高血壓的聯(lián)合治療

關(guān)于高血壓的聯(lián)合治療第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日降壓治療與心血管危險的控制長期有效降壓治療能顯著減少心腦血管病發(fā)生率降壓治療的益處主要來自血壓降低（90%）

獲益大小受患者心血管危險程度、血壓控制目標(biāo)水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響

第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日目前公認(rèn)的降壓目標(biāo)一般<140/90mmHg老年人<150/90mmHg糖尿病、心血管病、腎病

＜130/80mmHg第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療(1)高血壓是一種多因素疾病，發(fā)病機制非常復(fù)雜血容量過多RAAS，交感神經(jīng)內(nèi)皮功能等一類藥物只針對一種發(fā)病機制難以對所有病人有效

一種降壓藥降壓達(dá)標(biāo)率只有40~50%第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療（2）單藥治療劑量倍增，降壓療效并不相應(yīng)倍增而副作用卻明顯增加不同作用機制降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可增加降壓療效，而不增加副作用

兩種降壓藥的有些副作用可能相互抵消或減輕第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓為什么要聯(lián)合降壓治療（3）聯(lián)合治療可能加強靶器官保護(hù)作用利尿劑對腦卒中有保護(hù)作用

ACEI對腦卒中和腎有保護(hù)作用利尿劑+ACEI更好控制血壓對腦卒中和腎更好的保護(hù)作用第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日CCB引起踝部水腫機制CCB毛細(xì)血管靜水壓降低小動脈擴張小靜脈不擴張CCB+ACEI/ARB組織水腫小動脈擴張小靜脈擴張毛細(xì)血管靜水壓增高組織水腫消失第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓聯(lián)合治療的原則不同作用機制降壓藥聯(lián)合(如ACEI/ARB+利尿劑/CCB)相同作用機制藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+NDHP-CCB，ACEI+ARB)

副作用相互抵消或減輕的藥物聯(lián)合(如DHP-CCB+?B，CCB+ACEI)第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日根據(jù)不同作用機制選擇聯(lián)合用藥減少血容量RAAS抑制

DACEI

ARBCCB

β-B

第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日ABCD聯(lián)合治療方案第三步第二步第一步年齡≥55歲或黑人A或BC或DA或B+C或DA或B+C+D加α阻滯劑、螺內(nèi)脂或其它利尿劑第四部年齡<55歲和非黑人第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況療效不互補:相同作用機制的不同種藥物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利副作用可能會疊加的藥物如?受體阻滯劑和NDHP-CCB

ACEI/ARB和保鉀利尿劑第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療方案(1)ACEI/ARB+利尿劑降壓療效互補:ACEI/ARB抑制RAAS，利尿劑減少血容量利尿劑可以延長ACEI/ARB作用時間，使降壓更平穩(wěn)

不良反應(yīng)抵消：利尿劑引起的低鉀、RAAS激活、胰島素抵抗、糖耐量異常、血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）降壓協(xié)同作用：兩者都使SVR減小不良反應(yīng)抵消：CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被ACEI/ARB抵消

其它方面的作用：ACEI/ARB可抑制心肌重構(gòu)，保護(hù)腎功能，減少蛋白尿，CCB有抗心絞痛的作用對血糖和脂質(zhì)代謝無不良影響第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療方案(3)CCB+β受體阻滯劑降壓療效互補：CCB減少SVR和血容量，β受體阻滯劑減少CO不良反應(yīng)抵消:CCB可抵消β受體阻滯劑引起的SVR增高，

β受體阻滯劑可抵消CCB引起的交感神經(jīng)興奮(心悸等)

抗心絞痛作用增強第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療方案(4)β受體阻滯劑+利尿劑降壓療效協(xié)同：β受體阻滯劑使CO降低、利尿劑使血容量降低不良反應(yīng)抵消：利尿劑引起的交感神經(jīng)興奮可被抵消β受體阻滯劑

其它作用：利尿劑可緩解心衰癥狀、β受體阻滯劑可改善心衰預(yù)后

缺點：對血糖、血脂、血尿酸代謝有不利影響、因而合并糖尿病、痛風(fēng)及高脂血癥者不宜使用第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療的方案(5)ACEI/ARB+?受體阻滯劑高血壓合并心衰:已證明有效COMET:

а1β受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT:

ARB+β受體阻滯劑三聯(lián)治療:

β受體阻滯劑+ACEI+ARB未證明有效(Val-HeFT)第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療的方案(6)

ACEI+ARB

器官保護(hù)方面的協(xié)同保護(hù)作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日聯(lián)合治療的方案(6)

ACEI+ARB目前只用于重度高血壓或合并心衰，蛋白尿病人的最后選擇第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日ACEI+ARB是否是一種合理的選擇？CHARM-added(2548人）研究：對于已經(jīng)服用ACEI或β受體阻滯劑的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以進(jìn)一步減少心血管死亡和住院治療的危險15%COOPERATE（336人）試驗：無糖尿病的腎病患者，ACEI聯(lián)合氯沙坦與ACEI或ARB單用相比，更有效的降低聯(lián)合終點，改善尿蛋白的排泄第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日ONTARGET研究的結(jié)果結(jié)果替米vs雷米聯(lián)合用藥vs雷米

RR(95%CI)RR（95%CI）CV死亡/MI/卒中/CHF入院1.01(0.94-1.09)0.99(0.92-1.07)CV死亡/MI/卒中0.99(0.91-1.07)1.00(0.93-1.09)MI1.07(0.94-1.22)1.08(0.94-1.23)卒中0.91(0.79-1.05)0.93(0.81-1.07)CHF入院1.12(0.97-1.29)0.95(0.82-1.10)CV死亡1.00(0.89-1.12)1.04(0.93-1.17)非CV死亡0.96(0.83-1.10)1.10(0.96-1.26)任何死亡0.98(0.90-1.07)1.07(0.98-1.16)第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床上最值得推薦的聯(lián)合治療方案ACEI/ARB+CCB（DHP/NDHP）ACEI/ARB+DDHP-CCB+βBβB+D第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日小劑量聯(lián)合治療方案的優(yōu)點不同作用機制的降壓藥有協(xié)同降壓作用小劑量副作用較小，且有可能相互抵消

適應(yīng)人群較廣，相對禁忌癥較少第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓合并糖尿病ACEI或ARB為首選可聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑避免大劑量利尿劑和?受體阻滯劑第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓合并腦血管病利尿劑+ACEI為首選吲噠帕胺+培哚普利(PROGRESS)也可選用CCB(ALLHAT)第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴左室肥大ACEI或ARB為首選可聯(lián)合CCB或利尿劑β受體阻滯劑效果較差第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴心肌梗死后ACEI/ARB+β受體阻滯劑為首選可加用醛固酮拮抗劑第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴心衰ACEI/ARB利尿劑為首選如心衰癥狀已穩(wěn)定、β受體阻滯劑也可作為首選(小劑量開始，逐漸加至靶劑量)ACEI/ARB+β受體阻滯劑可使患者明顯獲益ACEI+ARB也可能有效ACEI+ARB+β受體阻滯劑尚未證明有效避免使用CCB第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛?受體阻滯劑可作為首選亦可選擇CCB(?受體阻滯劑不能耐受或禁忌癥時)?受體阻滯劑+CCB可能是最好的聯(lián)合治療方案第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴高脂血癥ACEI、ARB、CCB、а1受體阻滯劑、а1?受體阻滯劑對血脂沒有明顯影響，有些甚至有好的影響利尿劑和?受體阻滯劑對血脂有不利影響第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴房顫復(fù)發(fā)性房顫：首選ACEI或ARB持續(xù)性房顫：βB或NDHP-CCB（控制心室率）

高血壓伴糖尿病首選ACEI，或ARB，或CCB第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日高血壓伴妊娠可選CCB，βB或甲基多巴

老年人單純收縮期高血壓（ISH）首選利尿劑或CCB

黑人高血壓首選利尿劑或CCB第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

高血壓伴無癥狀動脈粥樣硬化首選CCB，也可選ACEI

高血壓伴微量白蛋白尿（MAU）