acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的

診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估2023年2月6日

急性冠狀動(dòng)脈綜合征定義：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂→冠狀動(dòng)脈血栓形成→急性心肌缺血的一組綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高無(wú)ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI★★★★★血清心肌標(biāo)記物陽(yáng)性ACC/AHAAMIGuidelines1999不穩(wěn)定心絞痛/非Q波心梗穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)ACS患者常有多個(gè)“易損”斑塊，炎癥廣泛存在“易損”斑快通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對(duì)單一重度管腔狹窄，常常會(huì)忽視同一冠脈其它不穩(wěn)定斑塊的治療除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他汀）以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI，卒中，減少PCI/CABG，并延長(zhǎng)生命急性冠脈綜合征病因及發(fā)病機(jī)理冠狀動(dòng)脈炎癥斑塊破裂和糜爛血栓形成、血管狹窄及程度急劇變化、遠(yuǎn)端血管栓塞血管痙攣，引起斑塊破裂，遠(yuǎn)端血管痙攣。非ST段抬高ACS的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛初發(fā)性心絞痛CSC心絞痛分級(jí)

惡化性心絞痛體征排除非心臟原因胸痛ECG表現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）

分級(jí)特點(diǎn)Ⅰ級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)日常活動(dòng)輕度受限?？觳叫凶?、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒激動(dòng)后發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，在平路一般速度行走或上一層樓梯發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛心電圖表現(xiàn)與ACS靜息心電圖是診斷ACS最重要方法

存在以下表現(xiàn)高度提示ACS：靜息ECG2個(gè)或2個(gè)以上相臨導(dǎo)聯(lián)ST段下移或抬高＞0.1mvR波為主導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置至少0.2mvST－T動(dòng)態(tài)變化是ACS最可靠的ECG表現(xiàn)

心絞痛發(fā)作時(shí)ST段下移＞0.1mv緩解后恢復(fù)正常靜息ST段下移＜0.1mv，存在ST段動(dòng)態(tài)下移≥0.05mvST段一過(guò)性抬高，提示變異性心絞痛心電圖其他表現(xiàn)與ACST波假性正?；卸热毖猅波低平或倒置，伴ST段改變重度缺血T波高尖，伴ST段上抬U波高度降低一過(guò)性q、Q、QS波一過(guò)性心律失常：竇速、竇緩、竇房阻滯、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滯

ECG診斷ACS時(shí)應(yīng)注意問(wèn)題注意心絞痛發(fā)作前后心電圖變化如可能盡量應(yīng)與以往心電圖對(duì)照強(qiáng)調(diào)ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，約5％UA/NSTEMI患者ECG正常胸痛需反復(fù)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，以便發(fā)現(xiàn)ST－T改變病例1

女性，58歲陳舊前間壁心肌梗死，惡化型勞力性心絞痛病例1

病例3

男性，57歲高血壓病史5年，近半年來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，勞累及休息時(shí)均有發(fā)作，診斷變異型心絞痛病例3病例4

男性，71歲反復(fù)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年，近一周輕微活動(dòng)或夜間反復(fù)胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，診斷伴有J點(diǎn)抬高的不穩(wěn)定型心絞痛病例5

男性，66歲不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈造影提示LAD近段95％狹窄，RCA近、中段兩處約75％狹窄病例6

男性，72歲陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個(gè)月加重，冠脈造影提示LAD中段95％狹窄，RCA中段約60％狹窄

病例6

男性，72歲陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個(gè)月加重，冠脈造影提示LAD中段95％狹窄，RCA中段約60％狹窄

心臟標(biāo)記物：心肌壞死后，心肌細(xì)胞膜的完整性遭受破壞，細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)彌散至細(xì)胞間質(zhì)，然后進(jìn)入淋巴管和心肌微血管，最終，在周圍血液中可以檢測(cè)到這些稱為心臟標(biāo)記物的大分子物質(zhì)。臨床應(yīng)用：判定心肌損害、盡快作出急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的確定診斷、評(píng)估預(yù)后。CK和CK同工酶

血清CK升高是檢出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。假陽(yáng)性情況：肌病、糖尿病、骨骼肌創(chuàng)傷、肺栓塞、劇烈運(yùn)動(dòng)及肌肉注射等。肌紅蛋白非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區(qū)分源于骨骼肌或心肌。缺血性胸痛發(fā)作后前幾個(gè)小時(shí)，比CK和CK–MB活性敏感性更高，胸痛發(fā)作后1–2h開(kāi)始升高，AMI發(fā)作后4–8h達(dá)峰值，是診斷AMI的早期標(biāo)記物。為再灌注成功及評(píng)估梗死范圍大小的指標(biāo)，也可作為無(wú)并發(fā)癥者再梗死及冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后圍手術(shù)期AMI的早期診斷指標(biāo)。肌紅蛋白與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應(yīng)用提高其特異性，被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）AMI的新的標(biāo)記物，是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，存在于橫紋肌，包括三種亞單位：肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（cTnC）。目前已可檢測(cè)cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌鈣蛋白C的氨基酸序列相同，無(wú)臨床應(yīng)用的cTnC免疫測(cè)定方法。健康人血液中不能檢測(cè)到cTnI和cTnT，所測(cè)值只要稍高于正常人群的上限水平，即可認(rèn)為是異常值。微灶梗死：肌鈣蛋白陽(yáng)性而CK–MB陰性。cTnI和cTnT↑為高危人群，與ACS病人死亡危險(xiǎn)性呈定量關(guān)系。沒(méi)有ST段抬高但肌鈣蛋白升高用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和低分子肝素治療獲益更大。DMCS試驗(yàn)前瞻性、多中心、雙盲試驗(yàn)入選：急診科胸痛患者結(jié)論：早期診斷（<6h）MICK-MB亞型最有效晚期診斷cTnI、cTnT高度心臟特異性最早期診斷肌紅蛋白、CK-MB亞型GUSTOⅢ試驗(yàn)胸痛發(fā)作6h內(nèi)cTnI↑，死亡危險(xiǎn)性AMI后血清心肌標(biāo)記物演變圖心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估CK、LDH、LDH1及AST為傳統(tǒng)診斷AMI的檢測(cè)方法，敏感性和特異性較差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定義”中提出均不應(yīng)用于心肌損傷的診斷。但根據(jù)國(guó)情可作為診斷參考肌紅蛋白作為早期診斷心臟標(biāo)記物，應(yīng)通過(guò)CK–MB或肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）證實(shí)。肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，為晚期診斷標(biāo)記物。CK–MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷值至少是正常上限值的兩倍。入院即刻、2–4h、6–9h、12–24h采血，或采用快速床旁測(cè)定。疑有再發(fā)梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定時(shí)間短的心臟標(biāo)記物（如肌紅蛋白和CK–MB）。

中華心血管病雜志AMI診斷和治療指南01.29,710～725心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈數(shù)量正相關(guān)無(wú)ST↑的UAP30％cTnI或cTnT↑而診斷NQMICK峰值、cTnI或cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和病人預(yù)后缺血性胸痛的評(píng)估

缺血性胸痛ST段抬高無(wú)ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI★★★★★血清心肌標(biāo)記物陽(yáng)性進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇，AMI診斷cTnI、cTnT的特異性更大。UA/NSTEMI危險(xiǎn)分層組別心絞痛類型胸痛特點(diǎn)發(fā)作時(shí)ST段↓幅度肌鈣蛋白高危險(xiǎn)組48h反復(fù)發(fā)作心絞痛靜息性心絞痛＞20min含硝酸甘油不易緩解＞0.05mv明顯升高中危險(xiǎn)組1個(gè)月內(nèi)靜息性心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作靜息性心絞痛＜20min，含硝酸甘油緩解＞0.05mv輕度升高低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息發(fā)作＜20minCCSCⅢ或Ⅳ級(jí)含硝酸甘油緩解正常或≤0.05mv正常非ST抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南2002無(wú)創(chuàng)檢查目的

為指導(dǎo)治療ACS需連續(xù)作危險(xiǎn)分層，從而作出治療抉策：確定CAD低度可能性患者有無(wú)心肌缺血制定診斷步驟和治療措施評(píng)估預(yù)后無(wú)必要行無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層強(qiáng)化藥物治療仍反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛血液動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重左心功能不全CAD不良后果危險(xiǎn)可能性極低的無(wú)創(chuàng)檢查的選擇患者特征、醫(yī)院具體條件、判讀結(jié)果經(jīng)驗(yàn)CAD范圍左心功能障礙程度ECG負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)苣褪苓\(yùn)動(dòng)患者負(fù)荷影像檢查ST段解釋有困難藥物負(fù)荷試驗(yàn)不能運(yùn)動(dòng)患者低級(jí)別運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（BruceⅡ級(jí)方案）12－24h無(wú)癥狀癥