脫水利尿以降低顱壓,消除腦水腫有相輔相成作用?！飫┬偷母母铮何＜敝匕Y搶救中改革劑型仍是中醫(yī)急診中需要解決的問題

(二)、按時間發(fā)展分期

1、急性期發(fā)病—4周2、恢復(fù)期4周---半年3、后遺癥期發(fā)病半年以上(三)、按康復(fù)評定分階段★康復(fù)是針對功能的恢復(fù)而言，因此針對功能狀態(tài)的評定來分階段，主要用于指導(dǎo)康復(fù)治療。意識狀態(tài)的評定《Glasgow昏迷量表》和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。運動功能評定首選Brunnstrom評價法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動能力評定首選Barthel指數(shù)量表

(一)急性期此期特點是生命征不穩(wěn)，康復(fù)重點主要在防止二次損傷(二)軟癱期

相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級。(三)痙攣期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段(四)相對恢復(fù)期采用Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力，四、診治方案的具體實施內(nèi)科基礎(chǔ)治療+卒中單元基本要求十辨證湯劑十靜脈滴注中藥制劑+中醫(yī)綜合康復(fù)措施十常規(guī)護理+中醫(yī)健康教育內(nèi)科基礎(chǔ)治療常規(guī)治療：吸氧（高壓氧）；脫水降低顱內(nèi)壓；控制血壓、體溫、血糖；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡；并發(fā)癥的處理等等。嚴重出血性卒中者予開顱或微創(chuàng)手術(shù)。（二）卒中單元——醫(yī)療質(zhì)量核心控制標準(一)深靜脈血栓的評價與防范(二)發(fā)病48小時內(nèi)給予阿司匹林治療(三)發(fā)病小于3小時的r-tPA的溶栓治療(四)房顫病人的抗凝治療(五)吞咽功能的評價和吞咽管理(六)早期康復(fù)計劃的制定和實施(七)健康教育的干預(yù)(八)血脂篩查(九)戒煙(十)出院時抗血小板藥物的應(yīng)用和出院建議(危險因素）（三）辨證論治

參照國家“十五”科技攻關(guān)課題“中風病急性期綜合治療方案研究”(200B1A70A112a)參照本院中風病康復(fù)診療常規(guī)參照國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃863課題《缺血性中風早期康復(fù)和避免復(fù)發(fā)中醫(yī)方案研究》

A、急性期1.康復(fù)評定2.治療（1）中臟腑（閉癥、脫癥）1)閉癥①選水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交進行針刺

②中藥制劑：A、三寶、B、蘇合香丸C.清開靈注射液或醒腦靜注射液

D、痰熱內(nèi)閉證:1、中風Ⅰ號方（本院制劑）

黃芩川連大黃天麻鉤藤夏枯草白芍天竺黃木通桑白皮生地黃九節(jié)菖蒲2、清心宣竅湯黃連l0g山梔10g丹參l4天麻10g鉤藤20g石菖蒲10g粉丹皮10gE、痰濕蒙神證:清醒滌痰湯法半夏l5g天竺黃l0g石菖蒲l0g天麻l0g鉤藤l0g丹參20g2)脫癥①選用神闕隔鹽灸②配合參附湯（人參15g、炮附子先煎30g）回陽救逆③中藥制劑：參附注射液30-60ml或參麥注射液★中醫(yī)治療原則精髓在辯證施治，因此越是在危急關(guān)要之時，越要明晰辯清輕重緩急、標本虛實，制定適宜的治則方案。防被假象迷惑，失治于時

（2）中經(jīng)絡(luò)

1、風痰瘀阻半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,感覺減退或消失,目眩,痰多而粘,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。方藥:化痰通絡(luò)湯法半夏lOg生白術(shù)10g天麻lOg丹參20g三七3g香附lSg酒大黃5g2、痰熱腑實癥

半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語。感覺減退或消失,頭痛目眩,咯痰或痰多,腹脹便干便秘,舌質(zhì)暗紅。苔黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大方藥:星蔞承氣湯

全瓜蔞30gIB南星6g生大黃l0g后下芒硝l0g中服丹參20g3、氣虛血瘀證:

半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,感覺減退或消失,面色胱白,氣短乏力,自汗出,舌質(zhì)暗淡1舌苔白膩或有齒痕,脈沉細。方藥:益氣化瘀湯生黃芪30g全當歸l0g桃仁10g草紅花l0g赤芍l0g柴胡l0g～川芎10g4、陰虛風動證:半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語。感覺減退或消失,眩暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,舌質(zhì)紅瘦。少苔或無苔,脈弦細數(shù)。方藥:肓陰熄風湯生地黃20g山萸肉l0g鉤藤30g天麻l0g丹參l0g白芍l0g(二)中藥注射液燈盞細辛注射液、苦碟子注射液使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化鈉注射液5DDmi稀釋后緩慢滴點。入組后住院期間連續(xù)使用14天。冬(夏)天發(fā)病者,建議患者在夏(冬)至前后給予10預(yù)防用藥。(三)中成藥:

1、燈盞生脈膠囊使用方法:出院后前2個月給予治療量,2粒/次,每天3次;后4個月給予預(yù)防量,1粒/次,每天3次。飯后30分鐘,溫開水沖服,共用6個月。建議每服用2個月后,停藥7天。2、腦栓通膠囊干預(yù)方法:出院后前2個月給予治療量。3粒/次、每天3次;后4個月給予預(yù)防量,1粒/次。每天3次。飯后10分鐘。溫開水沖服。共用6個月。建議每服用1個月后。停藥7天。(四)中藥泡洗方藥及方法1、復(fù)元通絡(luò)液1號:川烏、草烏、生黃芪、當歸、桃仁、懷牛膝、希簽草、桑桂枝1紅花、川椒等。2、復(fù)元通絡(luò)液2號:川烏草烏、伸筋草、透骨草希簽草、白芍、生甘草木瓜、萆解、漢防己、桑桂枝、紅花、川椒等【B】〔軟癱期〕１．康復(fù)評定（1）Fugl-Meyer量表運動功能評定標準：運動總積分分級臨床意義＜50分Ⅰ患肢嚴重運動障礙，幾乎無運動50～84分Ⅱ患肢明顯運動障礙85～95分Ⅲ患肢中等度運動障礙，手功能障礙96～99分Ⅳ患肢輕度運動障礙（2）根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級：

２．治療

此期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級（１）本期的傳統(tǒng)康復(fù)治療首選巨刺法，即健側(cè)取穴的方法，利用健側(cè)經(jīng)氣，在針刺刺激下調(diào)動患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣，使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù)，潛在的運動能力得以發(fā)揮

[基本穴位]：選取健側(cè)上、下肢陽明經(jīng)腧穴。如手三里、外關(guān)、合谷、梁丘、足三里、解溪。（2）傳統(tǒng)手法治療首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)

（3）功能訓(xùn)練（4）物理因子治療：

（5）作業(yè)治療：

【C】（痙攣期）１．康復(fù)評定２．治療此期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段

（1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，當后臂肱骨之外側(cè)，去肩骨縫寸）、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取三皇穴（相當于脾經(jīng)的陰陵泉、漏谷、三陰交）、委中、承山

（2）傳統(tǒng)手法治療：

1）彈撥法

2）擦法3）運動關(guān)節(jié)法（3）中藥外治：舒筋止痙外洗方(4)功能訓(xùn)練：

【D】（相對恢復(fù)期）1.康復(fù)評定2.治療相對恢復(fù)期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅴ～Ⅵ階段

1)可按照“治痿獨取陽明”理論選穴、針刺

2)采用運動關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。（3）方藥：A.患者以肝腎不足、