于文成特發(fā)性間質(zhì)性肺炎新分類(lèi)

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

新分類(lèi)青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科于文成IIP的病理分類(lèi)

ILD分類(lèi)IIPs分類(lèi)DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：CTD、藥物、粉塵、放射等肉芽腫性疾?。航Y(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺炎

等其他：PAP、LAM、PLCH等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）UIP非UIP1.MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasChronicFibrosingIIPsIdiopathicpulmonaryfibrosis（UIP）Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia（NSIP）Smoking-relatedIIPsRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease（RBILD）Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）AcuteorSubacuteIIPsAcuteinterstitialpneumonia（AIP）Cryptogenicorganizingpneumonia（COP）

2.RareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonia（iLIP）Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis（iPPFE）3.Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類(lèi)(2013)

Rarehistologicpatterns:AFOP、BCIP特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IP

DIP

RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類(lèi)的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類(lèi)型未被列入疾病分類(lèi):急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%近年來(lái)IIP方面的進(jìn)展ARJCCM176:636,2007ARJCCM176:636,2007ARJCCM183:788,2011特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類(lèi)（2013）AmJRespirCritCareMed,2013,188:733-748.(

Sept.15,2013)2013新分類(lèi)方案與2002年IIP專(zhuān)家共識(shí)的區(qū)別特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（iNSIP）被認(rèn)為是一個(gè)特定的臨床病理實(shí)體。它具有臨床進(jìn)展的高度異質(zhì)性，一部分患者可進(jìn)展至終末期纖維化。對(duì)吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的認(rèn)識(shí)，包括肺氣腫合并間質(zhì)纖維化（CEPF）。在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多吸煙者的呼吸細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺疾病是不依靠外科肺活檢能確診。能依據(jù)臨床和影像學(xué)特征（毛玻璃樣陰影和小葉中心結(jié)節(jié)）和支氣管肺泡灌洗（吸煙者的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞缺乏的）的基礎(chǔ)上確診。2013新分類(lèi)方案與2002年IIP專(zhuān)家共識(shí)的區(qū)別特發(fā)性肺纖維化（IPF）的自然進(jìn)程被公認(rèn)是異質(zhì)性的。一些患者可以長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定，其他患者呈現(xiàn)快速穩(wěn)定發(fā)展，還有一些

趨向于急性發(fā)作。對(duì)慢性致纖維化性間質(zhì)性肺炎IIPS（IPF與NSIP）的“急性加重（AE）”有了明確的定義和描述。首次明確提出部分IIP患者病理難以歸入現(xiàn)有的IIP類(lèi)型中（不能分類(lèi)的IIP）。有些IIPS是難以歸類(lèi)，常常因?yàn)榇嬖诨旌夏Ｊ降姆螕p傷。人們認(rèn)識(shí)到，有必要對(duì)IIPS提供一種臨床分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。尤其適用于不能進(jìn)行肺活檢，和CT掃描不能確診的情況。2013新分類(lèi)方案與2002年IIP專(zhuān)家共識(shí)的區(qū)別特發(fā)性胸膜肺實(shí)質(zhì)彈力纖維增生癥（iPPEF）被視為一個(gè)特殊罕見(jiàn)類(lèi)型，通常是特發(fā)性的。其他組織學(xué)類(lèi)型，如細(xì)支氣管為中心的炎癥和纖維化(BCIF)，也包括在不明確定義的類(lèi)型范圍內(nèi)。分子標(biāo)記物對(duì)于改善診斷方法和預(yù)測(cè)針對(duì)不同治療方法的預(yù)后是有益的?；蜓芯亢秃头肿友芯靠赡芙oIIPS的診斷和分類(lèi)可能帶來(lái)“革命性”的進(jìn)展。2013新IIPS分類(lèi)的重要修改

-小結(jié)

對(duì)于IIPS分類(lèi)的修訂，主要的類(lèi)型將被保留，但是也有一些重要的變化。首先，隱原性纖維化肺泡炎被除去，留下特發(fā)性肺纖維化（IPF）這一診斷作為唯一的臨床術(shù)語(yǔ)。第二，特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）是現(xiàn)在接受的一個(gè)獨(dú)特的臨床類(lèi)型。第三，主要的IIPS和罕見(jiàn)的IIPS以及無(wú)法分類(lèi)的情況相區(qū)別。2013新IIPS分類(lèi)的重要修改

-小結(jié)第四，急性纖維性機(jī)化性肺炎（AFOP），以細(xì)支氣管為中心分布的間質(zhì)性肺炎（氣道中心性間質(zhì)性肺炎BCIP）是確認(rèn)的罕見(jiàn)的病理形態(tài)類(lèi)型。第五，主要IIPS類(lèi)型包括慢性纖維化（IPF與NSIP），與吸煙有關(guān)的（呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)肺部疾病[RB-ILD]和脫屑性間質(zhì)性肺炎[DIP]),急性/亞急性IIP（隱源性機(jī)肺炎[COP]和急性間質(zhì)性肺炎[AIP]）。第六，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)提出分類(lèi)，最后對(duì)分子和遺傳特征進(jìn)行了綜述。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

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AIP吸煙相關(guān)性IP

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RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類(lèi)的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類(lèi)型未被列入疾病分類(lèi):急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%IPF：HRCTUIP型HRCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型UIP型(符合以下四項(xiàng))可能UIP型(符合以下三項(xiàng))不符合UIP型(符合以下任何一項(xiàng))1．以胸膜下肺基底部分布為主;2．異常網(wǎng)狀影；3．蜂窩樣改變伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張4．無(wú)不符合UIP型中的任何一條（見(jiàn)第3欄）1．胸膜下肺基底部分布為主，2．異常網(wǎng)狀影；3．無(wú)不符合UIP型中的任何一項(xiàng)（見(jiàn)第3欄）1．中上肺分布為主

2．病變支氣管血管周?chē)鸀橹?/p>

3．磨玻璃影多于網(wǎng)狀影4．大量微結(jié)節(jié)影;（兩側(cè)，上肺葉為主）5．孤立的囊性病變（多發(fā),兩側(cè)分布,遠(yuǎn)離蜂窩區(qū)6．彌漫性馬賽克灌注/氣體陷閉（兩側(cè)分布,累加三個(gè)肺葉及以上）7．支氣管肺段、葉實(shí)變IPF診斷IIP組織病理與肺CT小結(jié)與IIPS相關(guān)典型CT的形態(tài)表現(xiàn)和放射科醫(yī)師在診斷和分類(lèi)中發(fā)揮了重要的作用?；缀屯庵転橹鞯姆涓C狀影和牽拉性支氣管擴(kuò)張形成的周邊網(wǎng)狀格局為UIP的特征?；缀屯庵転橹鞯幕蛑夤苎苤?chē)哪ゲＡ芏扔?，無(wú)網(wǎng)狀格局和牽拉性支氣管擴(kuò)張為NSIP的特征。

吸煙相關(guān)的肺部疾病RB-ILD和DIP展示出小葉中心結(jié)節(jié)和下葉為主磨玻璃密度影特征（經(jīng)常有囊腫）。外周的斑片狀或支氣管血管周?chē)ゲＡв?，代表COP。彌漫性肺實(shí)變和不透明的毛玻璃影為AIP的特征。磨玻璃密度影及血管周?chē)夷[是所謂的LIP。密集上葉和胸膜肺實(shí)質(zhì)纖維化為IPPFE的特征。

UIPUIPNSIPRB-ILDDIPCOPCOPLIPAEIPFAIP特發(fā)與繼發(fā)IIP組織病理特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

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AIP吸煙相關(guān)性IP

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RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類(lèi)的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類(lèi)型未被列入疾病分類(lèi):急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%IPPFE女性和男性發(fā)病率相當(dāng)，并且平均年齡在57歲。一半的患者存在反復(fù)感染。有的患者表現(xiàn)出家族性間質(zhì)性肺病病史或非特異性自身抗體。HRCT患者IPPFE的特點(diǎn)是上葉纖維化、胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)為主的特征，胸膜下密集整合陰影，上葉有牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)扭曲，和上葉體積縮小。組織學(xué)上：胸膜及胸膜下肺纖維化。60％的患者疾病出現(xiàn)進(jìn)展，40％的患者死亡。鑒別：家族性肺纖維化，結(jié)締組織疾病，纖維化結(jié)節(jié)病，慢性過(guò)敏性肺炎。胸膜肺彈力纖維增生癥Pleuroparenchymal

Fibroelastosis(PPFE）成年人（中位年齡57歲），無(wú)性別偏向。

約50%出現(xiàn)反復(fù)感染。

有家族ILD和非特異性自身抗體。60%患者疾病進(jìn)行性進(jìn)展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牽拉性支氣管擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)扭曲和上肺葉容積縮小。病理：胸膜和胸膜下肺實(shí)質(zhì)纖維化。iPPFE特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

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AIP吸煙相關(guān)性IP

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RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類(lèi)的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類(lèi)型未被列入疾病分類(lèi):急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）AFOP臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。臨床表現(xiàn)可呈急性或亞急性過(guò)程，急性起病的AFOP患者臨床表現(xiàn)與DAD類(lèi)似，主要為進(jìn)行性加重的呼吸困難。但兩者組織病理學(xué)完全不同，DAD為彌漫性的肺泡壁充血水腫伴有透明膜形成，正因?yàn)榉闻荼砻嫱该髂さ拇嬖?，影響了肺的彌散功能，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。大部分AFOP患者有明顯的發(fā)熱和肺部陰影，臨床上易被誤診為肺炎。AFOP可以是特發(fā)的，也可以有繼發(fā)因素如:結(jié)締組織病、細(xì)菌感染、病毒感染、慢性腎功能不全、長(zhǎng)期使用藥物的不良反應(yīng)、淋巴瘤、糖尿病、器官移植，也可能與環(huán)境暴露有關(guān)。AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：肺泡腔內(nèi)球形纖維素沉積同時(shí)伴有機(jī)化性肺炎，代表DAD和OP。AFOP是急性肺損傷的病理類(lèi)型中的一種，其主要特點(diǎn)是肺泡腔內(nèi)纖維素沉積，以及機(jī)化的疏松結(jié)締組織，而無(wú)彌漫性肺泡損傷(DAD)時(shí)典型的肺泡內(nèi)透明膜形成，不伴明顯的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)肉芽腫形成。HRCT：雙肺基底部斑片磨玻璃和實(shí)變影。臨床：可以特發(fā)性，也可以繼發(fā)于CVD、HP、藥物性反應(yīng)。

AFOPAcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）臨床上易被誤診為肺炎。臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到AFOP的存在是非常重要的。大約1/3患者需機(jī)械通氣，死亡率也較高。糖皮質(zhì)激素是主要治療措施。在激素減量的過(guò)程中容易復(fù)發(fā)。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

COP

AIP吸煙相關(guān)性IP

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RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類(lèi)的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類(lèi)型未被列入疾病分類(lèi):急性纖維素性機(jī)化性肺炎氣道中心性間質(zhì)性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%家族性間質(zhì)性肺炎(FIPs)

約2-20％的IIP是發(fā)生在密切相關(guān)的家族成員中。20％的家族性間質(zhì)性肺炎（FIPS）與SFTPC（~1％）、SFTPA2（~1％）、TERT（

~15％）、TERC（

~1％）的雜合突變相關(guān)。散發(fā)性IPF的缺乏端粒酶突變，經(jīng)常與端?？s短相關(guān)。這表明涉及家族性疾病的途徑可能促進(jìn)散發(fā)性疾病的發(fā)生。大多數(shù)（80％）的FIP家庭有垂直傳播并有為單一常染色體顯性遺傳機(jī)制的證據(jù)，但最關(guān)鍵的基因還沒(méi)有被確定。家族性間質(zhì)性肺炎

最近的全基因組連鎖掃描顯示，在啟動(dòng)子中的MUCB基因的的共同變體與家族性和散發(fā)性IPF的發(fā)展均有密切聯(lián)系。FIPs可以通過(guò)HRCT和肺活檢與非家族性病例區(qū)別。所有懷疑IIP的患者均應(yīng)質(zhì)疑有關(guān)家族史，因?yàn)檫@可能會(huì)引導(dǎo)基因突變的搜索，以及對(duì)其他家庭成員的管理和評(píng)估。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

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AIP吸煙相關(guān)性IP

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RBILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類(lèi)(2013年)主要的IIP少見(jiàn)的IIP不能分類(lèi)的IIP慢性致纖維化性IP

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NSIP特發(fā)性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性胸膜肺彈性纖維增生癥（PPFE）由于證據(jù)不夠下列二個(gè)病理類(lèi)型未被列入疾病分類(lèi):急性纖維素性機(jī)化性肺炎（

AFOP)氣道中心性間質(zhì)性肺炎(BCIP)家族性2-20%,

非家族性80%不能分類(lèi)IIP的原因

1.臨床、放射或病理學(xué)資料不充分；2.臨床、放射或病理學(xué)發(fā)現(xiàn)存在顯著不一致：先前的治療導(dǎo)致放射或病理學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)重要改變,(如，病理證實(shí)的DIP隨著激素治療后表現(xiàn)為殘留NSIP表現(xiàn))出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)或已認(rèn)識(shí)的表現(xiàn)出現(xiàn)了不尋常的變異，而不能放在目前ATS/ERS分類(lèi)中,(如:OP表現(xiàn)同時(shí)伴有顯著的纖維化)同一個(gè)患者出現(xiàn)多種HRCT和/或病理學(xué)類(lèi)型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs不能分類(lèi)IIP的原因

大多數(shù)慢性IIP患者可以給出一個(gè)單一的臨床-放射學(xué)-病理診斷。然而，多種病理和/或HRCT表現(xiàn)可以在同一病人被發(fā)現(xiàn)。不同的表現(xiàn)可以在單個(gè)活檢或多個(gè)活檢點(diǎn)見(jiàn)到（例如，一葉可見(jiàn)普通型間質(zhì)性肺炎[UIP]，在另一葉為NSIP），或病理學(xué)表現(xiàn)和HRCT模式不同。在吸煙者中，多種HRCT和組織學(xué)特征可以共存，包括朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，呼吸性細(xì)支氣管炎（RB），脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP），肺纖維化（UIP或NSIP）和肺氣腫。IIP的臨床分類(lèi)

臨床分類(lèi)的主要考量因素疾病預(yù)后：雖然ILD病因不同，臨床表現(xiàn)各異，但疾病預(yù)后大致可歸納如下：自限性炎癥穩(wěn)定性纖維化炎癥為主伴有不同程度纖維化進(jìn)行性纖維化可逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)不可終止的纖維化臨床處理的綜合考量因素疾病和患者的特征：診斷病因主要的形態(tài)學(xué)異常疾病嚴(yán)重程度疾病的動(dòng)態(tài)改變患者個(gè)人情況疾病臨床行為綜合判定Patient-specificmodifiersAgeSuspectedetiologyDiseaseseverityReversibilityofdiseaseMDDiagnosis-Clinical-Radiologic-Pathologic

(whenavailable)Longitudinalbehaviour:“Priorhistory”-Impactoftherapy-Rateofprogression(symptoms,PFTs,radiology)Group1

ReversibleIrreversible++Group2Group3Group4Group5臨床處理的方法處理方法：對(duì)于不同預(yù)后的疾病采取不同的臨床策略：觀察：自限性炎癥/穩(wěn)定性纖維化積極治療，達(dá)到目標(biāo)后，維持治療結(jié)果：炎癥為主(大部分可逆）伴有不同程度纖維化治療防止其進(jìn)展：進(jìn)行性進(jìn)展有逐漸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)可能的纖維化治療讓其緩慢進(jìn)展：不可終止的纖維化臨床行為治療目標(biāo)監(jiān)測(cè)策略1可逆性/自限性(RBILD)去除可能的原因短期(3-6month)觀察以判斷疾病進(jìn)展2伴有進(jìn)展危險(xiǎn)因素的可逆性疾病(某些NSIP,DIP,COP)積極治療取得初始效果，然后合理的長(zhǎng)期治療短期觀察證實(shí)治療有效，長(zhǎng)期觀察保證治療效果穩(wěn)定。3伴有部分殘留的穩(wěn)定病變(某些NSIP)維持目前狀態(tài)長(zhǎng)期觀察評(píng)估疾病病程4具有潛在穩(wěn)定可能的進(jìn)展性、不可逆病變(某些f-NSIP)預(yù)防進(jìn)展長(zhǎng)期觀察評(píng)估疾病病程5即使積極治療，仍呈不可逆、進(jìn)行性進(jìn)展的病變(IPF,某些f-NSIP)延緩疾病進(jìn)展長(zhǎng)期觀察評(píng)估疾病病程，判定肺移植或有效輔助治療方法IIP的分子生物學(xué)標(biāo)記物研究進(jìn)展肺泡上皮細(xì)胞來(lái)源炎性細(xì)胞來(lái)源表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白?SP-A?SP-D趨化因子和細(xì)胞因子?CCL2(MCP-1)?CCL3(MIP-1a)?CCL18(MIP-4)?ITAC/CXCL-11?TNF粘液相關(guān)抗原?KL-6/MUC1,5抗氧化酶?GlutathioneClara細(xì)胞蛋白?CC16膠原肽類(lèi)/ECM?TypeIIIprocollagenpeptide?MMPs(7-9)?proMMP-7?TIMP1-2其它肺上皮標(biāo)志物?CK-19?Ca19-9?SLXYKL-40(?)單核巨噬細(xì)胞激活標(biāo)志物ACE?Ne