市級科研pph手術簡介劉君德課件

2023/2/71

痔病治療進展

-----PPH手術廣元市科研課題2023/2/72痔病2023/2/73根據Thomson的新理論--肛墊下移學說，經過1977年英國痔的專題討論會、1979年美、英、澳三國肛腸外科學會；最后于1984年在德國科倫堡舉行的第九屆結、直腸肛門外科學術會上，才一致確立了痔的現(xiàn)代概念；對于痔的最新認識2023/2/75痔病僅指所有肛墊擴大并有癥狀者。痔組織類似于“勃起組織化生”的結構被稱為“直腸海綿體”或“竇狀靜脈”.具有“勃起”功能。竇狀血管的破壞是痔形成的重要組織學基礎。對于痔的最新認識2023/2/76痔類似于口杯的密封墊有癥狀的痔才治療（藥物+手術）痔病只有人類才患的疾病，其它哺乳動物均發(fā)現(xiàn)患有痔病人類直立行走，重力作用？兒童少見維持肛門自制功能2023/2/77關于痔病的發(fā)病因素解剖因素（1）肛墊下移學說（最新學說）內痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結構血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理學改變和移位。（2）靜脈曲張學說（傳統(tǒng)學說）門脈及直腸靜脈都無靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。2023/2/79關于痔病的發(fā)病因素職業(yè)因素長期久坐久立久蹲體位，影響盆腔血液循環(huán)坐車騎馬受機械刺激血管擴張淤血成痔2023/2/710關于痔病的發(fā)病因素生活習慣原因1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂2：蹲廁時間過長不良習慣，病發(fā)率高，2023/2/711胃腸方面的影響1：長期便秘2：久瀉久痢痔與一些腹瀉明顯有關，如潰結，胃腸炎，功能性腹瀉關于痔病的發(fā)病因素2023/2/713痔病其它發(fā)病因素脊髓損傷高淀粉酶血癥血脂體：可能導致肛壓升高，A-V吻合調節(jié)障礙。支持組織松弛所致。脫出性疾病相伴發(fā)。2023/2/714痔的發(fā)病機理竇狀血管的破壞是重要組織學基礎（1）痔病出血來源于何處：不是毛細血管叢、靜脈，而是來源于竇樣血管。（2）ⅠⅡ度體征少，而出血多。Ⅲ

Ⅳ期病重而出血輕？2023/2/715病理機制（3）內痔的竇樣血管破壞可能期相ⅠⅡ對輕，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快.（4）Ⅲ

Ⅳ期竇樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少2023/2/717肛墊內動靜脈吻合調節(jié)障礙靜息時，肛墊粘膜向下移動，靜脈吻合管關閉糞便內特定化學物質刺激（辣菽素、酒精等）毛細血管前括約肌痙攣吻合管開放動脈壓驟增、靜脈擴張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）

肛墊動靜脈吻合調節(jié)障礙與痔的關系2023/2/718病理機制

treitz肌是肛墊重要組分和支持結構痔組織固定支持結構的破壞是痔病形成的重要原因。是結締組織和平滑肌纖維的網狀復合體肛墊固定支持結構的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴重的肛墊下移和脫出而不能還納。2023/2/719Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移

支持組織松弛(因斷裂或變性)

排便結束后肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛門阻力增加

靜脈擴張靜脈壁脆性增加

糞便推拉、磨擦（機械剌激）

痔脫出、出血（癥狀性痔）

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關系2023/2/721病理機制金屬基質蛋白酶MMP9的活性增高為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦仍诘钠茐囊蛩?。MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。MMP9活性增加，可導致固有層結締組織疏松。進而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。2023/2/722病理機制引起MMP9表達增加的原因炎癥和創(chuàng)傷因素是痔組織MMP9增高的重要原因痔組織中存在較多的單核—巨噬細胞單核--巨噬細胞是INOS主要來源。炎癥因子可以增加MMP9的表達形成對痔組織纖維復合體的主動降解過程2023/2/723內痔的分期I期：便時出血無內痔脫出，便后出血自行停止II期：便時出血伴內痔脫出，便后可自行回納III期：便時出血伴內痔脫出，需手助回納IV期：內痔永久脫出，無法回納2023/2/725外痔的分類外痔是痔腸下靜脈叢的曲張團塊，位于齒線以下，表面為皮膚所覆蓋。炎性外痔靜脈曲張性外痔血栓性外痔結締組織外痔外痔2023/2/726常見痔外痔圖片血栓性外痔贅皮和血栓性外痔炎性外痔靜脈曲張性外痔2023/2/729混合痔痔塊脫出輕者自行還納重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。痔塊的增大和脫出，常與大便相關，括約肌收縮力減退，當腹壓增加時即脫出。形成環(huán)痔。2023/2/730Ⅳ期環(huán)狀混合痔2023/2/731鑒別診斷直腸癌無疼性粘液血便與大便相混，高低不平硬塊，表面有潰瘍，腸腔有狹窄。2023/2/732鑒別診斷直腸黏膜脫垂無痛呈梅花狀脫出括約肌松馳2023/2/733鑒別診斷直腸息肉兒童無痛有蒂活動的脫塊圓形實質2023/2/734易誤診為痔的肛管癥狀

癥狀便后痛疼及出血病因潰瘍或肛裂排糞費力盆底不正常糞便混有血液腫瘤便時或便后排出膿液肛管潮濕感黏液便及肛門失緊肛門痛單無體征膿腫或肛瘺尖銳濕疣直腸脫垂警惕可能有精神疾病2023/2/735痔病的治療治療痔的目的：消除或減輕其主要癥狀，而非根治。痔病手術原則：有癥狀的痔才手術。2023/2/736一般治療

1.排便通暢

2.溫熱坐浴局部用藥

1.保護直腸黏膜是良好的療法。太寧栓痔瘡栓肛潔凈

2.改善痔靜脈血管張力藥物：復方銀杏葉、草木犀流鋟液、地奧司明2023/2/737注射療法注射藥物使痔及痔塊周圍產生無菌性炎癥反應，使小血管閉塞，產生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。硬化法常用藥物：5%魚甘油酸鈉5%鹽酸奎寧

4%明礬液消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有收斂、抑菌、固脫、等作用。2023/2/738消痔靈四步注射第一步：注射到內痔上方粘膜下層動脈區(qū)第二步：注射到內痔粘膜下層第三步：注射到內痔粘膜固有層第四步：注射到齒線上方內痔底部粘膜下層。2023/2/739消痔靈常用量早期內痔每個痔區(qū)注射原2~4ml。中晚期內痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據痔的大小每個內痔注入8~13ml總量約為20~40ml.2023/2/740物理療法1.激光治療2.微波治療3.遠紅外凝固療法4.冷凍療法5.銅離子電化學療法：2023/2/741結扎法在痔塊深部用粗絲線貫穿結扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)面逐漸自行愈合。

2023/2/742膠圈套扎法適應癥：1.適用于出血的較小的痔塊2.一二期直腸粘膜脫垂3.直腸息肉特點：簡單易行，療效可靠，安全并發(fā)癥少。方法：血管鉗套扎法，套扎搶套扎法2023/2/743痔切除術

最常用：外撥內扎硬注術適用于較大的孤立的出血性痔?？稍邝竟苈樽砘蚓致橄逻M行。顯露痔塊后作與肛緣相垂直，圍繞痔塊的菱形切口。切開皮膚及粘膜后將曲張靜脈團細致分開直至露出肛管括約肌?？p合齒狀線以上的粘膜，齒狀線以下的皮膚切口不予縫合做引流。必要時可將內括約肌切斷，以減少術后痙攣性疼痛。2023/2/744PPH手術簡介

（痔上粘膜環(huán)切吻合術）

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids)2023/2/745PPH術

1993年國外開始臨床應用1998年意大利Longo首先報道2000年新加坡肖俊介紹到上海2002年成都肛腸?？漆t(yī)院在省內率先開展2010年我院肛腸科率先在本市開展國內開展PPH術已過百萬例2023/2/746痔的現(xiàn)代概念—理論的突破1975年英國學者Thomso首次提出：痔是人人皆有的正常解剖結構。2023/2/747PPH的原理（一）

1998年意大利學者Longo等才發(fā)明了痔治療的現(xiàn)代手術方法—PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids），即直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)行切除吻合術治療三、四期脫垂性內痔。中文名稱為吻合器痔上粘膜環(huán)行切除吻合術。由于該術式符合痔的現(xiàn)代觀念，并具有符合生理，手術簡單，術后并發(fā)癥少，迅速得到國內外醫(yī)學界和外科醫(yī)生的認同。2023/2/748PPH的原理（二）Longoy認為，PPH環(huán)型切除直腸下端2~3cm粘膜和粘膜下組織，恢復直腸下端解剖結構，即肛墊回位，同時粘膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應，術后痔體萎縮。是PPH的治療痔的機理。因為PPH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺神經豐富的肛管和肛周不留切口，手術后的疼痛大為減輕。同時因為吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，括約肌損傷的機會相對減少，從而避免傳統(tǒng)痔切除的兩大并發(fā)癥--術后肛門疼痛和肛門失禁狹窄的發(fā)生。2023/2/749PPH手術適應癥嚴重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度的內痔，及以內痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔直腸粘膜脫垂2023/2/7502023/2/7512023/2/7522023/2/7532023/2/7542023/2/7552023/2/7562023/2/7572023/2/7582023/2/7592023/2/7602023/2/7612023/2/762手術效果PPH手術后PPH手術前2023/2/763PPH手術的優(yōu)點

切除與吻合的部位在痔核上方的直腸粘膜，避免在有痛區(qū)即齒狀線上進行操作，明顯減輕術后疼痛；由于肛墊不切除、不破壞，直腸精細的辨別能力和控便功能不受影響；吻合口光滑柔軟，肛管皮膚有效長度并沒有縮短，不易引起肛門狹窄；2023/2/764肛門外觀整潔，可滿足肛門美容的需要；術后并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術大為減少;手術及住院時間短，病人能較快恢復工作和正常生活。（一般7-10天即可）PPH手術的優(yōu)點2023/2/765PPH術后可能并發(fā)癥近期并發(fā)癥

-術后出血

-術后的疼痛

-術后尿潴留遠期并發(fā)癥

-出血