肝生化檢查及功能化驗(yàn)指標(biāo)及其臨床意義課件

肝生化檢查及功能化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義

前言

肝臟是機(jī)體重要的生化反應(yīng)器官，承擔(dān)多種物資代謝活動，含有大量酶類；肝內(nèi)酶的含量占肝臟總蛋白量的2/3，體內(nèi)幾乎所有的酶都在肝內(nèi)存在。因此，在發(fā)生肝損傷時(shí)，肝臟酶的釋放是反映肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)。肝臟酶學(xué)檢測已經(jīng)成為肝膽疾病診斷鑒別診斷，預(yù)后判斷及治療效果評價(jià)的重要依據(jù)。肝功能異常的原因很多，不要把肝功能異常都認(rèn)為是病毒性肝炎。引起肝功能異常的原因有：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生蟲病、藥物性肝損害、其他內(nèi)科疾病等引起的肝功損害。當(dāng)然，一旦化驗(yàn)結(jié)果提示肝功異常，需要重視并仔細(xì)檢查肝功能異常的原因。臨床常用的肝臟相關(guān)酶學(xué)檢查按其對肝膽疾病診斷的意義分為：

⑵反映膽汁淤積的酶：堿式磷酸酶ALP，核苷酸梅5′-NT,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT，

臨床常用的肝臟相關(guān)酶學(xué)檢查按其對肝膽疾病診斷的意義分為：

⑶反映肝實(shí)質(zhì)纖維化的酶：單胺氧化酶，N-乙酰-葡糖酶。⑷診斷肝臟腫瘤的酶堿式磷酸酶`，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，乳酸脫氫酶一、肝臟血清酶學(xué)的檢測指標(biāo)

(一)轉(zhuǎn)氨酶(二)血清腺苷脫氨酶(AD)(三)血清乳酸脫氫酶(LDH)(四)血清膽堿酯酶(CHE)

(五)血清堿性磷酸酶(AKP，ALP)(六)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP)(一)轉(zhuǎn)氨酶

轉(zhuǎn)氨酶又稱氨基轉(zhuǎn)移酶。臨床最常用的是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，血清轉(zhuǎn)氨酶活性降低的臨床意義不大，具有臨床意義是酶活性升高。各種肝臟疾病病人和一些肝外疾病病人，其血清轉(zhuǎn)氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝細(xì)胞破壞、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)；AST活性增高常提示線粒體損傷。二者是監(jiān)測病毒性肝炎的敏感指標(biāo)。常在臨床癥狀出現(xiàn)之前血清轉(zhuǎn)氨酶活性已經(jīng)增高，故檢測ALT、AST可以發(fā)現(xiàn)早期的急性肝炎和隱性肝炎病毒感染，是目前診斷肝病應(yīng)用最普遍的酶學(xué)檢查項(xiàng)目。

ALT顯著增高，見于各種肝炎急性期、藥物性肝損害；中度增高，見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死；輕度增高，見于脂肪肝、阻塞性黃疸及膽道炎癥。AST顯著增高，可見于心肌梗死急性發(fā)作、各種嚴(yán)重的病毒性肝炎、藥物性肝損害及酒精性肝??；中度升高，見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎；輕度升高，可見于輕度慢性肝炎?；加兄匦透窝讜r(shí)，若出現(xiàn)膽紅素迅速升高，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，稱為酶膽分離，提示預(yù)后不良。

(二)血清腺苷脫氨酶(AD)

主要存在于肝細(xì)胞胞漿水溶性部分，是嘌呤核苷酸循環(huán)中一種重要的酶，在核酸代謝中有重要意義。

1．正常值。正常人的AD活性為5.3-20.1國際單位/升，平均值為14.6國際單位/升。

(三)血清乳酸脫氫酶(LDH)

一般LDH總活性為100-300單位，平均為185±10.9單位。任何原因引起的肝細(xì)胞損害均可引起血清LDH活性增高。急性肝炎或慢性肝炎活動期病人，LDH活性常顯著增高。其臨床意義與ALT、AST一致。肝炎恢復(fù)期，LDH為最早恢復(fù)正常的血清酶。如LDH活性持續(xù)升高或反復(fù)波動，常提示有某種并發(fā)癥的存在。肝硬化病人若病程中LDH活性增強(qiáng)，應(yīng)懷疑并發(fā)肝癌。

測定血清LDH總活性對肝病診斷缺乏特異性，而LDH同工酶則有相對的組織特異性，LDH1在心肌細(xì)胞分布最多，LDH5在肝細(xì)胞含量最多。因此，對肝病病人測定LDH同工酶比測定LDH總活性有更大的臨床意義。慢性肝炎和肝硬化病人，其他肝功能指標(biāo)正常而僅LDH5升高，提示部分病人LDH5測定比其他肝功能試驗(yàn)敏感，且隨著病情加重，LDH5也隨之增高。

(四)血清膽堿酯酶(CHE)

正常值為30-80單位/毫升。肝病病人血清膽堿酯酶活力降低，主要是由于肝細(xì)胞損害后此酶合成減少，是反映肝臟貯備功能較敏感的指標(biāo)。急性病毒性肝炎病人血清CHE降低與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，與黃疸嚴(yán)重程度不一定平行。若CEH活性持續(xù)降低，常提示預(yù)后不良。

(五)血清堿性磷酸酶(AKP，ALP)

是一組催化磷酸單酯水解的酶類，廣泛分布于各組織中，膽管上皮細(xì)胞含量最多。其正常值依測定方法不同而各異。

臨床意義如下：1．鑒別肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。一般阻塞性黃疸AKP升高較肝細(xì)胞性黃疸為高。2．協(xié)助診斷肝內(nèi)浸潤性或占位性病變。在原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌病人，AKP常常升高。而在無黃疸病人，如發(fā)現(xiàn)AKP異常升高，需高度警惕肝內(nèi)占位性病變；也可能為無黃疸型膽系疾病，如膽囊炎、膽石癥及膽道不全。3．協(xié)助判斷肝病病人預(yù)后。在嚴(yán)重肝病病人，膽紅素逐漸升高，而AKP不斷下降，提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。

(六)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)

正常人血清中γ-GT主要來自于肝臟，正常值0-40單位/升(重氮試劑法)、0-50單位/升(對硝基苯胺法)

(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP)

廣泛分布于人體各組織，以肝、胰、膽、腎、小腸及子宮肌層含量較豐富。正常人LAP活性為15-50國際單位/毫升。臨床意義如下：有阻塞性黃疸以及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損害者，LAP均升高。與AKP意義相同，主要用于判斷膽管阻塞和肝內(nèi)占位性病變，但在患有骨骼疾病時(shí)AKP升高而LAP不增高。

(八)血清5＇核苷酸酶(5＇N)

是一種特殊的磷酸酯水解酶，僅作用于5‘磷酸單核苷酸，正常人血清5’N活性為2-15國際單位/升。肝膽疾病病人的血清5‘N活性升高，但骨骼疾病病人不升高，故對肝膽疾病的診斷價(jià)值比ALP高。正常妊娠者的5＇N活性亦升高，對此應(yīng)加以鑒別。㈨單胺氧化酶（MAO）

MAO是體內(nèi)參與各種單胺類物資如腎上腺素、五羥色胺等氧化脫氫的酶，存在于肝、腎、腦及各種器官的結(jié)締組織中。MAO主要存在于細(xì)胞的線粒體內(nèi)、少量于細(xì)胞漿中。MAO參與膠原纖維的生成，因此在纖維化疾病時(shí)活性增高。MAO主要用于診斷肝硬化，肝硬化時(shí)MAO活性明顯升高，陽性率可達(dá)80%，且于肝硬化的程度和范圍呈正相關(guān)。急性肝炎肝細(xì)胞壞死時(shí)及明顯肝炎活動期部分病人可出現(xiàn)MAO升高，提示纖維組織增生活躍。（十一）精氨酰琥珀酸裂解酶（ASAL）

是尿素合成代謝的一種酶，肝臟含量豐富，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，ASAL可進(jìn)入血液，此酶較轉(zhuǎn)氨酶有較高的肝病特異性，有助于急慢性肝炎的診斷。尤其是HbsAg（+），而ALT升高不顯著的病人，可早期診斷。（十二）腺苷脫氫酶ADA

阻塞性黃疸不伴肝損傷時(shí)，ADA活行不升高，慢性肝炎、肝硬變患者ALT陽性率低，而ADA陽性率在90%左右，增高較明顯，故ADA測定對肝實(shí)質(zhì)的診斷及黃疸的鑒別診斷均有一定的價(jià)值。各種血清酶活性存在生理性波動，表現(xiàn)以下為幾個(gè)方面：

1.

性別：GGT男性高于女性。2.

年齡：LDH在出生時(shí)最高，是成人的7倍；ALP兒童為正常成人的2~4倍；GGT在哺乳期后隨年齡而增加。3.

進(jìn)食：ALP餐后特別是脂肪餐后可升高；酒精或含酒精飲料可使GGT水平增高。4.

運(yùn)動：短時(shí)間劇烈運(yùn)動后ALT、AST及LDH可升高，尤以ALT明顯，可達(dá)正常1倍以上。5.

妊娠：胎盤可分泌ALP，LDH及AST等。6.

某些藥物：如異煙肼，氯丙嗪，水楊酸制劑等可引起ALT升高：微粒體誘導(dǎo)劑如笨巴比妥，苯妥英鈉等可使GGT升高。7.

溶血：紅細(xì)胞中含ALT、AST及5′-NT等。二、肝臟功能的檢測指標(biāo)

(一)膽紅素測定(二)蛋白質(zhì)代謝的檢測指標(biāo)

(三)肝臟脂肪代謝的檢測指(四)肝臟凝血功能的檢測指標(biāo)

(一)肝臟膽紅素代謝的檢測指標(biāo)

1、血清一分鐘膽紅素測定2、血清總膽紅素測定(TB)

3、尿膽紅素定性試驗(yàn)4、尿液尿膽原測定1、血清一分鐘膽紅素測定

所測定的是血清中的結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素，正常值：一分鐘膽紅素1.71

–7.0微摩爾/升，總膽紅素為1.71-17.1微摩爾/升

臨床意義如下：（1）．診斷非結(jié)合膽紅素升高的疾病（2）．早期診斷某些肝膽疾病。（3）．協(xié)助鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。

2、血清總膽紅素測定(TB)

正常值為1.71-17.1微摩爾/升。一般認(rèn)為大于20.5微摩爾/升有以下臨床意義：（1）．用于判斷肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后

（2）．了解病人有無黃疸及黃疸程度、演變過程。

（3）．由于肝臟處理膽紅素的潛力很大，且影響因素很多，因此仍不是肝功能異常的敏感指標(biāo)，也不能準(zhǔn)確反映肝臟損害程度。

3、尿膽紅素定性試驗(yàn)

正常時(shí)為陰性。如為陽性有以下臨床意義：（1）．懷疑有黃疸的病例，本試驗(yàn)可立即得到結(jié)果，是快速、簡便的肝膽疾病篩選檢查。（2）．急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病人，在血清膽紅素甚至一分鐘膽紅素升高前，尿中即可查到膽紅素，比尿膽原還早，故可用于早期診斷。在肝炎恢復(fù)期病人，尿膽紅素可在黃疸完全消退前即消失，有助于預(yù)后的判斷。

（3）．如果血清膽紅素增高，但是尿中膽紅素陰性，提示為高非結(jié)合膽紅素血癥，因?yàn)橹挥薪Y(jié)合膽紅素才能經(jīng)尿排出。臨床多見于溶血性疾病及一些先天性遺傳性疾病。（4）．溶血性黃疸病人，尿膽紅素呈陰性反應(yīng)；阻塞性黃疸病人尿膽紅素陽性；肝細(xì)胞性黃疸病人亦呈陽性反應(yīng)。

4、尿液尿膽原測定

正常人尿中僅含有少量尿膽原，定量測定約1-4毫克/24小時(shí)。尿膽原含量超過正常見于肝實(shí)質(zhì)性損害。急性黃疸型肝炎黃疸前期病人，由于肝功能障礙，肝臟不能及時(shí)利用尿膽原，故尿內(nèi)尿膽原明顯增加；完全梗阻性黃疸病人，由于膽汁向腸道排出減少，尿膽原合成減少，故尿中尿膽原含量減少甚至消失；在黃疸消退以后，肝功能仍有障礙者，尿內(nèi)尿膽原又復(fù)增加，并隨肝功能好轉(zhuǎn)而起伏。梗阻性黃疸者尿內(nèi)尿膽原持續(xù)陰性，提示為惡性膽道梗阻。一般認(rèn)為，尿內(nèi)尿膽原測定反映肝實(shí)質(zhì)損害，而膽道梗阻病人內(nèi)尿膽原減少或消失。無黃疸型肝炎、肝硬化和溶血性黃疸者，尿膽原亦常增加。（三）、肝臟蛋白質(zhì)代謝的檢測指標(biāo)

1、血清蛋白電泳2、血清蛋白電泳3、其他一些血清蛋白質(zhì)檢測4、血氨的測定5、血漿游離氨基酸的測定(一)總蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)正常值為TP60-80克/升、A35-50克/升、G20-30克/升。臨床意義如下：1．急性肝炎、輕型慢性肝炎病人的血清總蛋白量一般無顯著變化。合并有營養(yǎng)不良時(shí)，白蛋白與球蛋白發(fā)生相反的變化?？偟鞍诐舛纫暥弑壤煌?，可升高或降低。肝硬化病人球蛋白升高，白蛋白明顯降低，總蛋白降低，提示預(yù)后不良2．病毒性肝炎病人的白蛋白多為正常，其白蛋白降低的程度與肝炎病情程度相平行。肝硬變、慢性肝炎、長期阻塞性黃疸病人白蛋白均可降低。監(jiān)測血清白蛋白濃度的變化，是估計(jì)預(yù)后的良好指標(biāo)。

3．慢性肝炎病人的球蛋白增加，主要是γ球蛋白增高，α球蛋白稍降低，β球蛋白則高低不定。4．白蛋白與球蛋白比值A(chǔ)/G。正常人A/G為1.5-2.5/1。肝硬化病人的A/G比值幾乎均降低，尤以有黃疸的肝硬化者更明顯。肝外膽道阻塞者，A/G比值降低與急性肝炎者大致相似。重癥肝硬化者，尤其是有腹水者，白蛋白顯著降低而γ球蛋白顯著增高者，A/G比值甚至倒置，是判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)。(二)血清蛋白電泳

由于蛋白質(zhì)是兩性物質(zhì)，在不同酸堿度的溶液中帶有不同的電荷，在電場中可作速度、方向不同的移動。參考值白蛋白0.54-0.73，α1球蛋白0.03-0.05，α2球蛋白0.06-0.10，β球蛋白0.05-0.11，γ球蛋白0.12-0.20。

臨床意義如下：

1．白蛋白。由肝臟合成，每日約合成18克。肝細(xì)胞受損害時(shí)，白蛋白合成及其在細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸和釋放均可發(fā)生障礙，而分解代謝受影響較少，故血清中白蛋白含量減少。急性肝炎病人，白蛋白輕或中度減少，但在亞急性肝壞死、慢性肝炎、肝硬化病人，白蛋白可明顯降低，其減少程度與疾病嚴(yán)重程度常呈正相關(guān)。故對肝炎病人，白蛋白可作為判斷肝炎嚴(yán)重程度的依據(jù)和作為判斷預(yù)后惡劣的指標(biāo)。2．α1球蛋白。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死和肝硬化病人，α1球蛋白減少，故測定α1球蛋白對于判斷肝病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有參考價(jià)值。3．α2球蛋白。病毒性肝炎病人初期，α2球蛋白多為正常，以后可逐漸增加；但肝細(xì)胞嚴(yán)重受損害時(shí)，常減少。失代償期肝硬化病人，α2球蛋白多數(shù)降4．β球蛋白。肝細(xì)胞嚴(yán)重受損害者，β球蛋白明顯降低，如進(jìn)行性降低提示預(yù)后不良。β球蛋白升高常提示有膽汁淤積。5．γ球蛋白。急性病毒性肝炎及輕型慢性肝炎病人多數(shù)正常，慢性活動性肝炎及肝硬化者明顯升高，故血清γ球蛋白對判斷病人的嚴(yán)重程度及預(yù)后有指導(dǎo)意義。(三)其他一些血清蛋白質(zhì)檢測

為了判斷肝實(shí)質(zhì)損害程度，可選用前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、結(jié)合球蛋白、運(yùn)血紅素蛋白等作為指標(biāo)。血清蛋白質(zhì)降低越明顯，說明肝臟損害越重。對急性肝損害病人，可選用白蛋白、前白蛋白、運(yùn)血紅素蛋白、結(jié)合珠蛋白、運(yùn)鐵蛋白等作為指標(biāo)，如恢復(fù)正常，為預(yù)后良好的標(biāo)志；對慢性肝炎病人，可判斷是否為活動期，若結(jié)合珠蛋白、運(yùn)血紅素蛋白、白蛋白、前白蛋白降低，提示有活動性病變存在。血清前白蛋白

由肝臟合成，半衰期短，僅為1.9天，PH8.6條件下，電泳速度比白蛋白快，故稱為前白蛋白。前白蛋白是肝功能實(shí)驗(yàn)的一個(gè)特異性強(qiáng)、靈敏度高的指標(biāo)，可敏感反映肝實(shí)質(zhì)損害，尤其是肝細(xì)胞損傷，遠(yuǎn)較白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶敏感。適于早期診斷肝功能損傷。

（六）膽汁酸

正常人血清CA/CDCA比值﹤1，因?yàn)楦闻K清除CA快，腸道吸收CDCA快。急性肝炎起病最初期，HbsAg剛呈陽性時(shí),ALT尚未達(dá)到高峰時(shí),總膽酸(TCA)及膽汁酸各個(gè)組分已顯著升高,有助于急性肝炎早期診斷.升高機(jī)制與肝細(xì)胞對膽汁酸的攝取、排泄障礙及膽汁郁滯有關(guān).慢性肝炎血清膽汁酸也升高,但增高倍數(shù)較急性肝炎小,慢性肝炎輕度增高倍數(shù)小于中,重度.(四)血氨的測定

測定血氨的濃度，可用于估計(jì)肝病病人肝臟損害程度及其預(yù)后。肝臟受損越重，代謝氨的能力越差，血氨濃度越高。急性肝炎病人血氨正?；騼H輕度增高；重型肝炎病人以及肝硬化病人，血氨可明顯增高，是肝昏迷的原因之一。(五)血漿游離氨基酸的測定

血漿氨基酸包括：支鏈氨基酸(BCAA)：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸；芳香族氨基酸(AAA)：酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸。正常的支、芳比值3-3.5/1。肝炎病人常有血漿氨基酸代謝紊亂，支、芳比值下降。故認(rèn)為測定肝病病人血漿基酸及支、芳比值有助于了解肝細(xì)胞的功能和(或)肝細(xì)胞的壞死程度，并可借以判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

四、肝臟脂肪代謝的檢測指標(biāo)

(一)血清膽固醇測定(一