老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個問題

關(guān)于老年病人下肢手術(shù)麻醉應(yīng)該注意的幾個問題第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例一

患者男，67歲，主因“口渴、多飲、多尿15年，右足第1、2趾潰爛、發(fā)黑3周”入院，擬行“右足擴(kuò)創(chuàng)VSD（vacuumsealingdrainage)即負(fù)壓封閉引流技術(shù)安置術(shù)”。既往糖尿病史15年，高血壓病12年，冠心病2年，，共放置支架3枚，口服“倍他樂克、阿斯匹林、波立維、瑞舒伐他、呋塞米、螺內(nèi)酯?；肌芭两鹕喜　?年余，口服“美多芭、苯海索片效果欠佳。吸煙40余年，平均20根/天，戒煙1月。

第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日體檢：

體溫36.5℃、脈搏68次／分、呼吸17次／分；血壓142／82mmHg；神清，強(qiáng)迫體位，左足皮膚發(fā)暗、腫脹，皮溫低，第3、4趾缺如，第1、2趾發(fā)黑，紅腫、潰爛，足背動脈搏動較弱第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日血常規(guī)：白細(xì)胞14.17×10^9/L，中性粒細(xì)胞12.47×10^9/L，紅細(xì)胞3.2×10^12/L，血紅蛋白90g/L；電解質(zhì)正常腎功能：肌酐263umol/L，肌酶譜：肌酸激酶9442IU/L，乳酸脫氫酶577IU/L，α-羥丁酸脫氫酶531IU/L，肌酸激酶同工酶127IU/L，肌紅蛋白>3814ug/L，肌鈣蛋白25.30ug/L

肌鈣蛋白I：22.66ug/L；BNP457.20ng/L；N端腦納肽前體(PRO):2720.0pg/ml(0-125)肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶342U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶141IU/L第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日心電圖報告：提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日輔助檢查雙下肢動脈彩超：雙下肢動脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)股動脈管腔多發(fā)狹窄（右側(cè)為著)，右側(cè)脛前動脈至足背動脈閉塞樣改變；

雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見明顯異常；

胸片：1.主動脈硬化2.雙肺紋理增多3.右下肺纖維灶；腹部彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁增厚；眼科OCT：雙眼黃斑囊樣水腫，硬性滲出。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日輔助檢查冠脈CTA：冠脈呈左冠優(yōu)勢型，

1.前降支近段、中段支架術(shù)后改變，前降支近段局限性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。2.回旋支多發(fā)局限性混合斑塊及非鈣化斑塊，管腔重度狹窄。3.右冠脈近段局限性非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。

心臟彩超：主動脈瓣鈣化，左室舒張功能減低，二、三尖瓣及主動脈瓣少量返流，EF54%第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

初步診斷：1.2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周圍神經(jīng)病變⑤糖尿病腎病2.高血壓病3級極高危3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支病變PCI術(shù)后心功能不全4.藥物性腎損傷？5.慢性阻塞性肺疾病6.前列腺增生7.帕金森氏病8.膽囊結(jié)石9.中度貧血10.低蛋白血癥第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例二

患者女，93歲，主因“意識不清、言語障礙5小時”入院，擬行“行右脛前鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)+游離皮片移植術(shù)”。既往患“右下肢靜脈曲張”30余年，15年前行“靜脈曲張剝除術(shù)”，現(xiàn)右下肢紅腫，脛前伴肉芽腫凸起形成，大小約3cm×4cm，伴有滲血、滲液?；肌肮谛牟　?0余年，間斷出現(xiàn)心前區(qū)不適，平時口服“復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊”。3年前行“左轉(zhuǎn)子間骨折鋼板固定術(shù)”。

第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日心電圖報告：提示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌呈廣泛缺血型改變

第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日輔助檢查心臟彩超：室間隔增厚，主動脈瓣退行性變，左室舒張功能下降，二、三尖瓣及主動脈瓣少量返流，EF59%雙下肢動脈彩超：雙下肢動脈內(nèi)膜不均增厚并多發(fā)斑塊形成；雙下肢靜脈彩超：深靜脈未見明顯異常；第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日CT：1.橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗2.腦白質(zhì)變性，腦萎縮3.右側(cè)上頜竇炎（真菌性）4.雙肺間質(zhì)性炎癥合并感染，左側(cè)少量胸腔積液，兩側(cè)局限性胸膜增厚5.膽囊結(jié)石第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

初步診斷：

1.一過性意識不清原因待查：心腦血管疾??？電解質(zhì)紊亂？代謝性疾??？

2.冠心病廣泛心肌缺血型改變心功能3級

3.高血壓病2級極高危

4.右下肢靜脈曲張伴結(jié)節(jié)增生

5.左轉(zhuǎn)子間骨折鋼板固定術(shù)后第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日路在何方？第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)注意的幾個問題1.老年病人手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后主要取決什么2.術(shù)前評估及準(zhǔn)備3.下肢靜脈血栓4.醫(yī)患溝通問題第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日1.老年病人手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后主要取決：年齡:獨立危險預(yù)測因素患者的生理狀況及合并癥：營養(yǎng)不良、抑郁、制動、脫水、酗酒、慢性疼痛等急診：手術(shù)不良結(jié)局一個獨立預(yù)測因素手術(shù)類型：低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日

WHO標(biāo)準(zhǔn)Theyoungold:60-74Theoldold:75-89Theveryold:>90中華醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)老年人：>60老年老人：>80長壽老人：>90百歲老人：>100年齡:我國老年人口以每年1000萬人的數(shù)量遞增第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日2011-2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病人下肢手術(shù)

60歲以上例數(shù)2011年6002012年8002013年1000主要疾病診斷：骨折（股骨粗隆、股骨頸、股骨干等）股骨頭壞死膝關(guān)節(jié)退行性變

麻醉設(shè)備、藥品開發(fā)+麻醉技術(shù)提高→原“不能麻醉”→麻醉第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

麻醉與外科相關(guān)的死亡率：術(shù)后30天內(nèi)的死亡率年齡:是臨床一項獨立危險預(yù)測因素

整體人群6069歲7079歲

>80歲死亡率

1.2%

2.2%

2.9%5.8-6.2%F.Jin,etal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJofAnesth2001;87(4):608-624第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日貯備能力和應(yīng)激能力↓--生理功能代償完全,應(yīng)激時,表現(xiàn)儲備功能不足心血管系統(tǒng)--動力不足(心肌收縮力)+能源缺乏(能量儲備)+易血栓形成(血液粘滯度↑↑+紅細(xì)胞變形能力↓)呼吸系統(tǒng)--胸廓彈性↓+呼吸肌減弱+肺泡交換面積↓+殘余氣量↑等神經(jīng)系統(tǒng)--腦重量↓15%-50%+腦血流↓10-20%+腦灌流↓+神經(jīng)遞質(zhì)、受體↓+保護(hù)性喉反射遲鈍肝腎功能↓內(nèi)分泌系統(tǒng)--易并發(fā)糖尿病、高血鉀、低體溫、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例1心血管系統(tǒng)—高血壓病3級，極高危；冠心??；多支病變PCI術(shù)后呼吸系統(tǒng)—慢支、肺氣腫；兩下肺間質(zhì)改變（COPD)（胸部CT）

神經(jīng)系統(tǒng)—帕金森氏?。恢車窠?jīng)病變？

肝腎功能--藥物性腎損傷？糖尿病腎?。坏偷鞍籽Y

內(nèi)分泌系統(tǒng)--2型糖尿病并①糖尿病足②大血管病變③眼底病變④周圍神經(jīng)病變？

第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟危險因素評估

低危因素：高齡、ECG異常（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變）、異位心律（如房顫）、心力儲備低下、卒中史及控制不佳的高收縮壓。中危因素：慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。

高危因素：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯竭、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例1：2012及2013年做CAG+PCI手術(shù)時機(jī):原則上1M內(nèi)不實施擇期手術(shù)！支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W!2~4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)除腦外、胸外、脊柱外科、眼科，可繼續(xù)使用拜阿司匹林第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟儲備功能的評估

射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：

正常左室射血分?jǐn)?shù)為≥50％；右室射血分?jǐn)?shù)為≥40％。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)＜35％，手術(shù)危險性較高體能狀態(tài)評估：

心臟功能用代謝當(dāng)量（MET）表示4METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短跑，中等體育活動（保齡球等）。小于4METs，心臟儲備功能差，手術(shù)危險性較大第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日高血壓危險因素評估3級高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg），危險程度與臟器受損程度直接相關(guān)除血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和血管緊張素Ⅱ拮抗劑之外，抗高血壓藥物一直用至術(shù)晨長期用β-受體阻滯劑突然停藥可產(chǎn)生急性缺血術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個圍手術(shù)期，注意撤藥綜合征（反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮溃┑诙唔?，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估風(fēng)險指數(shù)：

1.已經(jīng)存在的肺部疾?。宰枞苑尾⌒g(shù)前咳嗽、活動期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡＞60歲、抽煙、ASA分級＞Ⅲ2.手術(shù)時間＞3小時、全麻氣管插管、急診手術(shù)

3.1M內(nèi)體重下降≥15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%4.屏氣15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù)預(yù)防措施：1.控制呼吸道感染，確定最佳治療時間和治療方案2.完善的疼痛控制3.減輕呼吸道刺激4.縮短手術(shù)時間

第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能評估譫妄術(shù)前危險因素：高齡（≥70歲）、認(rèn)知功能損害、活動受限、酗酒、容量不足、電解質(zhì)紊亂。認(rèn)知狀態(tài)：簡易心理狀態(tài)測試表（)預(yù)防措施：①手術(shù)要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選用。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑤良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和治療注意：老年人術(shù)后精神異常與麻醉方法無關(guān)第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例1-帕金森病可能出現(xiàn)神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)：

1.限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣

2.呼吸道分泌增多、體位性低血壓等。

3.左旋多巴可轉(zhuǎn)化為多巴胺，引起快速性心律失常，血容量減少，惡心嘔吐和精神障礙注意事項：

1.多巴胺對抗作用丁酰苯類藥（氟哌利多）和丙嗪類藥避免使用

2.圍術(shù)期繼續(xù)用藥，停5~12h可癥狀復(fù)發(fā)或加重術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴半衰期極短(一般2~3h)術(shù)中和術(shù)畢給予美多芭和安坦第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日用胰島素積極控制血糖血糖＜11.1mmol/L禁食不易超過8小時監(jiān)測血糖低血糖及時補(bǔ)充（1U：2~4g葡萄糖）血糖超過14mmol/L，胰島素5~10U靜注病例1-糖尿病第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.下肢靜脈血栓血液流變學(xué)：血液粘滯度↑↑+紅細(xì)胞變形能力↓血小板質(zhì)量和功能改變血漿纖維蛋白原水平和凝血因子↑+抗凝血酶↓+纖溶活性↓圍術(shù)期:老年人容易并發(fā)血栓形成！--猝死、慢性肺動脈高壓等下肢靜脈超聲重點檢查股靜脈和腘靜脈第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日4.醫(yī)患溝通問題

有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。----美國特魯多醫(yī)生的墓志銘醫(yī)務(wù)處備案，多學(xué)科討論第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點：適合大多數(shù)病人，優(yōu)勢為呼吸管理病人術(shù)中可耐受不同體位病人術(shù)中無需接受手術(shù)室的不良刺激存在問題：機(jī)械通氣對術(shù)中術(shù)后肺損傷大，拔管延遲全身麻醉藥對循環(huán)系統(tǒng)的打擊大（術(shù)中SBP<術(shù)前DBP，圍術(shù)期心梗發(fā)生率增加4-5倍）老年人MAP<70mmHg時，不用或慎用丙泊酚；丙泊酚誘導(dǎo)劑量和注藥速度：劑量應(yīng)<1.0mg/kg，速度應(yīng)>1min）全身麻醉麻醉選擇應(yīng)注意的幾個問題第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點：曾是我國超高齡病人下肢手術(shù)的首選麻醉方式對呼吸影響較少，術(shù)后肺部并發(fā)癥較少鎮(zhèn)痛較完全，肌松較好深靜脈血栓的發(fā)生率比全麻大大減少存在問題：凝血功能異常穿刺失敗率較高，局麻藥劑量差異大病人配合性差，術(shù)中難耐受特殊體位持續(xù)、嚴(yán)重的低血壓，需要大量血管活性藥支持術(shù)后尿潴留椎管內(nèi)麻醉第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例1—椎管內(nèi)麻醉？可選理由：凝血功能基本正常不選理由：震顫脊柱后凸體位擺放困難長期服用波立維第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點：全身影響小、鎮(zhèn)痛時間長術(shù)前移動改變體位時的鎮(zhèn)痛不受術(shù)后使用抗凝劑的限制充分控制疼痛以便及早活動可減少失血和靜脈栓塞的發(fā)生率存在問題解剖畸形、效果不確切鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對呼吸抑制局麻藥中毒過敏發(fā)生中樞毒性

麻醉選擇-神經(jīng)阻滯麻醉第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日下肢阻滯主要特點和內(nèi)容腰叢股神經(jīng)隱神經(jīng) 坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)

與臂叢相比有兩個特點分散兩個以上的注射位置位置深超聲顯示質(zhì)量差第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日腰叢的組成和分布神經(jīng)來源分布髂腹下神經(jīng)T12,L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。赂共亢屯尾科つw髂腹股溝神經(jīng)L1腹部肌肉（與髂腹下神經(jīng)）大腿上內(nèi)側(cè)皮膚和部分外生殖器生殖股神經(jīng)L1-L2大腿前內(nèi)側(cè)表面皮膚和部分生殖器股外側(cè)皮神經(jīng)L2-L3大腿前、側(cè)、后表面的皮膚。股神經(jīng)L2-L4大腿前面肌肉(縫匠肌,股四頭肌);大腿內(nèi)收肌(恥骨肌和髂腰肌)，大腿前內(nèi)側(cè)面皮膚閉孔神經(jīng)L2-L4大腿內(nèi)收肌（大、長、短內(nèi)收肌），股薄肌;大腿內(nèi)側(cè)表面皮膚

隱神經(jīng)L2-L4在小腿內(nèi)側(cè)表面的皮膚

第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日骶叢的組成和分布神經(jīng)來源分布臀上、下神經(jīng)L4-S2大腿外展?。ㄍ涡〖　⑼沃屑?、闊筋膜張?。笸壬旒。ㄍ未蠹。┕珊笃ど窠?jīng)S1-S3會陰部及大腿和小腿后側(cè)表面皮膚坐骨神經(jīng)脛神經(jīng)L4-S3股二頭肌、半腱肌、半膜??；大收肌（與閉孔神經(jīng)）；腓腸肌、足母長屈肌、趾長屈?。ㄗ沲徘海╇杩偵窠?jīng)L4-S3小腿前群肌與足背?。ㄗ惚城?，小腿前外側(cè)下部、足背和趾背皮膚

陰部神經(jīng)S2-S4會陰肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛門外括約肌;外生殖器皮膚及相關(guān)骨骼?。ㄇ蚝＞d體?。┑谒氖豁摚参迨?，2022年，8月28日植物神經(jīng)功能減退導(dǎo)致血壓易變動和心律失常平均動脈壓<70mmHg時，慎用丙泊酚.

低濃度+小劑量+分次注射血管活性藥-小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素0.050.1μg/(kg.min)；苯腎上腺素（40g/ml)麻醉誘導(dǎo)應(yīng)注意的幾個問題第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例1、2—全麻？

困難氣道牙齒缺失（面罩通氣困難）牙齒松動顳下頜關(guān)節(jié)功能不良頸椎關(guān)節(jié)病注意事項：避免頸部過度后仰（基底動脈供血不全）避免環(huán)狀軟骨側(cè)向加壓（頸總斑塊脫落）插管時交感興奮的危險增加第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日“最適心率及血壓”:患病前日常活動無不適HR及Bp“70準(zhǔn)則”：年齡＞70歲，舒張壓＞70mmHg，脈壓低于舒張壓，心率維持在70次/分控制心律失常藥-如?-受體阻滯劑

病人必須處于光線暴露下，利于評估機(jī)體氧合狀態(tài)必須開啟脈搏音，使低限報警處于正常工作狀態(tài)局麻或鎮(zhèn)靜，必須PETCO2監(jiān)測通氣是否充分注意保暖

-術(shù)中心律失常，術(shù)后蘇醒延遲麻醉維持應(yīng)注意的幾個問題第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日手術(shù)室22-25℃，濕度50%-60%。

輻射占60%，蒸發(fā)占20%，對流占15%，傳導(dǎo)5%第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)中非必要時盡量不暴露患者，裸露部位注意保暖血液轉(zhuǎn)流控溫，體表保溫，體表升溫（升溫毯、熱輻射）輸入加熱液體，庫血回暖后方可輸入沖洗液體注意加熱，防止沖洗時溢出術(shù)中配合熟練，減少