心肺腦復(fù)蘇南課件

心肺腦復(fù)蘇

cardiopulmonarycerebralresuscitation

急救醫(yī)學(xué)科PeterSafar:thefatherofModernCPRＣＰＲ(CPCR)心搏呼吸驟停－猝死，是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)和智能的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效的搶救措施。心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展史1966：美國(guó)國(guó)家科學(xué)會(huì)和國(guó)家研究委員會(huì)建議按AHA標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)醫(yī)療人員使用胸外心臟按壓。1973：美國(guó)國(guó)家科學(xué)會(huì)和國(guó)家研究委員會(huì)建議對(duì)民眾進(jìn)行CPR培訓(xùn)。1974：AHA發(fā)表第1個(gè)CPR指南。（1980，1986，1992三次修訂）。1979：AHA提出ALS及培訓(xùn)考核和監(jiān)督醫(yī)療人員的建議。1983：AHA和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制訂兒科CPR指南。1992：ILCOR成立。2000：國(guó)際心肺復(fù)蘇與心臟急救（CPR和ECC）指南2005：國(guó)際心肺復(fù)蘇與心臟急救（CPR和ECC）指南心肺復(fù)蘇目的防止突然、意外的死亡，而不是延長(zhǎng)無(wú)意義的生命，復(fù)蘇的成功最終必須達(dá)到恢復(fù)智能，復(fù)蘇效果很大程度上取決于神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，1984年，AHA就提出復(fù)蘇全過(guò)程為：心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。主要臟器對(duì)缺氧的耐受能力

即在常溫下，心臟驟停后主要臟器發(fā)生不可逆性損害的時(shí)間閾值。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：大腦4~6min，小腦10~15min，延髓20~30min，交感神經(jīng)節(jié)60min。心臟、腎小管：30min。肝細(xì)胞：1~2h。肺組織：更長(zhǎng)。心肺復(fù)蘇:時(shí)間就是生命4分鐘內(nèi)50%可被救活4～6分鐘10%可以救活超過(guò)6分鐘存活率僅4%10分鐘以上<1%心搏呼吸停止后，血液循環(huán)終止，4～6分鐘大腦即發(fā)生不可逆損害。

4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者可能有一半人被救活；4～6分鐘開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，10%可以救活；超過(guò)6分鐘者存活率僅為4%，10分鐘以上開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，存活可能性極小。猝死大多是一時(shí)性嚴(yán)重心率失常，并非病變已發(fā)展到了致命的程度。CPCR的對(duì)象心跳驟停病人面臨著臨床死亡，是臨床CPCR的對(duì)象：心肌梗死、創(chuàng)傷、溺水、電擊．．．而心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預(yù)見(jiàn)的心臟停搏。此類病人面臨的是生物死亡，不屬于臨床CPCR的對(duì)象。

心臟驟停的5大體征1.意識(shí)喪失2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3.呼吸斷續(xù)或停止4.皮膚蒼白或發(fā)紺5.聽(tīng)診心音消失注意在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時(shí)，如突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、全身紫紺、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，就應(yīng)立即進(jìn)行CPR。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

不要等到靜聽(tīng)心音有無(wú)才開(kāi)始搶救。

不要等到以上心臟驟停的各項(xiàng)指標(biāo)都具備才開(kāi)始搶救。不要等到心電圖證實(shí)才開(kāi)始搶救。心臟驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)沿革及要求按照2000國(guó)際心肺復(fù)蘇指南的推薦，一旦發(fā)現(xiàn)病人昏倒，可觀察病人有無(wú)循環(huán)消失的特征，即有無(wú)自主活動(dòng)，包括有無(wú)呼吸、咳嗽和吞咽動(dòng)作，若無(wú)自主活動(dòng)，可診斷為心臟驟停，并應(yīng)在10秒鐘之內(nèi)作出是否進(jìn)行心肺復(fù)蘇的判斷。意識(shí)突然喪失無(wú)自主活動(dòng)呼吸停止或呈嘆息樣抽搐樣呼吸

05指南：對(duì)非專業(yè)急救者的培訓(xùn)改為遇到呼吸停止的無(wú)意識(shí)患者時(shí)，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開(kāi)始胸外按壓心臟呼吸驟停的原因1．心血管疾?。?0%）冠心病（占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠狀動(dòng)脈栓塞等。非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈?。汗跔顒?dòng)脈口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈畸形等。主動(dòng)脈疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈發(fā)育異常（Marfan綜合征）。心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心肌疾?。悍屎窆Ｗ栊孕募〔?、克山病、病毒性心肌炎等。心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等。其他：高血壓心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長(zhǎng)、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。2.非心血管疾病意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥、滅鼠藥。各種原因所致嚴(yán)重休克。酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥藥物所致惡性心律失常：洋地黃、抗心律失常藥。其他：腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎等。心跳驟停心電圖類型心室顫動(dòng)無(wú)脈電活動(dòng)心室停頓(心室靜止)CPR之ABC：基本生命支持

（BLS）

A(airway)開(kāi)放氣道。B(breathing)人工呼吸。C(circulation)循環(huán)支持。D(defibrillation)除顫。ChainofSurvival:Recognizeacardiacemergency.Phone911(CHINA:120).BegainCPR.UseanAEDifavailable.心肺復(fù)蘇治療措施的等級(jí)分類Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實(shí)有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分類，目前無(wú)益無(wú)害，有希望但需進(jìn)一步證實(shí)，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無(wú)益，可能有害。

抬舉下頜法：

醫(yī)生立于病人頭側(cè)，以雙手的2-5指自耳垂前將病人下頜骨的升支用力向前向上托起，使下頜的牙齒移至上頜牙齒的前方，并以拇指使下唇回縮。這樣能有效的抬舉舌根組織，解除氣道的機(jī)械性梗阻。

人工呼吸所有人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上(Ⅱa級(jí)推薦),保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓起伏(Ⅱa級(jí)推薦)。施救者應(yīng)該避免給予多次吹氣或吹入氣量過(guò)大。對(duì)于存在脈搏但呼吸停止的無(wú)反應(yīng)患者,應(yīng)給予人工呼吸,而無(wú)需胸外按壓,人工呼吸頻率成人為10~12次/分鐘,嬰兒或兒童為12~20次/分鐘。具體操作口對(duì)口／鼻呼吸

☆連續(xù)吹2口氣☆緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒☆有效指征：胸廓有起伏即可

☆通氣頻率：10～12次／min

（＜8歲者12～20次／min）有高級(jí)氣道（氣管插管）、雙人施救時(shí)：

8～10次／min，通氣時(shí)不中止按壓關(guān)于人工氣道的選擇,研究顯示放置喉罩(LMA)、食道氣管導(dǎo)管(ETC)安全且與球囊面罩通氣效果相似(Ⅱb級(jí)推薦)。氣管插管僅限于經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn)者使用。氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同，否定了氣管插管通氣是復(fù)蘇“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)觀念。氣管插管

氣管解剖、插管器械喉鏡導(dǎo)管芯、牙墊、膠布、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設(shè)備等。面罩給氧、置喉鏡暴露聲門插管、氣囊成人用導(dǎo)管7.0~10mm，從唇至氣管中段的距離為20～26cm。插管深度、檢查氣管插管并發(fā)癥反流、誤吸和吸入性肺炎呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥在行氣管插管過(guò)程中，每次操作時(shí)，中斷呼吸時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30～45s。由助手計(jì)時(shí)或根據(jù)操作者自己屏氣所能承受的時(shí)間，如一次操作未成功，應(yīng)立即給予面罩純氧通氣，然后重復(fù)上述步驟。綜合運(yùn)用臨床評(píng)估和呼氣末CO2檢測(cè)或食管內(nèi)檢測(cè)裝置判斷氣管導(dǎo)管位置(Ⅱa級(jí)推薦)。

人工循環(huán)觸摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)。（限醫(yī)務(wù)人員）心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用。有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度(Ⅰ級(jí)推薦)。有效胸外按壓對(duì)于提供外周血供至關(guān)重要(Ⅰ級(jí)推薦)。CPR時(shí),施救醫(yī)務(wù)人員必須給予足夠頻率(100次/分鐘)和深度的胸外按壓(Ⅱa級(jí)推薦),允許胸壁充分彈性復(fù)位(Ⅱb級(jí)推薦),并且保證按壓的連續(xù)性,除非建立人工氣道或除顫,中斷按壓時(shí)間不得超過(guò)10秒鐘(Ⅱa級(jí)推薦),檢查脈搏和人工呼吸也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。

雙人或多人在場(chǎng)實(shí)施CPR時(shí),應(yīng)每2分鐘或每5個(gè)周期CPR(每個(gè)周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換(Ⅱb級(jí)推薦)。胸外按壓規(guī)范手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。胸部正中乳頭連線水平。

無(wú)論手指是伸直，還是交叉在一起，都不應(yīng)離開(kāi)胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時(shí)用力方向不垂直，有可能造成身體滾動(dòng)，影響按壓效果。對(duì)正常形體的患者，按壓幅度為1.5~2英寸（4～5cm），為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少直接對(duì)胸骨本身的沖擊力，以免發(fā)生骨折。按壓頻率為100次/min。按壓與放松間隔比為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。錯(cuò)誤！輔助裝置：薩勃（Thumper?）心肺復(fù)蘇機(jī)

按壓/通氣比率對(duì)所有年齡段患者實(shí)施單人CPR以及對(duì)于成人實(shí)施雙人CPR時(shí),均按照30∶2比例給予按壓和通氣。（因15:2造成過(guò)度通氣致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也沒(méi)有完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利。）對(duì)于嬰兒和兒童雙人CPR,則應(yīng)給予15∶2的按壓和通氣。雙人CPR時(shí),如高級(jí)人工氣道已建立,不應(yīng)中斷按壓,按壓者連續(xù)給予胸外按壓,另一施救者給予頻率8~10次/分鐘的通氣(每6~8秒通氣1次),避免給予過(guò)度通氣。

按壓有效指征觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開(kāi)始有自主呼吸等搶救無(wú)脈性心臟停搏應(yīng)優(yōu)先使用BLS技術(shù)，包括有效不間斷胸外按壓。建立高級(jí)人工氣道不享有最高優(yōu)先權(quán)。如人工氣道已建立，不應(yīng)中斷按壓,按壓者連續(xù)給予胸外按壓(100次/分鐘)，另一施救者給予頻率8~10次/分鐘的通氣(1次/6~8秒)。最大程度減少因?yàn)樾穆珊兔}搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立導(dǎo)致胸外按壓中斷。

Defibrillation：電除顫心臟驟停最常見(jiàn)和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）。電除顫是終止VF最有效的方法。隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降。短時(shí)間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。多數(shù)無(wú)法確定時(shí)間？成人（≥8歲）：＜5min的CA：可能的話先除顫。＞5min的CA：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫（classIIb)。兒童（1～8歲）：先CPR（2min/30：2×5），接好除顫器后再除顫。嬰兒（＜1歲）：不適用AED。電量選擇成人（≥8歲）：?jiǎn)蜗虿ǎ阂恢笔褂?60J直線雙向波：120J（首次）(classIIa)方形雙向波：150～200J（首次）（classIIa)兒童（1～8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除顫的要求一次電擊后立即行CPR（classIIa)，2min/30：2×5次后檢查心律，如有必要可再次電擊（classIIb)。每次電擊前后均需做CPR！電除顫具體操作電極的位置對(duì)除顫和心臟復(fù)律極為重要。電極的安放應(yīng)能使電流最大限度通過(guò)心肌。一般均用前-側(cè)位，即前電極放在胸壁上部、右側(cè)鎖骨下方，而側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心放在腋中線上。二、除顫步驟①患者仰平臥位。②手控電極涂以專用導(dǎo)電膠，或粘貼一次性使用的監(jiān)測(cè)除顫電極。③開(kāi)啟除顫器。④選擇能量：?jiǎn)蜗嗖ǔ澯?00J;雙相電除顫用120~150J。⑤除顫器充電。⑥確定兩電極正確安放在胸部，⑦確定無(wú)周圍人員直接或間接和患者接觸。⑧同時(shí)按壓兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。注意事項(xiàng)絕對(duì)不能在意識(shí)清醒的病人身上施行電除顫。除顫放電時(shí)，所有人員均應(yīng)離開(kāi)病人和床，以防觸電。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒(méi)有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個(gè)周期(約2分鐘)的CPR。與２０００年的標(biāo)準(zhǔn)相比，２００５年新標(biāo)準(zhǔn)最大的改變是強(qiáng)調(diào)只除顫一次，立即行ＣＰＲ。（因除顫浪費(fèi)時(shí)間。）急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。

自動(dòng)體外除顫器（AED）2000年5月21日美國(guó)總統(tǒng)克林頓就AED對(duì)全國(guó)發(fā)表廣播講話(計(jì)4分28秒)。廣播講話前一周，一位赴白宮的游客，突發(fā)心臟驟停，被用年前裝備的AED搶救成功。“現(xiàn)在是政府幫助將AED推向全國(guó)公共場(chǎng)所的時(shí)候了”。宣布采取三大步驟以達(dá)到上述目的。第一，指示衛(wèi)生部等制訂一指南，將AED裝備所有聯(lián)邦大廈，請(qǐng)AHA和美國(guó)紅十字會(huì)義務(wù)地訓(xùn)練聯(lián)邦雇員應(yīng)用AED。第二，將和國(guó)會(huì)一起完成一項(xiàng)重要的立法，不但鼓勵(lì)聯(lián)邦大廈裝備AED，而且對(duì)無(wú)論在公共建筑或私人住宅內(nèi)應(yīng)用AED的“好心人”(Samaritan)授予法律的保護(hù)。第三，建議一新的規(guī)定，即要求所有商業(yè)性飛機(jī)的飛行醫(yī)療服務(wù)人員中，至少有一位能應(yīng)用AED?！叭绱耍磕陮⒖删然?0000人的生命，現(xiàn)在，這是我們的責(zé)任，將這一技術(shù)，這一奇跡，帶往美國(guó)每一個(gè)社區(qū)?！盋PR和除顫何為先?在現(xiàn)場(chǎng)有AED的情況下,任何人目擊成人突然意識(shí)喪失,應(yīng)立即除顫(Ⅰ級(jí)推薦)。當(dāng)有1人以上參與搶救時(shí),1人實(shí)施CPR直至AED到位,電極連接完畢并分析心律。任何醫(yī)務(wù)人員目擊兒童突然意識(shí)喪失,應(yīng)立即電話求救(或指派他人求救),然后實(shí)施CPR,盡快應(yīng)用AED。對(duì)于未被目擊發(fā)生意識(shí)喪失的兒童,在使用AED前,施救者應(yīng)該先給予5個(gè)周期(約2分鐘)的CPR。

當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn)場(chǎng),在檢查心電圖和除顫前,應(yīng)該給予5個(gè)周期(約2分鐘)的CPR(Ⅱb級(jí)推薦)。當(dāng)急救人員接求救電話到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間超過(guò)4~5分鐘時(shí),應(yīng)考慮制定如下程序:對(duì)于既往有突然意識(shí)喪失的患者,除顫前進(jìn)行5個(gè)周期的CPR(Ⅱb級(jí)推薦)。新指南建議一次電擊后應(yīng)該立即進(jìn)行CPR,先行胸外按壓(Ⅱa級(jí)推薦),而心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。成人VF和無(wú)脈VT時(shí),給予單向波除顫能量360J。

關(guān)于成人手動(dòng)雙向波除顫能量,新指南做出如下建議:成人使用雙相指數(shù)截?cái)?BTE)波形首次電擊能量為150~200J,使用直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120J。而第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量(Ⅱa級(jí)推薦)。能量非遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長(zhǎng)時(shí)間室顫(Ⅱa級(jí)推薦)。如果施救者對(duì)于除顫器不熟悉,推薦使用200J作為除顫能量。

VT的處理:多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定,應(yīng)按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復(fù)律。對(duì)于單形或多形性VT鑒別困難,且病情不穩(wěn)定的情況,花費(fèi)時(shí)間分析心律失常的性質(zhì)是不明智的,應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。胸前捶擊：室顫或室速時(shí)，如無(wú)除顫儀或除顫儀未到位可推薦使用。

2005年新指南變化的要點(diǎn)1、CPR流程的變化I所有院外突然的意識(shí)喪失，應(yīng)在打電話求救后，攜AED迅速返回現(xiàn)場(chǎng)后開(kāi)始CPR及除顫。II兒童不同于成人，主張先作5個(gè)周期的CPR,歷時(shí)2分鐘后再呼救。III醫(yī)務(wù)人員急救時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡段、患者的猝死原因?qū)嵤┖侠淼膹?fù)蘇程序。IV對(duì)于呼吸停止的無(wú)意識(shí)患者時(shí)，用5－10s（<10s）檢查是否存在呼吸，如無(wú)呼吸，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開(kāi)始胸外按壓。V刪除了非專業(yè)急救者開(kāi)始胸外按壓之前的生命體征的評(píng)估。VI指導(dǎo)非專業(yè)急救者識(shí)別心臟驟停后第1分鐘后表現(xiàn)的嘆息樣呼吸。2、關(guān)于人工呼吸的變化I所有人工呼吸（無(wú)論口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊對(duì)面罩或球囊對(duì)高級(jí)氣道），有或無(wú)氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1s以上。（classIIa)II口對(duì)口人工呼吸前，正常呼吸即可。（classIIa)III通氣以見(jiàn)到胸廓起伏為度，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸而導(dǎo)致過(guò)度通氣。（classIIa)IV第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次開(kāi)放氣道，給予第二次通氣，無(wú)論胸廓起伏與否，應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓。V如已有人工氣道（如氣管插管、食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)管）并且有二人進(jìn)行CPR，則每分鐘通氣8－10次。（classIIa)VI二人進(jìn)行CPR,在人工呼吸時(shí)，胸外按壓不應(yīng)停止。（classIIa)VII心臟驟停時(shí)氣道管理的最佳方法可有多種選擇，但必須建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序，以監(jiān)督和建立維護(hù)氣道的最佳狀態(tài)。VIII必須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管的危險(xiǎn)和益處，因?yàn)椴骞芸赡苤袛喟磯旱臅r(shí)間。IV急救人員應(yīng)用呼氣末CO2或食道監(jiān)測(cè)器再確認(rèn)插管位置（classIIa)3、關(guān)于胸外按壓的變化I強(qiáng)調(diào)有效的心臟按壓的重要性。（classI)II為使按壓有效，按壓應(yīng)有力而快速.成人復(fù)蘇按壓為100次/分,按壓幅度為4－5cm，嬰兒為胸廓的1/3--1/2。每次按壓后胸廓完全彈回，保證松開(kāi)的時(shí)間與按下基本相同。按壓中盡量減少中斷，少于10s。（classIIa)III實(shí)際每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率、開(kāi)放氣道、人工呼吸及AED分析引起的中斷的次數(shù)和時(shí)間共同影響。IV推薦按壓通氣的比例為30：2，目的是增加按壓次數(shù)，減少過(guò)度通氣，減少因人工呼吸的按壓中斷。（classIIa)V強(qiáng)烈建議在CPR過(guò)程中不應(yīng)該搬動(dòng)患者。VI當(dāng)兩人以上的急救人員在場(chǎng)時(shí)，每2分鐘或每5個(gè)CPR循環(huán)后，急救人員應(yīng)當(dāng)輪換按壓者，以防止按壓者疲勞，按壓質(zhì)量下降，間斷時(shí)間小于5s。（classIIb)4、電除顫的變化I建議成人VF/無(wú)脈搏首次和系列電擊能量為360J（單向波）。II雙向波選擇，首次成人電擊雙向波為200J，對(duì)直線雙向波為120J。III如急救人員不熟悉特定能量，建議使用默認(rèn)能量200J。IV目擊成人心跳驟停現(xiàn)場(chǎng)有AED，應(yīng)盡快使用AED。V現(xiàn)場(chǎng)有2位以上急救人員者，用AED以前，1位應(yīng)行CPR，另一位打開(kāi)AED開(kāi)關(guān)和貼附AED電極，并在儀器分析患者心律前，另一人應(yīng)繼續(xù)行CPR。VI如對(duì)不穩(wěn)定患者是否存在單行性或多行性VT有疑問(wèn)時(shí)，不要詳細(xì)分析心律失常而要迅速電擊。BLS并發(fā)癥救生呼吸的主要并發(fā)癥：胃膨脹和反流胸外按壓的主要并發(fā)癥：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免不可因害怕并發(fā)癥而不正確地進(jìn)行胸外按壓成人高級(jí)生命支持(ACLS)有效的ACLS源于高質(zhì)量的BLS，特別是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇(CPR)。對(duì)于室顫(VF)導(dǎo)致的猝死的改善，各種ACLS干預(yù)措施較即刻、高質(zhì)量的CPR和早期除顫要遜色得多，新指南對(duì)于高質(zhì)量不間斷CPR的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物搶救。

高級(jí)生命支持內(nèi)容進(jìn)一步ABCD評(píng)估A：應(yīng)用其他人工氣道，盡可能使用氣道輔助設(shè)備B：應(yīng)用超過(guò)一種方法去肯定ETT位置，固定氣道設(shè)備，進(jìn)行可靠的氧合和通氣C：建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，鑒別心律失常，施行適當(dāng)?shù)乃幬顳：鑒別診斷，尋找并治療可糾正的原因給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置循環(huán)輔助裝置復(fù)蘇藥物的評(píng)估復(fù)蘇后治療復(fù)蘇藥物評(píng)價(jià)雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過(guò)氣管內(nèi)給藥吸收，靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥仍作為首選。但當(dāng)IV/IO通路無(wú)法建立時(shí)，仍可選擇氣管內(nèi)給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量是靜脈途徑的2~2.5倍，可溶于水中或生理鹽水5~10ml注入氣管。

對(duì)于心臟停搏和無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）的治療，雖然對(duì)于心臟停搏和PEA仍推薦每3~5分鐘給予腎上腺素(1mg，IV/IO)，可用1次血管加壓素(40U,IV/IO)替代第1或第2劑腎上腺素。阿托品(1mg，IV/IO，可給藥3次)也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA。腎上腺素仍作為復(fù)蘇的首選選擇用藥，用量1mg/次，3~5分鐘重復(fù)給藥。在新指南中，血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后，通過(guò)IV/IO途徑給藥1次。腎上腺素可每3~5分鐘給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。

由于沒(méi)有證據(jù)證實(shí)異丙基腎上腺素的有效性，新指南刪除了相應(yīng)內(nèi)容。具體推薦包括，對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯，立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。在準(zhǔn)備期間，可考慮給予阿托品(0.5mg,IV/IO)，阿托品可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg，如無(wú)效給予臨時(shí)起搏。準(zhǔn)備臨時(shí)起搏期間或臨時(shí)起搏無(wú)效，可考慮腎上腺素(2~10μg/min)或多巴胺(2~10μg/kg/min)靜脈滴注，并積極處理原發(fā)病。

復(fù)蘇藥物評(píng)價(jià)：多巴胺多巴胺作為去甲腎上腺素的前體,有受體、受體和多巴胺受體的激動(dòng)作用。使用時(shí)多與其他藥物(包括多巴酚丁胺)合用作為復(fù)蘇后休克治療的一種方案，可以糾正和維持體循環(huán)灌注和氧供給。多巴胺推薦劑量為5~20μg/kg/min，超過(guò)10μg/kg/min可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮，大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足。曾以2~4μg/kg/min用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期，盡管偶可見(jiàn)尿量增加，但并不代表腎小球?yàn)V過(guò)率的改善，已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。

復(fù)蘇藥物評(píng)價(jià)：胺碘酮在VF/無(wú)脈性VT時(shí)抗心律失常藥物的應(yīng)用上，當(dāng)CPR、2~3次除顫以及給予血管加壓素后，如VF/無(wú)脈性VT仍持續(xù)，可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。如沒(méi)有胺碘酮，可使用利多卡因。

復(fù)蘇藥物評(píng)價(jià)：阿托品阿托品(1mg,IV/IO，可給藥3次)也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA。對(duì)于緩慢性心律失常的治療，與舊指南相比，新指南修改了阿托品給藥劑量,是因?yàn)榕R床研究證明阿托品治療緩慢性心律失常的有效劑量為0.5mg(IV,可重復(fù)給予,直至藥物總量達(dá)3mg)。

復(fù)蘇藥物評(píng)價(jià)：堿性藥物在CPR時(shí)，沒(méi)有足夠證據(jù)支持使用堿性藥物。在高級(jí)生命支持時(shí)使用碳酸氫鈉是安全的。在CPR時(shí)，沒(méi)有足夠證據(jù)支持可使用堿性藥緩沖劑。早期以呼吸性酸中毒為主，過(guò)早補(bǔ)充碳酸氫鈉有可能加重呼吸性酸中毒,有效通氣10分鐘后才給予堿較妥。對(duì)高鉀所致心臟停搏，應(yīng)用是有效的。

用法:首劑為0.5-1mmol/kg(5%碳酸氫鈉100ml＝60mmol)，每10分鐘可重復(fù)首次劑量的1/2，連用2-3次，一般總量不超過(guò)5%碳酸氫鈉300ml。復(fù)蘇藥物評(píng)價(jià)：鎂鎂可能對(duì)缺鎂致室性心律失?；蚺まD(zhuǎn)室速有效。血?dú)夥治鲈趶?fù)蘇時(shí)的應(yīng)用常規(guī)測(cè)定血?dú)獠荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。

心肺復(fù)蘇有效的判定面色（口唇）：復(fù)蘇有效，可見(jiàn)面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；如病人面色變?yōu)榛野?，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。意識(shí)：復(fù)蘇有效時(shí)，可見(jiàn)病人有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳開(kāi)始活動(dòng)。自主呼吸：自主呼吸出現(xiàn)，并不意味著可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅(jiān)持口對(duì)口呼吸。瞳孔：復(fù)蘇有效時(shí)，可見(jiàn)瞳孔由大變小，并有對(duì)光反射；如瞳孔由小變大、固定，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。脈搏：按壓有效時(shí)，每按1次可以摸到1次脈搏，若停止按壓，搏動(dòng)也消失，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓。若停止按壓，脈搏仍跳動(dòng)，說(shuō)明心跳已恢復(fù)。長(zhǎng)程生命支持心肺復(fù)蘇的目的在于腦復(fù)蘇，即恢復(fù)智能、工作能力、至少能生活自理，故腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。為取得良好的腦復(fù)蘇效果，應(yīng)及早進(jìn)行CPR，并在CPR一開(kāi)始就致力于腦功能的恢復(fù)，盡快恢復(fù)腦的血液灌流，盡量縮短腦組織缺血缺氧的時(shí)間，減少原發(fā)性腦損害的范圍和程度。在循環(huán)恢復(fù)后，積極采取各種有效的腦保護(hù)措施。

復(fù)蘇后的處理原則及措施維持有效循環(huán)和呼吸功能。維持水電解質(zhì)酸堿平衡、調(diào)控血糖?？剐穆墒С！ＤX復(fù)蘇、防止腦水腫。維護(hù)其他器官的功能。治療原發(fā)病和防治并發(fā)癥。恢復(fù)自主循環(huán)后，心肺復(fù)蘇成功后

仍然存在許多問(wèn)題：約有半數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心功能異常，微循環(huán)異常和腦功能異常。1～3天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和多臟器功能衰竭。可出現(xiàn)嚴(yán)重感染。處理原則：提供可靠的心肺支持以保證組織灌注，特別是腦灌注。應(yīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。尋找心臟停搏的原因。采取預(yù)防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后的措施（如抗心律失常藥）。處理單一或多臟器衰竭：呼吸系統(tǒng)：多數(shù)病人仍要依賴機(jī)械通氣。應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)包括血?dú)?，有無(wú)心肺復(fù)蘇造成的損傷。隨著自主呼吸的恢復(fù)，可逐漸減少呼吸輔助。如果一直需要高濃度氧，應(yīng)尋找其原因是來(lái)自呼吸系統(tǒng)還是循環(huán)系統(tǒng)。PEEP有助于肺功能的恢復(fù)和左心衰的治療。建立動(dòng)脈通道，有利于血?dú)夂脱獕旱谋O(jiān)測(cè)。通氣調(diào)節(jié)：復(fù)蘇后低CO2血癥可造成腦血管收縮，使腦血流下降，故應(yīng)避免過(guò)度通氣。通氣調(diào)節(jié)應(yīng)掌握在使CO2在正常范圍。一般情況下過(guò)度通氣可能是有害的（Ⅲ類適應(yīng)癥）。但可用于腦疝（Ⅱa），由肺動(dòng)脈高壓造成的心臟停搏（Ⅱa）。心血管系統(tǒng)：應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評(píng)價(jià)。盡早評(píng)價(jià)患者的EKG、胸片、心肌酶譜、電解質(zhì)等。復(fù)蘇后24hUCG對(duì)指導(dǎo)后續(xù)處理有幫助。為減少腦損害，應(yīng)避免低血壓。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確，需動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。危重病人應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)液體及血管活性藥物的應(yīng)用。復(fù)蘇后抗心律失常藥應(yīng)用利弊尚不清楚，不推薦預(yù)防性應(yīng)用。腎臟系統(tǒng)：維持有效心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。應(yīng)導(dǎo)尿以精確記錄每小時(shí)尿量，并記錄其他液體的總出入量。無(wú)尿的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。如心功能和血壓正常，但每小時(shí)尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，試用速尿40-100mg靜注。多巴胺已不用來(lái)治療無(wú)尿性急性腎衰。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：恢復(fù)自主循環(huán)后，開(kāi)始有10～30分鐘的血流增加，然后即使腦灌注壓正常，也由于微循環(huán)功能異常而進(jìn)入血流減少期。治療原則是維持正?；蚱叩墓嘧汉徒档惋B內(nèi)壓。取頭高30°體位以增加腦靜脈回流。降溫，藥物控制驚厥、抽搐（Ⅱa）。目前沒(méi)有資料支持某些保護(hù)腦血流的治療措施的常規(guī)應(yīng)用。系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥：由外傷、燒傷、感染所致，可進(jìn)展為多臟衰，出現(xiàn)血管擴(kuò)張性休克。治療的目的是保證組織氧的正常攝取，包括擴(kuò)容、使用血管活性藥物。使用抗菌素。激素的應(yīng)用仍有爭(zhēng)論，用廣譜抗菌素和血管活性藥物無(wú)效的休克可能有益（Ⅱb）防止DIC：實(shí)驗(yàn)室檢查包括出血時(shí)間(PT)、部分促凝血酶原激酶時(shí)間(PTT)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(TT)、纖維蛋白原、纖維蛋白分解產(chǎn)物，考慮用肝素、魚(yú)精蛋白、6-氨基己酸、維生素K、新鮮血(漿)、成分輸血。

控制感染要考慮獲得性感染性疾病，痰涂片革蘭染色，血、痰、尿培養(yǎng)，應(yīng)用特效抗生素及去除病灶。防治腦缺氧和腦水腫－腦復(fù)蘇心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損傷，其嚴(yán)重程度與心臟驟停的時(shí)間密切相關(guān)。部分病人雖然心肺復(fù)蘇獲得成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥，故腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。腦組織平均重量?jī)H占體重的2％，但腦組織的耗氧量很大，在靜息狀態(tài)下要占全身耗氧量的20％—25％，腦缺氧10秒，即可意識(shí)喪失，缺氧15秒可以出現(xiàn)數(shù)分鐘的昏迷，缺氧3分鐘可昏迷24小時(shí)以上，完全缺氧8分鐘的大腦皮層細(xì)胞一般不能存活。腦復(fù)蘇的措施誘發(fā)高血壓性再灌流提高腦灌注壓+適度血液稀釋。降溫：冰毯亞低溫32℃-34℃。脫水：利尿、DXM。鎮(zhèn)靜、防止抽搐。促進(jìn)腦組織代謝的藥物。高壓氧治療。亞低溫開(kāi)始時(shí)機(jī)：自主循環(huán)恢復(fù)后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可立即給予，盡早實(shí)施。（Ⅱa）降溫深度及維持時(shí)間：降溫深度一般以32℃-34℃為宜。12-24小時(shí)的治療對(duì)病人有益。亞低溫方法：可用冰袋放在頸部、腋下及腹股溝，頭部戴冰帽。2005年指南推薦靜滴30℃生理鹽水，外用降溫毯。

亞低溫復(fù)蘇機(jī)制

降低腦氧耗量，降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防腦水腫。

減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化酶的產(chǎn)生，從而保護(hù)和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。體溫從常溫(36-38oC)每降低1oC，腦組織代謝降低6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。亞低溫具體治療方法最常用的降溫方法是采用半導(dǎo)體降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助治療。當(dāng)人體溫度低于正常體溫時(shí)，病人則出現(xiàn)寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，所以單純使用半導(dǎo)體降溫毯難以達(dá)到亞低溫水平。臨床上必須使用肌肉松弛劑和冬眠鎮(zhèn)靜劑，