風(fēng)濕病和妊娠課件

風(fēng)濕性疾病和妊娠風(fēng)濕病和妊娠的關(guān)系密切風(fēng)濕免疫性疾病是一類以自身免疫為發(fā)病基礎(chǔ)，可造成多系統(tǒng)損害的慢性疾病，常見的如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、主要要累及人群為育齡期女性，多數(shù)有生育需求，有些風(fēng)濕免疫病，如抗磷脂綜合征，甚至以異常妊娠為主要臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕免疫性疾病與妊娠關(guān)系密切，二者間相互影響因疾病不同而不盡相同，大部分機(jī)制尚未明確，疾病本身大多不影響患者受孕，但部分患者異常妊娠比例增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）抗磷脂綜合征（APS）選擇時(shí)機(jī)一般認(rèn)為同時(shí)滿足以下條件患者可考慮妊娠:(1)病情穩(wěn)定至少3個(gè)月，最好1年以上，無重要臟器損害(2)停用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑至少6個(gè)月(3)服用的糖皮質(zhì)激素用量低于10-15mg相當(dāng)劑量潑尼松。對(duì)于未滿足上述條件的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)采取避孕措施的重要性。避免意外妊娠。注重監(jiān)測(cè)妊娠期患者應(yīng)在產(chǎn)科及風(fēng)濕科醫(yī)師監(jiān)測(cè)下密切隨訪。建議在妊娠前20周，每4周一次隨訪，20-28周每2周一次隨訪，28周后每周一次隨訪。隨訪內(nèi)容包括仔細(xì)問診查體有無新發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，進(jìn)行血尿常規(guī)，補(bǔ)體水平檢測(cè)。如果妊娠期出現(xiàn)病情活動(dòng)應(yīng)根據(jù)活動(dòng)情況及胎齡決定治療方案。潑尼松及甲強(qiáng)龍經(jīng)過胎盤屏障時(shí)會(huì)滅活，可作為首選#但含氟激素，包括地塞米松及倍他米松可透過胎盤屏障，影響胎兒，不宜選用。如果是在妊娠后期，可選用地塞米松有利于促進(jìn)胎肺成熟。在過去15年眾多研究發(fā)現(xiàn)，羥氯喹的使用未增加SLE患者異常妊娠比例及胎兒異常，故認(rèn)為SLE患者妊娠期使用羥氯喹是安全的。羥氯喹已成為與潑尼松同等重要的可用于妊娠期維持治療，避免疾病復(fù)發(fā)加重的關(guān)鍵藥物。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和妊娠RA與妊娠的關(guān)系，不同于SLE患者妊娠期可能出現(xiàn)疾病加重的情況。1938年就觀察到部分，RA患者在妊娠期間病情改善，甚至出現(xiàn)緩解的現(xiàn)象。在妊娠期，大約RA患者出現(xiàn)臨床癥狀緩解，緩解開始于妊娠最初的3-6個(gè)月。妊娠對(duì)于病情的緩解作用甚至強(qiáng)于一些藥物。90％妊娠期間病情緩解的患者分娩后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)與哺乳和恢復(fù)月經(jīng)無關(guān)，多數(shù)同時(shí)伴隨有類風(fēng)濕因子效價(jià)升高。妊娠可以影響RA病情的活動(dòng)度，但是不能夠改變疾病的進(jìn)程。發(fā)病率方面的研究表明在妊娠前3個(gè)月及分娩后發(fā)生RA的危險(xiǎn)性增加。多產(chǎn)可能成為疾病嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素。生育3次以上的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重RA的危險(xiǎn)性增加近5倍。妊娠期間病情改善的確切機(jī)制尚不明確。最容易聯(lián)想到的因素是激素水平改變。妊娠期間糖皮質(zhì)激素、雌二醇、黃體酮均增高，其中糖皮質(zhì)激素可以通過抑制IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎及免疫抑制等發(fā)揮緩解關(guān)節(jié)炎癥的作用。但妊娠期間增高的雌二醇和黃體酮是否也與病情緩解相關(guān)尚缺乏依據(jù)。妊娠期RA患者病情緩解的機(jī)制還包括妊娠期婦女免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為向TH2的偏移，從而抑制了以TH1為主的RA自身免疫應(yīng)答。關(guān)節(jié)區(qū)致炎因子可以被抑制或下調(diào)，從而使病情緩解。APS和妊娠APS是一種以血小板減少、血栓形成、異常妊娠及抗磷脂抗體陽性為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。包括原發(fā)性及繼發(fā)性，常見繼發(fā)于SLE?？沽字贵w的存在可在任何階段導(dǎo)致妊娠失敗。如妊娠10周及以內(nèi)不明原因的出現(xiàn)胎兒死亡，妊娠34周或以內(nèi)因嚴(yán)重子癇或先兆子癇或胎盤功能不全引起的早產(chǎn)，或三次及以上不明原因的連續(xù)自發(fā)流產(chǎn)等?；颊邔?dǎo)致異常妊娠發(fā)生的機(jī)制可能包括抗磷脂抗體造成的高凝狀態(tài)使胎盤血栓形成以及補(bǔ)體激活?；颊呷焉锕芾硎秋L(fēng)濕專科醫(yī)師的一個(gè)挑戰(zhàn)，應(yīng)嚴(yán)格掌控風(fēng)險(xiǎn)，正確評(píng)估以指導(dǎo)患者選擇合適時(shí)機(jī)計(jì)劃妊娠。以下措施有助于防止病態(tài)妊娠的發(fā)生:如果患者既往無異常妊娠或血栓史，建議妊娠后服用小劑量阿司匹林既往有血栓病史者，妊娠前期應(yīng)用華法林抗凝，妊娠后期改用肝素治療至分娩既往有異常妊娠史患者妊娠期建議阿司匹林聯(lián)合肝素治療其他風(fēng)濕病和妊娠除上述SLE、RS以及與妊娠關(guān)系密切的APS外，常見的風(fēng)濕性疾病還包括干燥綜合征、炎性肌病、硬皮病、系統(tǒng)性血管炎及脊柱關(guān)節(jié)病等，目前認(rèn)為這些患者的生育能力一般不會(huì)受疾病影響。但臨床醫(yī)師應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)治療用藥可能造成異常妊娠，所有患者均應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下計(jì)劃妊娠，特別是處于疾病活動(dòng)期，患者應(yīng)避免意外妊娠。根據(jù)FDA分類，非甾類藥物多為C級(jí)，可能使流產(chǎn)、胎兒心臟缺陷及唇腭裂發(fā)生率增加，建議避免使用。所有非甾類藥物在妊娠最后3個(gè)月為D級(jí)，不能使用。糖皮質(zhì)激素方面，潑尼松及甲潑尼龍為B級(jí)，可透過胎盤屏障，但胎盤產(chǎn)生的11-β脫氫酶可使其滅活，建議小劑量應(yīng)用時(shí)是安全的。地塞米松可通過胎盤屏障而不能被11-β脫氫酶滅活，屬于C級(jí)，但可用于促進(jìn)胎肺成熟。糖皮質(zhì)激素對(duì)母體的影響是可以加重妊娠高血壓和糖尿病，促使胎膜早破。對(duì)胎兒的影響可能有宮內(nèi)發(fā)育遲緩。免疫抑制劑中，甲氨蝶呤及來氟米特為X級(jí)，妊娠期禁用，可導(dǎo)致母體流產(chǎn)和胎兒上額裂、腦積水等異常。硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、金制劑以及青霉胺均為D級(jí)，F(xiàn)DA建議妊娠前3個(gè)月停用環(huán)磷酰胺，而硫唑嘌呤經(jīng)醫(yī)師權(quán)衡利大于弊后可以考慮應(yīng)用。羥氯喹為C級(jí)，F(xiàn)DA建議為妊娠期首選用藥。環(huán)孢素為C級(jí)，無研究證實(shí)增加畸形，可考慮使用。柳氮磺吡啶為B級(jí)，有2份研究提示可能增加畸形，其他研究則無影響，