第六節(jié)泄瀉匯總

第六節(jié)泄瀉江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院-易惺錢

一、定義

二、病因 三、發(fā)病機理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、鑒別診斷 七、治療主要內(nèi)容 1.中醫(yī)定義是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。

2.西醫(yī)定義

小兒腹瀉(infantilediarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。

返回主菜單一、定義發(fā)病年齡與季節(jié)常年都可發(fā)生，夏秋兩季多發(fā)或造成流行。嬰幼兒發(fā)病率較高。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高(﹤2歲70.94%)。

造成：小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。食物液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染

二、病因病機

外感六淫內(nèi)傷乳食脾運脾胃清濁不分合污脾胃虛弱失職濕滯并走腸間而下泄瀉脾腎陽虛

耗氣傷陰（變證）氣脫釀成傷津傷陽竭液慢驚泄瀉無度日久氣血發(fā)育不愈虧損障礙疳證1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生長發(fā)育快，胃腸道負擔重③神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2、機體防御功能差：①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3、容易失水：對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)：①缺乏母乳中抗感染物質(zhì)②污染西醫(yī)認識：（一）病因---易感因素兒童體液容量特點—總體液容量比例高兒童體液分布特點--組織間液比例高血5%間質(zhì)40%細胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細胞內(nèi)40%細胞內(nèi)40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%返回主菜單體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點1、腸道內(nèi)感染 病毒、細菌、真菌、寄生蟲①病毒

80%

輪狀病毒星狀杯狀病毒腸道病毒②細菌

大腸桿菌：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性其他：空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌③真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲2、腸道外感染 發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）

腸道菌群失調(diào)金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖（二）、病因---感染因素ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968實用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；（三）、病因---非感染因素返回主菜單1、飲食因素：喂養(yǎng)不當(食餌性腹瀉)原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素:

食物過敏(IgE介導(dǎo))

食物不耐受(IgG介導(dǎo))3、氣候因素冷→腸蠕動↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良三、發(fā)病機制---根據(jù)病生學(xué)特點劃分?腹瀉并非單一機制引起，往往有多種機制的共同作用滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài)(eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加(eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性(eg.侵襲性細菌感染)動力性腹瀉：胃腸蠕動增加(eg.腸易激綜合征)感染性腹瀉發(fā)病機理---病毒性腸炎輪狀病毒入侵細胞內(nèi)復(fù)制雙糖酶活性下降腸上皮細胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓↑腸液大量積聚水樣便輪狀病毒腹瀉的致病機理21-感染的吸收性腸上皮細胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細胞破壞及絨毛變短2-被破壞的吸收性上皮細胞很快被來自于隱窩的細胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)：-無刷狀緣-無刷狀緣產(chǎn)生的酶1滲透性腹瀉特點臨床特點：

1、每天糞便量<1000ml2、禁食48h后腹瀉顯著減輕or停止

3、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常>100mmol/LH2O(正常<50mmol/LH2O)4、糞便酸度高

5、糞中電解質(zhì)含量不高

輪狀病毒腹瀉發(fā)病機制新進展?jié)B透性腹瀉輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）、NSP4分泌片段、NSP4肽具有內(nèi)毒素樣活性，刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）引起分泌性腹瀉感染性腹瀉發(fā)病機理---非侵襲性細菌，腸毒素性黏附于腸黏膜上繁殖產(chǎn)生LT和/或ST神經(jīng)節(jié)苷酯GM1

受體腺苷環(huán)化酶LTST鳥苷環(huán)化酶ATPcAMPGTPcGMP抑制Na+和水吸收，促進Cl-分泌分泌性腹瀉不侵入腸黏膜大量水樣便腸毒素性腹瀉的發(fā)病機理1-腸毒性細菌分泌腸毒素2-毒素刺激C-AMP3-C-AMP增加導(dǎo)致:抑制微絨毛細胞吸收

Na+&Cl-

刺激隱窩細胞分泌Cl-

消旋卡多曲抑制分泌性腹瀉特點臨床特點：

1、每日大便量可達數(shù)千毫升

2、糞便呈水樣，無膿血

3、糞便pH>74、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在

5、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常<50mmol/LH2O6、糞便中含大量電解質(zhì)7、很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂

感染性腹瀉發(fā)病機理---侵襲性細菌直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血膿血便，里急后重紅細胞，白細胞膿細胞，吞噬細胞非感染性腹瀉發(fā)病機理腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)腸上皮免疫性損傷消化酶↓繼發(fā)雙糖酶缺乏腸吸收分泌障礙消化功能障礙，食物瘀滯食餌不當腸道下部細菌上移并繁殖有機酸分解食物，發(fā)酵、腐敗胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,營養(yǎng)不良肝解毒功能不全毒血癥癥狀原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏雙糖（乳糖）不能分解吸收食物過敏/食物不耐受復(fù)雜變態(tài)反應(yīng)四、臨床表現(xiàn)分類按病程：急性﹤2周遷延性2周-2月慢性﹥2月

按病情：輕型重型四、臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發(fā)熱神萎意識障礙多臟器損害全身癥狀不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量(占體重%)3~5%5~10%>10%

精神狀態(tài)稍差萎靡/煩躁嗜睡~昏迷

皮膚彈性尚可差極差

黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼/發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿

脈搏正常增快明顯增快且弱

血壓正常正常/稍降降低、休克嚴重脫水危險體征冬秋季多發(fā)多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀幾種不同病原所致腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點滲出性腹瀉多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點真菌性腸炎遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜單返回主菜單五、診斷1、大便次數(shù)增多，每日3-5次或多達10次以上，色淡黃，如蛋花湯樣，或色褐而臭，可有少量粘液，或伴有惡心，嘔吐，腹痛，發(fā)熱，口渴等癥。2、病史：有感受時邪、乳食不節(jié)或飲食不潔史。3、重者見脫水征：小便短少，體溫升高，煩渴神萎，皮膚干癟，囟門凹陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長及腹脹等。4、便常規(guī)：有脂肪球、或少量紅細胞、白細胞。5、病原體檢查：有致病性大腸桿菌生長，或分離出輪狀病毒等六、鑒別診斷與痢疾鑒別：痢疾屬傳染病，由痢疾桿菌感染引起。大便質(zhì)稀，便次多，但每次僅一點點稀便，夾有粘凍或膿血。腹痛非常明顯，里急后重。便檢：大量紅細胞、白細胞、及膿細胞。六、鑒別診斷返回主菜單

便中有較多量白細胞

1、細菌性痢疾

2、壞死性腸炎：

中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高

熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤

豆湯樣血便、常伴休克

3、炎癥性腸病等全身性疾病

便中無或有少量白細胞：

1、生理性腹瀉：6個月

2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾病：乳糖酶↓、過敏七、辯證施治

常證重在辯寒熱虛實變證重在辯陰陽（一）傷食瀉

腹瀉主證特點：1、痛則欲瀉，瀉后痛減。2、糞便酸臭，或如敗卵,或夾食物殘渣。兼證：伴有內(nèi)傷乳食特點—脘腹脹滿，疼痛拒按，噯氣酸腐?；蛴麌I吐，不思乳食，手足心熱，夜臥不安，苔厚膩或微黃，脈滑。證侯分析：系因乳食不節(jié)，脾胃受傷，運化失職所致。乳食為有形之物，停滯不化，腐濁壅塞腸中，故腹痛，脹滿。痛則欲瀉，瀉后腐濁得去，故瀉后痛減，積而必腐，故瀉下臭如敗卵。脾為食困，則不思乳食，腐濁上蒸則噯氣、嘔吐，苔厚膩而垢。乳食內(nèi)停故脈滑。治則：消食化滯，運脾止瀉。方藥：保和丸加減。

（保和神曲與山楂，陳翹萊菔苓半夏消食化滯和胃氣，煎服亦可加麥芽）（二）風寒瀉腹瀉主證特點:

1、泄瀉物清稀，中多泡沫，臭氣不著。

2、腸鳴腹痛。兼證：風寒表證。分析：風寒外襲，寒濕內(nèi)阻，氣機不利治法：疏風散寒，化濕止瀉。方藥：藿香正氣散加減。藿香正氣芷陳蘇，甘桔云苓術(shù)樸俱。夏曲腹皮加姜棗，風寒穢濕并能祛。（三）濕熱瀉腹瀉主證特點:1、蛋花湯樣，急迫量多。

2、糞色深黃，穢臭。兼證:濕熱內(nèi)蘊之征，發(fā)熱或不熱，口渴溲短黃，肢體倦怠，食欲不振或有泛惡，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。分析：濕熱之邪，結(jié)于腸胃，下注大腸，傳化失職所致。治法：清熱利濕，安腸止瀉。方藥：葛根苓連湯加減。（四）脾虛瀉腹瀉主證特點:１、便稀溏，色淡，不臭。２、時瀉時止，或久瀉不停.多于食后作瀉，且易反復(fù)發(fā)作。兼證：脾虛之征－面色萎黃或恍白，精神倦怠，睡臥露睛，舌淡苔白，脈沉緩無力。分析：多發(fā)生在稟賦素弱，或病后失調(diào)，或寒涼攻伐太過，致脾胃虛弱，運化失常，清濁不分，濕滯內(nèi)阻，合污而下所致。治法：健脾益氣，助運止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)扁豆陳，蓮草山藥砂苡仁。桔梗上浮兼保肺，棗湯調(diào)服益脾神.（五）脾腎陽虛瀉腹瀉主證特點:１、糞質(zhì)清稀，完谷不化。２、久瀉不止，五更瀉。分析：久病瀉后，脾腎陽虛，命火衰微，釜底無薪，陽失溫煦，不能腐熟溫運水谷。治則：健脾溫腎，固澀止瀉。方藥：

附子理中湯合四神丸加減。理中丸方溫中陽，人參甘草術(shù)干姜。嘔噦腹痛陰寒盛，再加附子更扶陽。四神丸四神故紙與吳萸，肉蔻五味四般須，大棗生姜同煎爛，五更腎瀉火衰持。變證（一）氣陰兩傷癥狀主證:瀉下無度脫水征（眼眶囟門凹陷，甚則腹凹如舟，皮膚干燥，啼哭無淚，口渴引飲，小便短赤，甚則無尿，唇口而干）。附證:氣陰兩傷神萎不振，四肢乏力，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。皮膚彈性降低分析：暴瀉或瀉下日久，耗傷氣陰致津虧氣虛，肌膚失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰方藥人參烏梅湯加減

人參、烏梅、木瓜、山藥蓮子肉、灸甘草（二）陰竭陽脫癥狀主證:瀉下不止。特點:陽氣欲脫之象（面色青灰或蒼白，四肢厥冷，多汗，氣息低微）。附證:精神萎靡不振，表情淡漠，舌淡，苔薄白，脈沉細欲絕。分析:暴瀉或久瀉不止，耗傷津液，陰損及陽，氣隨津脫。治法:回陽固脫。

方藥:參附龍牡救逆湯加減。［其他療法］1．中藥成藥⑴藿香正氣液：每服5～10ml，1日３次。用于風寒瀉。⑵純陽正氣丸：每服２～３g。用于脾腎陽虛瀉。2．藥物外治⑴丁香２g，吳茱萸30g，胡椒30粒，共研細末。每次３g，

醋調(diào)成糊狀，敷貼臍部，每日１次。用于風寒瀉、脾虛瀉。⑵鬼針草30g，加水適量。煎煮后倒入盆內(nèi)，先熏蒸、后浸泡雙足，每日2～4次，連用３～５日。用于小兒各種泄瀉。［其他療法］3．推拿療法（1）清補脾土，清大腸，清小腸，退六腑，揉小天心。用于濕熱瀉。（2）揉外勞宮，推三關(guān)，摩腹，揉臍，揉龜尾。用于風寒瀉。（3）推板門，清大腸，補脾土，摩腹，運內(nèi)八卦，揉天突。用于傷食瀉。（4）推三關(guān)，補脾土，補大腸，摩腹，推上七節(jié)骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞。用于脾虛瀉。［其他療法］⒋針灸療法（1）針法：取足三里、中脘、天樞、脾俞。發(fā)熱加曲池，嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘，腹脹加下脘，傷食加刺四縫，水樣便多加水分。實證用瀉法，虛證用補法，每日１～２次。（2）灸法：取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸。每日１～２次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

⒌西醫(yī)治療脫水患兒要采用液體療法。對于腹瀉脫水的預(yù)防，及輕度、中度脫水，可用口服補液鹽（WHOORS）:配方:氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加溫開水1000ml。

八、西醫(yī)治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則：不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重八、西醫(yī)治療---飲食療法繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物；鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法---飲食調(diào)整糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）:避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。飲食療法---營養(yǎng)治療途徑：八、西醫(yī)治療---液體療法口服（ORS液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則成分：

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氯化鈉3.5g

碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)2.5g(2.9g)

枸櫞酸鉀1.5g

葡萄糖20.0g

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加水到1000ml張力：2/3張（電解質(zhì)220mmol/L）理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制。口服補液療法（ORT）

（oralrehydrationtreatment）WHO推薦適應(yīng)癥：

◆腹瀉時脫水的預(yù)防；

◆輕度脫水；

◆中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）：

◆明顯嘔吐、腹脹；

◆休克、心腎功能不全；

◆新生兒；

◆有嚴重并發(fā)癥者?？诜a液鹽（ORS）輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8~12小時內(nèi)補足累積損失量；12~16小時內(nèi)維持補液(需稀釋一倍后用)?？诜a液鹽（ORS）標準ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L)標低

鈉90

75

氯80

65

枸椽酸10