肺栓塞診斷和治療進(jìn)展課件

肺栓塞診斷和治療進(jìn)展肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE發(fā)生肺出血或壞死者大塊肺栓塞(massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者,或少于2個(gè)肺葉伴血壓下降者(＜90mmHg或下降＞40mmHg／15min以上)非大塊肺栓塞(non-MPE)：一部分超聲心動(dòng)表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)減弱

絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。漏診的原因主要是：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足缺乏必要的診斷手段PE的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素1819年Laennec報(bào)告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓來(lái)自DVT75%～90％PE的栓子來(lái)源于下肢DVT常見栓子來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈

1856年Virchow假設(shè)靜脈內(nèi)凝血三要素(1)血管內(nèi)局部損傷(2)高凝狀態(tài)(3)血液淤滯靜脈血栓塞的危險(xiǎn)因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的，但真實(shí)的流行情況不清楚。對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。靜脈血栓塞的危險(xiǎn)因素繼發(fā)性

高齡肥胖吸煙制動(dòng)創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥

（3）“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥狀呼吸困難(90％),尤以活動(dòng)后明顯；胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30％)；驚恐(55％)；咳嗽(50％)；暈厥(13％)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。

體征一般體征：發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺。呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位,可聞及哮鳴音和干濕羅音,胸膜摩擦音等。心臟方面：肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。

心電圖診斷多為一過(guò)性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏,SIQII,TII型,右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位至v5,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)脈血?dú)鈾z查PE的篩選方法。肺血管床堵塞15％～20％時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常；

93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A－a)O2增大。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。

放射性核素肺顯像安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價(jià)值受限。

為減少肺灌注顯像的假陽(yáng)性率,可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣／灌注顯像的常見結(jié)果：肺通氣顯像正常,而灌注呈典型缺損,高度可能是PE；病變部位既無(wú)通氣,也無(wú)血流灌注,可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病,不能診斷PE(肺梗死除外)；肺通氣顯像掃描異常,灌注無(wú)缺損,為肺實(shí)質(zhì)性疾??；肺通氣與灌注顯像均正常,可除外癥狀性PE。超聲心動(dòng)圖直接征象：直接看到血栓(超聲見到血栓與預(yù)后不良有關(guān))。間接征象：右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、RV／LV比值增大(＞0.5),肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)。最近報(bào)道,右室局部室壁運(yùn)動(dòng)異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負(fù)荷過(guò)重的疾病不同,急性PE引起的室壁運(yùn)動(dòng)異常并不影響右室游離壁心尖部分。CT造影增強(qiáng)CT可顯示左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓。管腔內(nèi)對(duì)稱性或偏心性充盈缺損及截?cái)嘈宰枞麨镻E的典型表現(xiàn)。螺旋CT(SCT)及超高速CT明顯提高掃描時(shí)間的分辨率。D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer濃度升高,對(duì)診斷PE敏感性高,但特異性差。在急性PE或DVT時(shí)用ELISA方法測(cè)定D-dimer,敏感性較高(＞99％),多大于500Pg／l。D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。D-dimer適用于急診室懷疑PE的病人。D-dimer特異性較差,尤其對(duì)于80歲以上高齡者及住院期間發(fā)生的可疑PE的病人。

下肢和盆腔的深靜脈血栓為PE栓子的主要來(lái)源,因此對(duì)懷疑PE的高危人群的影像學(xué)檢查應(yīng)包括DVT的檢查。(1)二維超聲檢查為首選方法,尤其對(duì)股、靜脈可顯示靜脈腔內(nèi)的血栓回聲,敏感性及特異性均較高。(2)放射性核素靜脈造影碘-131纖維蛋白原顯像可檢測(cè)下肢靜脈新鮮血栓。(3)靜脈造影可顯示靜脈阻塞的部位、性質(zhì)和程度,側(cè)枝循環(huán)及靜脈功能,但可致過(guò)敏反應(yīng)及靜脈炎加重,甚至栓子脫落及再發(fā)PE。已較少應(yīng)用。普通肝素對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者靜脈給予肝素抗凝。1998年第五屆北美溶栓及抗凝年會(huì)上提出PE或DVT病人應(yīng)用肝素要足量,應(yīng)使血漿抗Xa因子活性為0.3-0.6對(duì)于穩(wěn)定病人可用低分子肝素代替肝素,但大塊PE不能替代。普通肝素起始治療肝素要足量,先靜推(5000-100001U),然后持續(xù)靜點(diǎn),靜點(diǎn)速度根據(jù)體重和凝血分析調(diào)整,但不能低于12501U／h,開始速度越快,達(dá)到抗凝治療水平越快。靜脈點(diǎn)滴時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT,使其維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍。靜推后4～6小時(shí)測(cè)第一次APTT。在一些情況下,例如肝素更多地結(jié)合于血漿蛋白時(shí),APTT不能反映肝素用量,應(yīng)測(cè)抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。低分子肝素低分子肝素可獲得與普通肝素同樣的效果。低分子肝素半衰期長(zhǎng),注射簡(jiǎn)單且不用監(jiān)測(cè),但其價(jià)格較普通肝素偏貴。

華法林應(yīng)在最初應(yīng)用肝素3天內(nèi)同時(shí)使用,延遲使用可能會(huì)增加住院天數(shù)或增加再發(fā)率。華法林的劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整,合并肝素治療4～5天使INR達(dá)治療水平至少2天。INR達(dá)治療水平前,應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR,然后每2周一次,每1周一次,長(zhǎng)期治療每4周監(jiān)測(cè)一次。溶栓治療

溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)：1．可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)迅速改善；2．有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率；3．可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率。

PE溶栓治療的指征(1)大塊PE(超過(guò)2個(gè)肺葉血管)；(2)PE伴休克；(3)原有心肺疾病的次大塊PE引起的循環(huán)衰竭者。

溶栓治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

活動(dòng)性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

溶栓治療的禁忌證

相對(duì)禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi))2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

溶栓治療的禁忌證

相對(duì)禁忌證

近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后14天。溶栓的藥物可選擇t-PA、尿激酶或鏈激酶。SK負(fù)荷量250000／30分鐘,繼以100000／h維持24小時(shí)；UK負(fù)荷量4400u／kg／10分鐘,繼4400u·kg-1.h-1維持24小時(shí)；t-PAl00mg／2h,或100mg／2-4h持續(xù)靜脈滴注。下腔靜脈濾網(wǎng)

1967年Mobin-Uddin首先報(bào)道了下腔靜脈濾網(wǎng)(IVC)可預(yù)防PE。PE病人安置濾網(wǎng)的適應(yīng)證為：(1)抗凝治療禁忌而PE已證實(shí)；(2