復(fù)雜性雙胎胎兒診治規(guī)范課件

妊娠合并內(nèi)科疾病病例張**，24歲，G1P0，孕32周，惡性、嘔吐4月余，膽紅素升高2月余，加重一周入院可能的疾??？怎么問診？做什么檢查？怎么治療？病毒性肝炎

是由多種肝炎病毒引起、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主要病變的一組傳染病。妊娠期肝臟的生理變化肝臟、肝細(xì)胞大小、形態(tài)無特異性改變肝功能（孕晚期）

約50%血清總蛋白<60g/L

(A↓,G↑→A/G↓)

少數(shù)

ALT↑AST↑

(輕度）

ALP↑

（胎盤）

凝血因子↑

（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）

纖維蛋白原增加50%

血脂↑

雌激素↑

→“肝掌”“蜘蛛痣”妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響不增加易感性1.新陳代謝↑→糖原儲(chǔ)備↓2.妊娠反應(yīng)→營養(yǎng)物質(zhì)不足3.激素滅活↑4.胎兒代謝物解毒5.分娩期體力消耗、產(chǎn)后失血

混淆診斷妊娠并發(fā)癥肝臟抗病能力↓負(fù)擔(dān)↑加重病情

重癥肝炎、肝性腦病發(fā)生率↑病毒性肝炎對(duì)母兒的影響對(duì)圍產(chǎn)兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)↑新生兒患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形發(fā)生率↑唐氏綜合癥？傳染→慢性病毒攜帶者（肝硬化肝癌）肝炎病毒的垂直傳播

HAV

可能性極小

分娩中

母血、羊水、糞便HBV母嬰傳播是其傳播主要途徑之一，占嬰幼兒感染的1/340～50％慢性HBsAg攜帶者是否感染母親患乙肝的時(shí)間妊娠晚期，70％孕婦HBsAg攜帶情況>40%母嬰傳播途徑：宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)感染主要途徑40～60％產(chǎn)后感染母乳唾液

HCV

妊娠晚期患病→2/3傳染→1/3成慢性

HDV

可與HBV同時(shí)或重疊感染傳染途徑類似，傳染率低疊加易成重癥

HEV通過糞－口傳播，有病例報(bào)道孕婦感染易成重癥診斷與非孕期相同，但困難病史接觸史輸血史臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀

黃疸肝腫大、肝區(qū)叩擊痛（妊娠晚期）實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血酶原時(shí)間血清病原學(xué)

HAVHAV-IgM（第1w）

HBV

抗HBc-IgM、HBV-DNA

HCVHCV-RNA（PCR)

HDVHDV-IgM

HEVHEV-IgM影像學(xué)檢查：B超、MRI類型判定

急性肝炎

慢性活動(dòng)性肝炎

重癥肝炎鑒別診斷ICP妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害治療妊娠期輕癥肝炎同非孕期

注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)

飲食：高維生素、高蛋白、低脂肪

保肝治療

有黃疸者按重癥

避免肝損害藥物

預(yù)防感染妊娠期重癥肝炎（一）保肝治療

高血糖素－胰島素－葡萄糖

白蛋白、新鮮血漿門冬氨酸鉀鎂預(yù)防及治療肝性腦病控制血氨

低蛋白、充足碳水化合物、支鏈氨基酸保持大便通暢，腸道菌群（↓大腸桿菌）

注意腦水腫

產(chǎn)科的處理（一）妊娠早期

急性（輕癥）——繼續(xù)慢活肝——終止妊娠中、晚期

避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物

加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊高癥避免妊娠逾期或過期產(chǎn)科的處理（二）分娩期分娩前肌注VitK1，備新鮮血防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留，宮縮劑重癥肝炎控制24h后終止妊娠——剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期

抗生素防治感染新生兒

主動(dòng)、被動(dòng)、聯(lián)合免疫哺乳

爭議不宜大三陽，母乳HBV-DNA(+)預(yù)防切斷傳播途徑加強(qiáng)圍生期保健孕期監(jiān)護(hù)，肝功能、病毒血清學(xué)檢查甲肝接觸7日內(nèi)丙球乙肝孕婦密切接觸者－被動(dòng)免疫＋主動(dòng)免疫乙肝孕婦分娩：嚴(yán)格消毒，防止產(chǎn)傷、新生兒損傷、羊水吸入丙肝減少醫(yī)源性感染被動(dòng)免疫貧血對(duì)妊娠的影響對(duì)孕婦的影響

心肌缺氧→貧血性心臟病

胎盤缺氧→妊娠期高血壓疾病

失血耐受性↓→失血性休克

↓抵抗力→感染對(duì)胎兒的影響

胎盤氧分營養(yǎng)物不足重癥FGR胎兒窘迫早產(chǎn)死胎診斷標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白（g/L)血細(xì)胞比容紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L)WHO<110<0.33我國<100<0.3<3.5缺鐵性貧血（Irondeficiencyanemia,IDA）最常見上海孕3月以上2/3體內(nèi)貯鐵耗盡缺鐵性RBC生成IDA

IDA是指缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅素合成異常中的一種病因需求增加孕期需鐵1000mg每日需鐵≥4mg每日飲食吸收1～1.5mg攝入不足偏食吸收障礙妊娠嘔吐、胃腸道功能紊亂、手術(shù)等丟失過多失血診斷病史臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn)

乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣促組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常、體力耐力下降、發(fā)甲枯燥、口腔炎缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)消化道出血、腸道寄生蟲感染、溶血實(shí)驗(yàn)室檢查

血象Hb<110g/L,RBC<3.5×1012/L,Hct<0.33,

MCV<80fl,MCHC<32%

WBC、BPC正?；驕p低

血清鐵血清鐵<5.37μmol/L總鐵結(jié)合率>64.44μmol/L

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%

骨髓象增生活躍或明顯活躍，以紅系為主治療病因治療補(bǔ)充鐵劑口服為主，肌注、靜脈滴注

5～10d,2w,2m,3～6m輸血Hb<60g/L接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)少量多次產(chǎn)科處理

產(chǎn)時(shí)臨產(chǎn)后備血，Vitk1、VitC

防止產(chǎn)程過長，宮縮劑及時(shí)輸血

產(chǎn)后預(yù)防感染預(yù)防妊娠前治療原發(fā)病，增加鐵貯備孕期加強(qiáng)營養(yǎng)孕期常規(guī)補(bǔ)充鐵劑產(chǎn)前檢查早期診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性抗體出現(xiàn)等為特征。病因

感染不明免疫因素

血小板膜糖蛋白特異性抗體50～70％

自身抗體致敏的血小板被巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞

脾抗體產(chǎn)生血小板破壞其他因素雌激素急性型慢性型妊娠對(duì)ITP的影響妊娠有使穩(wěn)定型ITP復(fù)發(fā)及使活動(dòng)型患者病情加重的傾向妊娠不影響ITP的病程及預(yù)后ITP對(duì)妊娠的影響孕婦

出血問題尤其是BPC<50×109/L分娩中顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷出血及血腫產(chǎn)后出血自然流產(chǎn)率↑母嬰死亡率↑胎兒及新生兒

一過性血小板減少胎兒死亡率↑臨床表現(xiàn)皮膚粘膜出血、內(nèi)臟出血月經(jīng)過多貧血診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓巨核細(xì)胞正常或↑成熟型BPC↓血小板<100*109/L

血小板抗體（＋）鑒別診斷再障性貧血藥物性血小板減少HELLP綜合征遺傳性血小板減少HUS（溶血性尿毒癥綜合征）處理妊娠期終止妊娠：嚴(yán)重血小板減少未獲緩解，在妊娠12w前需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者治療：支持治療，糾正貧血＋腎上腺皮質(zhì)激素：BPC<50×109/L，有臨床出血癥狀丙種球蛋白大劑量，抑制自身抗體產(chǎn)生脾切除激素治療無效，BPC<10×109/L血小板

BPC<10×109/L，有出血傾向，分娩前