循證護理在中的應用

循證護理在中的應用第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

獲取知識及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對所收集到的資料進行評價；采用所選取的標準進行護理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力）。

★循證護理人員應具有的能力第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日★相關支持

是否具有相關工具：書籍、雜志、電腦及網絡；是否有適當的循證護理培訓人員指引方向；如何成立循證護理工作小組；循證護理工作小組的工作目標、定期規(guī)劃、預期成果；是否有循證護理培訓計劃。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日ICU護理安全問題

窒息、院內感染、非計劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設備設施因素、護理技術因素第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

留置導尿管病人更換導尿管時間實例1：第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日一、確定問題對留置導尿管病人，更換導尿管的最佳間隔時間是多少？第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日二、文獻檢索通過系統(tǒng)的文獻查尋，發(fā)現：一般硅膠導尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現象美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。隨機控制設計的實驗性研究結果表明：導尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機率比pH<6.7者高10倍第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日三、文獻綜合根據系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是：

應動態(tài)監(jiān)測尿液的pH值

pH>6.8---更換導尿管的時間為2周

pH<6.7---4周第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日四、應用證據

將研究結果應用于臨床護理實踐中第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日五、評價證據評價新措施的護理效果第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日壓瘡病人的循證護理實例2：第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日1、確定問題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？對此患者應如何預防褥瘡再發(fā)生？

第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2、文獻檢索檢索詞

“bedsoreandtreatmentorprevention”檢索資源

CochraneLibrary（2002年第2期）

Medline(1996～2002.4)Sumsearch第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2、文獻檢索檢索證據

Cochranelibrary已完成的SR3個

Medline資料庫Meta分析3個、RCT144個

Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價為3個，RCT101個第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.文獻評價相關證據

Cochranelibrary3個

Medline資料庫Meta分析3個，RCT38個

Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價3個，RCT91個第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.文獻評價分析與評價（1）不同類型床墊對預防褥瘡的發(fā)生是有效的一個納入29個RCT的SR分析發(fā)現，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.文獻評價分析與評價（2）縮短褥瘡愈合時間的方法

電磁治療不同敷料對褥瘡愈合的效果局部用藥對促進褥瘡愈合是否有效營養(yǎng)支持對褥瘡的預防或愈合是否有效第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.應用證據循證后的護理方案（1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼（膠原敷料）保護傷口，每2～3天更換一次（2）使用預防褥瘡氣墊床，每2小時翻身一次（3）加強營養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質90g/日第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日5.評價效果患者褥瘡經以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預防壓瘡的護理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2h翻身1次，營養(yǎng)支持糾正負氨平衡。試驗組應用循證護理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。研究方法:第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日循證問題：是否常規(guī)對受壓位進行定時按摩?應采取什么臥位?多長時間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對老年患者,需要機械通時,應該采取預防措施中的哪一項,還是需要哪幾項聯合？第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日循證支持積極評估病人情況是預防瘡關鍵的一步[2];吳群等[3]發(fā)現,急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴重程度評分)呈正相關;tman[4]提出與側臥位相比,將患者側傾30°,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風險,一般每2h翻1次,平臥位時抬高床頭不應超過30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[5];而國外護理不主張對受壓部位進行按摩文獻分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質量可靠的RCT(隨機對照試驗)后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時變動體位等。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

①在臨床護理過程中根據病人的病情危重程度對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析;②注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補充營養(yǎng)成分;③皮膚壓紅禁按摩,應避免繼續(xù)受壓;④腦出血病人應臥床休息,2~3h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力;⑤嚴格臥床病人抬高床頭不超過30°,臀部放置水墊,可每隔1~2h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀時更換水墊,并用吹風機吹2~3min,或根據病人經濟承受能力使用充氣式氣墊床等。制定護理方案:將所獲得的理論證據與臨床護理經驗和知識、病人的需求相結合,制定出適合病人個體需要的完整護理方案,根據系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋,推薦的護理方法是:第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日循證觀察：實施護理計劃,評價證據,將確認后的護理計劃實施到臥床病人的壓瘡預防中,嚴密監(jiān)測護理效果。試驗組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)生。通過對壓瘡預防的循證護理,實證轉化為臨床資料,將其運用到護理操作程序中,作為壓瘡預防的常規(guī)方法。并通過過程評價反饋,改進方法,形成動態(tài)循環(huán)。評價指標:主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等。統(tǒng)計方法:將資料輸入計算機進行整理,采用χ2檢驗及t檢驗。兩組主要觀察指標比較,見表1。表1研究對象主要指標比較組別壓瘡發(fā)生率(%)患者或家屬互動合作率(%)患者或家屬滿意度(%)試驗組094·27±4·05*96·59±2·58*對照組1·8585·75±1·2589·26±4·24注:兩組各項指標比較,*P<0·05第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日循證護理在機械通氣患者吸痰

中的應用實例3：第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日一、臨床資料

臨床研究的資料為ICU48名機械通氣的患者，我們按年齡、機械通氣的時間、診斷、機械通氣前肺部狀況等情況列表如下：第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日年齡分組107823第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日機械通氣時間第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷315541389第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日三、方法和步驟—循證問題

—循證支持—循證觀察—循證應用第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.應用循證護理進行吸痰護理的必要性正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。循證問題第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

因此我們決定將循證護理用于“機械通氣患者吸痰”的護理中，確定的健康問題為：“機械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問題第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

2、根據提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索，尋找來源于研究領域的實證。

循證支持

通過檢索查詢數據庫（醫(yī)學索引在線、中國循證醫(yī)學中心數據等、萬方數據庫、重癥醫(yī)學網），查閱了89篇期刊文獻，并手檢了相關雜志、會議記錄、參考文獻等，尋找到與吸痰相關的117篇文獻。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日適時吸痰法一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時吸痰時保證通氣效果的關鍵。吸痰管插入深度藤靜等認為常規(guī)氣管切開患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內的痰液，而當分泌物布及支氣管及深度時應達12-18cm；季美香等認為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠遠不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認為原則上寧深勿淺。氣道灌洗98%人認為氣道灌洗可稀釋痰液，應視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對分泌物移動變稀不僅無效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無提供相關試驗的研究結果。吸痰前后供氧通過臨床觀察，大家認為吸痰前后應及時提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進行高度氧合、過度通氣+高度氧合、使用呼吸機行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結合、CPAP+手動模式+提高氧濃度；有使用呼吸機嘆息通氣但王建榮等認為應用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險。有關文獻資料循證支持第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日觀察項目觀察者樣本和方法結論適時吸痰法廖征劉敏32例腦外科機械通氣的患者ICU29名重癥機械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時吸痰對照，得出的統(tǒng)計結果有統(tǒng)計學意義。適時吸痰能有效的保證機械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關于吸痰管插入深度岳陽對45例機械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時呼吸音、心率、SatO2、肺不張發(fā)生率，得出的結果有統(tǒng)計學意義。吸痰深度應達20-40厘米。隨機的對照實驗循證支持第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日觀察項目觀察者樣本和方法結論吸痰前后供氧于風英對28例氣管切開機械通氣的患者進行隨機分組，對照組為常規(guī)吸痰，實驗組為吸痰前后增加氧濃度，結果顯示實驗組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復的時間、下降率均優(yōu)于對照組。吸痰前后應增加氧濃度。王建瓏對25例機械通氣分別進行常規(guī)法、通氣過度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經統(tǒng)計學檢驗，通氣過度+高度氧合法有機顯著意義。吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產生低氧血癥。張琪霞采用20例機械通氣的患者，待自主呼吸恢復后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測SatO2變化，發(fā)現后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8%。吸痰前后應增加純氧，預防吸痰后產生的缺氧。項明真32例機械通氣的患者隨機分成兩組，使用人工呼吸囊，對照組吸痰前只供給純氧，實驗組使用純氧+過度通氣，吸痰后監(jiān)測SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數據經統(tǒng)計學檢驗有顯著意義。使用人工呼吸囊吸痰前進行純氧+過度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日醫(yī)院適時吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無

北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)

上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進行純氧+過度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無吸痰后增加0呼吸機氧濃度多倫多兒童醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進行純氧+過度通氣

使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進行純氧+過度通氣國內外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學院附院人工呼吸囊吸痰前進行純氧+過度通氣人工呼吸囊吸痰前進行純氧吸痰后增加0呼吸機氧濃度第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日