癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享課件

癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享

概述疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。

概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。ABDC醫(yī)師護(hù)士家屬患者理想止痛癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1.疼痛評(píng)估不完善2.用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大3.醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)4.對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.止痛藥物劑量滴定的目的滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時(shí)，才酌情增量25%-50%，需數(shù)天至一周以上才達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨。需行劑量滴定的原因劑量滴定:

顯著提高止痛成功率止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定目前國內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對(duì)患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時(shí)無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。循證依據(jù)1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因?yàn)閵W施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，屬于5-15mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。根據(jù)我國目前的國情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：奧施康定?符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長(zhǎng)期服用每12小時(shí)給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個(gè)規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個(gè)體化奧施康定?符合癌痛治療目標(biāo)

癌痛治療目標(biāo)奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時(shí)一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質(zhì)量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等再評(píng)估癌痛評(píng)估適應(yīng)癥初始劑量奧施康定?劑量滴定“四重奏”病例資料患者，男，57歲。入院前4月余出現(xiàn)胸背部、肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛，在家不規(guī)則服用“氨酚雙氫可待因”，癥狀反復(fù)，夜間明顯，影響休息。病例資料1月余前求診泉州180醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右肺下葉背段占位，F(xiàn)DG代謝增高，考慮為肺癌，右咽旁、右頸部、右鎖骨上、縱膈、右肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左第10后肋旁軟組織轉(zhuǎn)移，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，未進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診我院腎內(nèi)科，于06.25行右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理提示見腺癌組織，患者右下肺腺癌診斷明確，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。于腎內(nèi)科住院時(shí)未規(guī)則使用鎮(zhèn)痛藥物，疼痛時(shí)才給藥，藥物不固定，包括奧斯康定片、芬太尼貼劑、曲馬多緩釋片等。并有自行口服氨酚雙氫可待因，量不規(guī)則，常有服用6粒/日以上。病例資料診斷考慮：1、肺癌伴骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）2、慢性阻塞性肺病3、膽囊結(jié)石4、右腎囊腫5、前列腺鈣化灶6、腦脫髓鞘病變癌痛評(píng)估數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910為什么選擇奧施康定？奧施康定?劑量個(gè)體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表奧施康定劑量滴定過程時(shí)間滴定過程入院時(shí)（10：00am）經(jīng)過癌痛評(píng)估，疼痛評(píng)分為8分，屬于重度疼痛，確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），30分鐘后評(píng)分降為7分。按重度疼痛增量原則，增量50%，給予嗎啡5mg肌注，30分鐘后疼痛將為3分。第1個(gè)60分鐘(11：00am）疼痛評(píng)分降為3分，繼續(xù)觀察。13：00pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評(píng)分約3分。18：40pm再發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為7分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。奧施康定劑量滴定過程時(shí)間滴定過程次日凌晨2：00am再發(fā)1次疼痛，疼痛評(píng)分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。第二個(gè)24小時(shí)10：00am疼痛評(píng)分為3分，屬于輕度疼痛，患者對(duì)止痛效果滿意。患者前24小時(shí)使用即釋嗎啡4次20mg，相當(dāng)于奧施康定30mg。前日總固定量奧施康定20mg，故第2個(gè)24小時(shí)予調(diào)整奧施康定為20mgq12h（10:00am，22:00pm），計(jì)算出即釋嗎啡的解救計(jì)量（前24小時(shí)阿片類藥物量的10-20%），故第2個(gè)24小時(shí)處方爆發(fā)痛劑量為嗎啡5mgim。16：00pm出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，疼痛評(píng)分為5分，屬于中度疼痛，給予嗎啡5mg肌注處理后疼痛緩解。奧施康定滴定法第1步疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）(即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡)奧施康定滴定法第2步VAS≤3分2-3小時(shí)后再評(píng)估24小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS評(píng)分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)VAS評(píng)分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小時(shí)后再評(píng)估給藥60分鐘后再評(píng)估VAS評(píng)分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評(píng)分≥4分維持速釋嗎啡劑量給藥60分鐘后再評(píng)估第2個(gè)24小時(shí)觀察期間：患者自覺舒適疼痛評(píng)分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療滿意病人完成一階段化療，因經(jīng)濟(jì)原因出院出院前服用劑量：奧施康定40mg/24h，按20mgq12h口服爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡5mg爆發(fā)痛的處理：●按時(shí)給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍。●如果基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥?！駥?duì)于大多數(shù)病例，理想的治療方案應(yīng)該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應(yīng)在幾分鐘內(nèi)起效，作用時(shí)間大約30分鐘?！裼捎谀壳皼]有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床醫(yī)師必須考慮到以下幾個(gè)因素：藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進(jìn)行個(gè)體化的治療。建議病人繼續(xù)化療，期望通過控制病灶來控制疼痛。體會(huì)一：正確評(píng)估疼痛醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到疼痛對(duì)患者的危害，注意患者的精神狀態(tài)和心理接受患者的疼痛主訴，收集全面、詳細(xì)的疼痛病史。盡早評(píng)估疼痛程度，盡早用藥，早滴定，及時(shí)增減藥量應(yīng)用即釋藥物控制爆發(fā)痛，注意患者反饋和情緒變化體會(huì)二：個(gè)體化與注意細(xì)節(jié)注意控制爆發(fā)痛；對(duì)止痛患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，分析病情變化原因，及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行