二結(jié)核病診斷治療課件

2013年最新結(jié)核病診斷和治療咸寧市結(jié)核病防治院

魯進發(fā)送，以供學習內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結(jié)核疫情報告四、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤五、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查六、免費檢查和激勵補助七、肺結(jié)核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本八、流動人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)九、抗結(jié)核治療一、發(fā)現(xiàn)對象和方式（二）發(fā)現(xiàn)對象活動性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的主要對象。同舊版《指南》相比，強調(diào)的發(fā)現(xiàn)對象是所有活動性肺結(jié)核患者。（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦（集中推薦、日常推薦）接觸者檢查健康檢查（高發(fā)人群、重點人群）其他（如流行病學調(diào)查）同舊版《指南》相比，增加了患者追蹤方式。二、接診和診斷程序（一）初診問診了解是因癥就診？轉(zhuǎn)診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？（一）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）初診問病史現(xiàn)病史：本次就診癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時間、診治經(jīng)過。既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個人史：接觸史（職業(yè)、傳染病）、不良嗜好。婚姻、月經(jīng)史：注意末次月經(jīng)時間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史（三）輔助檢查痰涂片痰培養(yǎng)、藥敏試驗影像學PPD試驗血常規(guī)、尿常規(guī)抗結(jié)核抗體、HIV、CD4病理學檢查心電圖（四）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)入患者）要在“初診患者登記本”上登記?！俺踉\患者登記本”由縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)療單位接診人員填寫。新《指南》引入了“定點醫(yī)院”概念。舊版:病人登記本癥狀結(jié)核病史胸片痰涂片結(jié)果治療處理結(jié)核患者登記號轉(zhuǎn)診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結(jié)果≥2周＜2周有無免費自帶123（五）痰涂片顯微鏡檢查查痰對象、送痰要求及痰標本要求同舊版《指南》鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點的陽性玻片要由當?shù)乜h級結(jié)防機構(gòu)復核。（四）痰分枝桿菌培養(yǎng)臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結(jié)核，但直接涂片檢查結(jié)果為陰性的患者，有條件的地區(qū)可以開展痰分枝桿菌培養(yǎng)，進一步明確診斷。咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者直接拍攝胸片檢查。對醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查。成年人拍胸部正位片一張。0～14歲兒童有肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。同舊《指南》相比：去掉了胸透檢查，明確了2周內(nèi)的新拍胸片為借片的時限、兒童拍胸片規(guī)定。（六）胸部影像學檢查（八）0~14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結(jié)核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標本；涂片結(jié)果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；結(jié)核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應(yīng)進行結(jié)核菌素試驗。影像學檢查：涂片陽性或結(jié)核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結(jié)核菌素試驗一般陽性或陰性肺結(jié)核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張。三、診斷標準（一）結(jié)核診斷標準及分類1、肺結(jié)核診斷標準（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例：痰涂片檢查陽性即涂陽肺結(jié)核；痰涂片陰性但結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結(jié)核；肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結(jié)核病例：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。結(jié)核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）：胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗強陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變和抗結(jié)核抗體檢查陽性；胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者；疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。2、結(jié)核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標，結(jié)核病分為以下五類：原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）說明：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進行分類。3、病歷記錄格式

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（+），復治原發(fā)性肺結(jié)核左中（無痰）初治繼發(fā)性肺結(jié)核右上（未查）初治結(jié)核性胸膜炎左側(cè)涂（-）培（-）初治可用簡寫，如Ⅲ上o/上涂（+），復治血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序?qū)?。（二）涂陰肺結(jié)核診斷要點必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認；對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結(jié)核治療可暫不登記到結(jié)核病人登記本中。經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來到位和追蹤到位的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者”，需按照肺結(jié)核診斷標準進行檢查和定診。（三）診斷性抗感染治療適應(yīng)癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優(yōu)勢及/或核左移；（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主；（3）肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病。注意事項：（1）經(jīng)驗治療在未獲病原學證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療；可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用β-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進行抗感染治療，一般治療2周；不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。（2）根據(jù)感染病原和藥敏結(jié)果治療在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。（3）抗感染用藥注意事項選藥要有明確的指針,不僅要有適應(yīng)證,還要詳細詢問其他病史及藥物過敏史，以排除禁忌癥；要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應(yīng)。（四）診斷性抗結(jié)核治療適應(yīng)癥：（1）臨床表現(xiàn)、影像學變化及其他檢查結(jié)果證明有活動性病變者；（2）診斷性抗感染治療無效及/或其他檢查基本上可除外非結(jié)核感染性疾病；（3）具有并發(fā)活動性肺外結(jié)核病的證據(jù)；（4）對診斷性抗結(jié)核治療無禁忌癥。注意事項：（1）推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，治療1-2月；（2）化療方案中最好不含對其他病原菌也有抗菌活性的抗菌藥物，以免誤導作出錯誤結(jié)論；（3）診斷性治療期間進行動態(tài)觀察，包括不良反應(yīng)等；（4）治療過程中繼續(xù)尋找診斷證據(jù)，除外其他可能性疾??；（5）對診斷性抗結(jié)核治療的結(jié)果判定宜客觀、全面綜合分析。（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點1、胸水查到結(jié)核菌或胸膜活檢病理學檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助指標中一項及以上者可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎：結(jié)核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗反應(yīng)≥15mm血清抗結(jié)核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變年齡≧15歲肺結(jié)核患者檢查及診斷流程病變無改善病變明顯吸收2個及以上涂片陽性1個涂片陽性+胸片有活動性病變1個涂片陽性+1份培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陽性+胸片有活動性病變肺部病變標本病理學診斷結(jié)核所有涂片陰性+胸片有活動性病變抗感染治療（不使用有抗結(jié)核活性的藥）痰涂片顯微鏡檢查+X線胸片檢查+…再查痰：陰性+臨床癥狀（聯(lián)合病案討論診斷小組復核）診斷肺結(jié)核排除肺結(jié)核

排除肺結(jié)核不能確診進一步檢查肺結(jié)核可疑癥狀者（六）耐多藥肺結(jié)核診斷耐多藥肺結(jié)核是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結(jié)核可疑者包括：1.慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者）2.與耐多藥肺結(jié)核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復治涂陽患者（包括復治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者等篩查：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進行菌種鑒定和結(jié)核分枝桿菌藥物敏感試驗。確診：經(jīng)地市級專家技術(shù)診斷小組討論確診，制訂治療方案，推薦使用標準化療方案。特殊情況可用個體化方案，至少包括4種有效藥物。管理：必須是全程直面下督導治療。（七）艾滋病合并結(jié)核病患者的診斷1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者艾滋病防治機構(gòu)應(yīng)通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進行結(jié)核病可疑癥狀問卷篩查；篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者應(yīng)進一步接受結(jié)核病診斷檢查（胸片、痰檢、PPD試驗），并明確診斷。有條件的單位應(yīng)對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)。2．在結(jié)核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地區(qū)，應(yīng)動員新登記的結(jié)核患者接受免費HIV抗體檢測，并作為常規(guī)檢測項目。HIV抗體檢測實驗室將按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》進行檢測。對HIV抗體檢測結(jié)果為陰性的結(jié)核患者，結(jié)防機構(gòu)工作人員應(yīng)在患者復診時告知其HIV抗體檢測結(jié)果，并提供檢測后咨詢；對HIV抗體檢測結(jié)果為陽性的結(jié)核患者，結(jié)防機構(gòu)工作人員應(yīng)立即聯(lián)系患者復診，并安排艾滋病自愿咨詢檢測門診的咨詢員向患者提供檢測后咨詢。四、肺結(jié)核患者

病案記錄，聯(lián)系卡及登記本（一）病案記錄對登記治療的活動性肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎患者和其他肺外結(jié)核的患者，應(yīng)按本《指南》肺結(jié)核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進行病案記錄；對只報告而未在結(jié)防機構(gòu)進行治療管理的肺外結(jié)核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等。病案記錄的書寫要求：1、及時、真實、詳細、不應(yīng)有空項2、復診記錄：患者每次就診均應(yīng)有病程記錄：就診日期、上次就診至本次就診情況（用藥情況？不良反應(yīng)？停藥原因？癥狀改善？病情變化？化驗檢查結(jié)果？取藥？）、必要的體格檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽全名3、化驗單應(yīng)按時間順序粘貼，異?；灲Y(jié)果，在化驗單左上用紅筆標注：檢查日期、異常結(jié)果，如：2008年10月5日痰涂片3+注意病歷是最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，反應(yīng)了患者的病情，體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，為醫(yī)療、科研教學提供依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量控制的依據(jù)，是法律證據(jù)之一，是支付醫(yī)療費用的重要憑證。對診斷、結(jié)核病的分類、用藥至關(guān)重要。病歷書寫仍然是軟肋，應(yīng)實事求是、嚴肅認真、高度負責的態(tài)度來完成。（二）填寫聯(lián)系卡患者姓名：

行政區(qū)劃代碼+登記號：登記單位（結(jié)防機構(gòu)）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結(jié)防機構(gòu)地址：電話：（二）聯(lián)系卡的填寫-2就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期（三）結(jié)核病登記本登記日期登記號姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍類型診斷分類本地戶籍外地戶籍（月）

在本地居住時間

結(jié)核病患者登記本

-2治療分類登記分類本次始治日期化療方案初治復治新患者復發(fā)返回初治失敗其他

結(jié)核病患者登記本

-3痰菌檢查（上空填結(jié)果、下空填檢查號）實際化療管理方式治療前治療后的X月末涂片全程督導強化期督導全程管理自服藥涂片培養(yǎng)藥敏235678910HSRE結(jié)核病患者登記本

-4停止治療和拒治日期及原因HIV檢測系統(tǒng)管理（是/否）備注治愈完成療程死亡失敗丟失其他結(jié)核非結(jié)核不良反應(yīng)診斷變更拒治轉(zhuǎn)入耐多藥治療第四章肺結(jié)核的化學治療《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》培訓治療對象治療方式藥物種類、劑量、用法、不良反應(yīng)化療方案治療對象（同02版）

凡確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性患者是化療的主要對象，尤以新涂陽患者為重點。

免費化療對象（有改變）新版1、初治活動性肺結(jié)核患者。2、復治涂陽肺結(jié)核患者。舊版1、初治涂陽病人。2、重癥初治涂陰病人。3、復治涂陽病人。治療方式（同02版）肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴重不良反應(yīng)的患者，可住院治療。患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院繼續(xù)實施嚴格的治療管理，直至療程結(jié)束。藥物種類（新加利福噴丁）08版異煙肼利福平利福噴丁吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素02版異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素藥名每日療法間歇療法成人(g)兒童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg異煙肼0.30.310～150.6(02版0.5)0.6鏈霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6利福噴丁---0.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0關(guān)于利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，1987年引進中國。優(yōu)勢:長效，不良反應(yīng)小于利福平用法及用量:每周1次，每次600mg,頓服或每周2次，每次450mg,頓服兒童用量酌減制劑:膠囊0.15g(150mg)片劑0.15g(150mg)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名主要不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血不良反應(yīng)處理原則（基本同02版）

1、化療前，要了解既往病史及用藥史；2、向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；3、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導下繼續(xù)用藥。5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)，并囑患者到結(jié)防機構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6、如發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機構(gòu)診治，同時按照藥品不良反應(yīng)報告規(guī)范進行報告?；煼桨福ㄅc02版不同）

新版初治活動性肺結(jié)核方案復治涂陽肺結(jié)核方案結(jié)核性胸膜炎方案中斷治療或返回患者的治療

?初治活動性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療

?復治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療

舊版初治涂陽方案復治涂陽方案初治涂陰方案復治涂陰方案（08版已取消）中斷治療或返回病人的治療

?初治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?復治涂陽病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療?涂陰病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療化療方案

1、新涂陽和新涂陰肺結(jié)核（主要改變:新涂陽和新涂陰用同樣方案;可選用每日方案）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2、復治方案（主要改變：可選用每日方案）

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（主要改變：新方案，且可選用每日方案）

2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3關(guān)于結(jié)核性胸膜炎化療方案－般同活動性肺結(jié)核方案,以6個月為宜。必要時抽胸水及使用皮質(zhì)激素。12個月方案的理由:部分病例由血行播散肺結(jié)核引起，臨床上難從定奪其發(fā)生的可能機制，故用12個月方案。治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為6個月方案，復治為8個月方案，胸膜炎為10個月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒有鏈霉素。2、初治方案的繼續(xù)期為2藥，復治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；3、復治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長1個月強化期；4、初治失敗的情況：①初治涂陽者第5個月末仍痰菌陽性；②初治涂陰2、5、6月末任何1次復查痰菌轉(zhuǎn)陽；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復治方案；復治判斷為治療失敗者，不再進行免費治療；6、不論初治、復治，強化期治療結(jié)束時，如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，均延長1個月強化期治療，且在強化期結(jié)束時查痰；7、必須查痰的月份：2個月末、5個月末、6/8-10個月末（療程結(jié)束時）；增加查痰的月份：3個月末（凡2個月末痰菌陽性者）。中斷治療或返回患者的治療1、初治活動性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個月的初治活動性肺結(jié)核病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇＜1個月＜2周否繼續(xù)原始初治方案*2～8周否重新開始初治方案**1～2個月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一個月強化期涂（-）繼續(xù)原始初治方案＞2個月＜2周否繼續(xù)原始初治方案2～8周是涂（+）開始復治涂陽方案涂（-）繼續(xù)原始初治方案復治涂陽肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療＜2個月的復治涂陽病例的治療治療長度中斷治療長度是否需做涂片檢查涂片結(jié)果方案選擇＜1個月＜2周否繼續(xù)復治涂陽方案*2～8周否重新開始復治涂陽方案1～2個月＜2周否繼續(xù)復治涂陽方案2～8周是涂（+）原復治涂陽方案增加一個月強化期涂（-）繼續(xù)復治涂陽方案＞2個月＜2周否繼續(xù)復治涂陽方案2～8周是涂（+）重新開始復治涂陽方案涂（-）繼續(xù)復治涂陽方案臨床路徑概念Wikipedia(維基百科）：建立在循證基礎(chǔ)上、針對特定疾病治療管理的多學科手段。針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序。以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。特征與目的針對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療過程減少醫(yī)療差異降低醫(yī)療成本2012年1月：醫(yī)政司下發(fā)四個路徑

初治菌陽肺結(jié)核復治肺結(jié)核耐多藥肺結(jié)核門診診療規(guī)范結(jié)核病臨床路徑解讀《初治》、《復治》、《耐多藥》：針對住院患者《門診診療規(guī)范》：針對門診患者住院時間參照醫(yī)療機構(gòu)住院要求以及結(jié)核病實際情況初治：21-28天；復治：28-35天；耐多藥：42-56天必須檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；視力及視野檢測；心電圖；胸片；腹部超聲檢查；促甲狀腺激素；（耐多藥）選作檢查項目強調(diào)適應(yīng)證抗結(jié)核藥物敏感試驗及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；尿妊娠試驗（育齡期婦女）；細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；痰查癌細胞、血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。治療方案與國家規(guī)劃相適應(yīng)：初治：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3復治：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多藥：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto特殊情況下治療方案的靈活性復治：若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。出院標準1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。門診診療規(guī)范突出醫(yī)療機構(gòu)職責（診治方法，地