老年肺部感染

老年肺部感染大綱要求1.掌握老年人肺部感染病死率高的原因以及老年人肺部感染的臨床特點(diǎn)。2.掌握抗菌藥物分類及特點(diǎn)。3.熟悉下呼吸道院內(nèi)感染發(fā)病機(jī)制、臨床關(guān)注的耐藥菌。5.熟悉重癥肺部感染的治療策略。一、呼吸道解剖結(jié)構(gòu)二、老年人肺部感染的易感因素三、老年肺部感染的特點(diǎn)四、老年肺部感染的診斷五、老年肺部感染的治療呼吸道解剖結(jié)構(gòu)1.上呼吸道：鼻、咽、喉（Upperrespiratorytract）。

2.下呼吸道：氣管、主支氣管及肺內(nèi)的各級(jí)支氣管（lowrespiratorytract）。

呼吸道解剖結(jié)構(gòu)呼吸道解剖結(jié)構(gòu)

氣管→左右主支氣管→葉支氣管→段支氣管→小支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→

呼吸細(xì)支氣管→肺泡管→肺泡囊→肺泡

肺通氣肺換氣氣管（trachea）上接喉，下連支氣管。

（一）粘膜

粘膜由纖毛柱狀上皮和固有層構(gòu)成。

1．纖毛細(xì)胞（ciliatedcell）胞體呈柱狀，游離面有纖毛。纖毛細(xì)胞有清除異物和凈化吸入空氣的作用。

2．杯狀細(xì)胞（gobletcell）杯狀細(xì)胞分泌的粘液鋪于粘膜表面,與氣管腺的分泌物共同構(gòu)成粘液屏障，可粘附氣體中的塵埃顆粒，溶解有毒氣體。

3.固有層：血管，淋巴管。

（二）粘膜下層

氣管腺所分泌的粘液與杯狀細(xì)胞分泌的粘液共同形成厚的粘液層，鋪在氣管粘膜表面。（三）外膜：

16～20個(gè)“C”形的透明軟骨部和結(jié)締組織構(gòu)成。呼吸道結(jié)構(gòu)-氣管氣管結(jié)構(gòu)粘膜層粘膜下層外膜層氣管結(jié)構(gòu)呼吸道結(jié)構(gòu)-肺泡肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終端的大量肺泡。

肺間質(zhì)：結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。

老年肺部感染的流行病學(xué)1.英國(guó)90%的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者年齡超過(guò)65歲。2.因肺炎死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的第4位，且89%的死亡者為65歲以上的老年患者。3.美國(guó)的肺炎患病率隨年齡升高而增多。老年肺部感染的流行病學(xué)老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特點(diǎn)的變化導(dǎo)致防御功能及免疫功能下降，病原體易于侵入而引起肺部感染。老年呼吸道解剖特點(diǎn)2.免疫功能下降：細(xì)胞免疫（T細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞），體液免疫（呼吸道分泌型IgA下降）。3.基礎(chǔ)疾病多：多種疾病。4.口咽部定植菌增加：上呼吸道的定植菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡，是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)。老年人口咽部革蘭氏陰性菌定植率增加。5.誤吸：老年人喉腔粘膜萎縮，喉部感覺減退，常引起吞咽障礙，使食物及口咽部定植菌易嗆入下呼吸道。-腦血管病變患者6.胃腸功能紊亂：胃酸分泌減少，易于口咽部細(xì)菌寄居；消化液反流、誤吸。7.醫(yī)源性因素：藥物及導(dǎo)管。8.營(yíng)養(yǎng)不良：全身抗病能力減退。臨床特點(diǎn)老年肺部感染的易感因素老年人基礎(chǔ)疾病增多糖尿?。褐行粤＜?xì)胞吞噬功能降低；高糖環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖慢性阻塞性肺病腦血管疾?。貉史瓷錅p弱，誤吸增多惡性腫瘤：消耗，營(yíng)養(yǎng)不良，反復(fù)放化療致免疫功能下降返回老年肺部感染的易感因素安眠藥、鎮(zhèn)靜藥-抑制呼吸及咽反射，痰液不易咳出，誤吸增多激素及免疫抑制劑-免疫降低制酸劑-胃酸濃度降低，細(xì)菌繁殖；反流及誤吸增多氣管插管、氣管切開-圖片導(dǎo)管留置-細(xì)菌定植返回返回氣管插管氣管切開氣管切開老年肺部感染的臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)不典型。2.胸片檢查陽(yáng)性率低。3.引起感染的病原微生物多種多樣：支原體；軍團(tuán)菌；病毒；細(xì)菌感染仍是主要病原菌。CAP及HAP4.吸入性肺炎圖片5.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率高。6.合并慢性疾病多。7.并發(fā)癥多，預(yù)后差。原因診斷老年人呼吸道特點(diǎn)1.鼻黏膜腺體萎縮，分泌物減少-濕潤(rùn)及過(guò)濾功能減弱2.氣管和支氣管粘膜上皮和粘液腺發(fā)生退行性改變，分泌功能減退-過(guò)濾清潔作用減弱3.纖毛脫落、倒伏，運(yùn)動(dòng)減弱-過(guò)濾清潔作用減弱4.胸廓運(yùn)動(dòng)受限-咳嗽力量減弱5.肺彈性回縮力降低-有效氣體交換面積減少

返回社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）：指在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。致病菌：肺炎鏈球菌感染率減少，流感嗜血桿菌及其它革蘭氏陰性桿菌感染比例升高。

社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital

acquiredpneumonia，HAP）：

指在醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎，包括住院期間感染的，以及住院期間感染而出院后發(fā)病的，但不包括入院前感染而入院后發(fā)病的病例。致病菌：70%致病菌為革蘭氏陰性桿菌，例如：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等。我院致病菌分析松江區(qū)中心醫(yī)院2011年一季度院內(nèi)感染菌株分析返回吸入性肺炎返回老年人肺部感染預(yù)后差的原因：1.容易并發(fā)真菌感染。2.容易發(fā)生水電解質(zhì)失衡。-低鈉血癥3.容易發(fā)生多器官功能衰竭：大量炎性介質(zhì)釋放，一方面造成肺損傷，另一方面作用于全身器官，啟動(dòng)多器官功能衰竭。-肺、心、腦、腎肺損傷啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，引起微血栓形成，導(dǎo)致器官衰竭。返回老年肺部感染的診斷一、診斷流程：病史，體征，影像學(xué)檢查，血?dú)夥治?。二、病原體檢測(cè)：痰涂片、痰培養(yǎng)。注意事項(xiàng)三、檢測(cè)結(jié)果判定。結(jié)果判定四、病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：重癥肺炎。定義老年肺部感染的診斷痰液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)：

必須在抗菌藥物治療之前采集標(biāo)本；漱口后采集深部痰；真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)采集3次清晨痰液標(biāo)本；痰液標(biāo)本在2小時(shí)內(nèi)送檢，延遲送檢者保存在4攝氏度。

標(biāo)本采集時(shí)的困難。返回老年肺部感染的診斷病原學(xué)檢查確診價(jià)值：血或胸腔積液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌的濃度>105cfu/ml。cfu是菌落形成單位的英文縮寫。cfu/ml是每ml菌液里有多少個(gè)細(xì)菌在平板上能夠形成菌落。

支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)到病原菌的濃度>104cfu/ml。防污染毛刷樣本或防污染支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)到病原菌的濃度>103cfu/ml。血清衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高。呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清支原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體呈陽(yáng)性，或抗體滴度4倍增高。老年肺部感染的診斷病原學(xué)檢查診斷價(jià)值：合格痰液標(biāo)本培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)菌呈中度以上生長(zhǎng)；合格痰液標(biāo)本培養(yǎng)中雖僅少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同的細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度>1：32；血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度：試管凝集法1次升高達(dá)1：320，或間接熒光法>1：256或4倍增高到1：128。老年肺部感染的診斷病原學(xué)檢查無(wú)意義：痰培養(yǎng)出上呼吸道正常寄居的細(xì)菌，如草綠色鏈球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌；痰培養(yǎng)為多種細(xì)菌少量生長(zhǎng)；不符合上述“有確定診斷價(jià)值”和“診斷有價(jià)值”中任何一項(xiàng)。返回老年肺部感染的診斷重癥肺炎的定義：意識(shí)障礙；呼吸＞30次/分；PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療；血壓＜90/60mmHg；胸片顯示雙肺或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；少尿：尿量每小時(shí)少于20ml或4小時(shí)少于80ml，或急性腎衰竭需要透析治療；并發(fā)膿毒性休克治療PaO2/FiO2的意義PaO2/FiO2氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度正常值：400～500＜300：急性肺損傷＜200：急性呼吸窘迫綜合征吸入氧濃度=21+4*吸入氧流量返回老年肺部感染的治療-抗菌藥物分類1.β內(nèi)酰胺類抗生素（抗菌活性部分：β內(nèi)酰胺環(huán)，可被β內(nèi)酰胺酶水解）青霉素類：青霉素（革蘭氏陽(yáng)性）；阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀，哌拉西林他唑巴坦（廣譜）頭孢類：一代頭孢：頭孢拉定，頭孢唑啉，頭孢氨芐（G+）二代頭孢：頭孢呋辛，頭孢克洛（G-，G+）三代頭孢：頭孢曲松，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢哌酮（G-）四代頭孢：頭孢吡肟（G-，G+）老年肺部感染的治療-抗菌藥物分類2.其他β-內(nèi)酰胺類：

頭孢西?。℅-），頭孢美唑（廣譜），氨曲南（G-）

3.碳?xì)涿赶╊悾簛啺放嗄?，美羅培南，厄他培南（廣譜）4.喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星（第三代，G-，G+弱），莫西沙星（第四代，廣譜）

老年肺部感染的治療-抗菌藥物分類5.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素（G+，支原體，衣原體）6.林可霉素及克林霉素：厭氧菌，G+7.磺胺類：復(fù)方新諾明（G+，G-)8.氨基糖苷類：阿米卡星，妥布霉素，依替米星，奈替米星（G-）老年肺部感染的治療-抗菌藥物分類G+：青霉素G，一代頭孢，二代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、克林霉素，磺胺，萬(wàn)古霉素，利奈唑胺G-：二代頭孢、三代頭孢、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢西丁、氨曲南廣譜：碳?xì)涿赶╊?、四代頭孢、四代喹諾酮類、哌拉西林他唑巴坦老年肺部感染的治療一、基礎(chǔ)治療1.護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理；降溫；休息；翻身拍背2.營(yíng)養(yǎng)支持：多飲水；高蛋白、高熱量、易消化食物，不能進(jìn)食者給予鼻飼，腸外營(yíng)養(yǎng)；進(jìn)食時(shí)及餐后30分鐘坐位或半臥位，避免反流及嗆咳。3.保持呼吸道通暢：定期翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽及排痰；解痙祛痰，霧化吸入，器械吸痰。4.吸氧：保持PaO2＞60mmHg或氧飽和度＞90%。5.合并癥及并發(fā)癥的治療：心衰；應(yīng)激性潰瘍；呼吸衰竭；血糖、血壓、水電解質(zhì)平衡。二、抗感染治療-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）致病菌選用抗生素門診肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌，卡他莫拉菌，需氧G-桿菌二代頭孢，β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類住院肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌，需氧G-桿菌，合并厭氧菌，衣原體，病毒二代頭孢或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類；青霉素或一代頭孢+喹諾酮或氨基糖苷類ICU肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，嗜肺軍團(tuán)菌，支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌三代頭孢聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；廣譜青霉素/酶抑制劑或頭孢菌素，或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類碳?xì)涿赶╊惽嗝顾剡^(guò)敏者選用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類二、抗感染治療-院內(nèi)感染的治療銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，耐甲氧西林金葡菌，鮑氏不動(dòng)桿菌輕癥，早發(fā)性三代頭孢，廣譜青霉素/酶抑制劑，頭孢菌素/酶抑制劑，新喹諾酮類晚發(fā)性，重癥，復(fù)雜情況，應(yīng)覆蓋假單胞菌廣譜青霉素/酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦），頭孢他啶，頭孢吡肟，碳?xì)涿赶╊悾ㄌ┠?，美羅培南）+喹諾酮類，氨基糖苷類利奈唑胺，萬(wàn)古霉素二、抗感染治療-院內(nèi)感染的治療原則：

個(gè)體化，取決于不同病原體、嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)疾病以及治療效果。療程：

輕癥：7～10日重癥，特殊病原菌（銅綠假單胞菌，鮑氏不動(dòng)桿菌，MRSA）：14～21日必要時(shí)聯(lián)用抗真菌藥物。MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（利奈唑胺，萬(wàn)古霉素）二、抗感染治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)1.細(xì)菌耐藥性：尤其是老年患者，主要表現(xiàn)為耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的革蘭氏陰性細(xì)菌。2.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的細(xì)菌：多由第三代頭孢菌素誘導(dǎo)產(chǎn)生，治療需選用含酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑或碳?xì)涿赶╊惪股亍?.頭孢菌素酶：所有革蘭氏陰性桿菌都能產(chǎn)生，尤其是腸桿菌，枸櫞酸桿菌，沙雷菌，銅綠假單胞菌等。治療選用四代頭孢及碳?xì)涿赶╊惪股?，不能選用含酶抑制劑藥物。4.耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：老年患者，尤其是監(jiān)護(hù)病房，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳?xì)涿赶╊惣昂敢种苿┑膹?fù)合抗生素耐藥，治療應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。舉例：藥敏試驗(yàn)報(bào)告二、抗感染治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)藥代動(dòng)力學(xué)：1.時(shí)間依賴性：大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素，碳?xì)涿赶╊愐蠓执谓o藥，Q12h，Q8h2.濃度依賴性：喹諾酮類，氨基糖苷類及部分大環(huán)內(nèi)酯類要求有較高的峰濃度，QD，Q12h三、重癥肺炎的治療策略猛擊：經(jīng)驗(yàn)治療，覆蓋所有可能的病原體（銅綠假單胞