急危重癥的再認(rèn)識(shí)課件

危重病人的再認(rèn)識(shí)CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo特點(diǎn)各年齡段起病急、復(fù)雜進(jìn)展快、變化多端涉及學(xué)科多死亡率高重癥患者CompanyLogo危重病及危重患者危重?。号R床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的一個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能受累已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合癥。危重患者：在原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暫或較長(zhǎng)期障礙；需緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等以及維持內(nèi)環(huán)境平衡的患者。CompanyLogo危重癥病人的認(rèn)識(shí)1、已經(jīng)存在危及生命的生命體不穩(wěn)的患者：心跳、呼吸、血壓、神志、體溫和氧飽和度等2、已經(jīng)危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：急性腎衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等3、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)的患者：外傷性腦出血、高危頸髓損傷等CompanyLogo面對(duì)危重癥患者早期識(shí)別早期處理明確診斷預(yù)后評(píng)估治療方式醫(yī)生需思考的問題CompanyLogo臨床思考有無(wú)誤診、漏診-----心源性哮喘與肺源性哮喘，多發(fā)傷中腸穿孔，后腹膜血腫等針對(duì)性治療的選擇和實(shí)施------多發(fā)傷：腦出血、脾破裂、骨盆骨折，外科誰(shuí)先處理？？治療中并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理-----急性腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)與CRRT時(shí)機(jī)，急性心腦血管的發(fā)生與處理，醫(yī)源性的并發(fā)癥與疾病自身的并發(fā)癥CompanyLogo社會(huì)現(xiàn)實(shí)問題思考基礎(chǔ)條件有限學(xué)科技術(shù)能力有限-----需要外科解決問題是無(wú)能為力病人家屬欠信任CompanyLogo病例一T36.6℃，HR160次/分，房顫心律，R56次/分，BP141/65mmHg（多巴胺針10ug/kg.min）；鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心率160次/分，心律絕對(duì)不齊，二尖瓣區(qū)可聞及明顯收縮期及舒張期雜音，腹（-）；四肢冷，末梢發(fā)紺，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙足踝部可見明顯散在花斑，四肢肌張力無(wú)增高及降低，雙側(cè)巴氏征陰性。刺激下，右下肢無(wú)活動(dòng)，左膝關(guān)節(jié)有活動(dòng)。CompanyLogo初步印象1、呼吸衰竭2、循環(huán)衰竭3、有風(fēng)濕性心臟病、房顫，腦梗死病史病因肺部感染→風(fēng)濕性心臟病心衰急性脊髓炎？處理抗心衰為主的治療策略CompanyLogo早期處理后1、循環(huán)惡化2、四肢發(fā)紺→雙下肢發(fā)紺明顯，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo追查病因左心房血栓形成5.1x1.6cm

左冠狀動(dòng)脈前降支脾臟右側(cè)股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈下段CompanyLogo預(yù)后的評(píng)估預(yù)后的評(píng)估直接影響治療的積極性1、基礎(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病（二狹二閉）快室率心房顫動(dòng)2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭3、左心房血栓4、腹主動(dòng)脈栓塞5、脾臟栓塞6、急性腎損傷預(yù)后CompanyLogo為何先預(yù)后評(píng)估？好的預(yù)后治療有信心醫(yī)生積極家屬不放棄預(yù)后差的預(yù)后治療的消極醫(yī)生消極家屬放棄CompanyLogo評(píng)估方法評(píng)估=認(rèn)識(shí)（客觀）疾病的本質(zhì)是？在千千萬(wàn)萬(wàn)種疾病中怎么認(rèn)識(shí)？CompanyLogoICU疾病認(rèn)識(shí)的基石疾?。涸谝欢ú∫蜃饔孟伦苑€(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生地異常生命活動(dòng)過(guò)程，并引發(fā)一系列代謝、功能、結(jié)構(gòu)的變化，表現(xiàn)為癥狀、體征和行為的異常。疾病是機(jī)體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程。每種疾病有其自己規(guī)律的病理生理過(guò)程認(rèn)清病理生理就是認(rèn)清疾病的本質(zhì)

CompanyLogo病理生理死亡？存活？多器官損傷多發(fā)栓塞房顫風(fēng)心CompanyLogo評(píng)估方法：個(gè)體4、腹主動(dòng)脈損傷------右下肢動(dòng)脈栓塞→壞死→橫紋肌溶解------截肢5、脾臟栓塞------不繼發(fā)感染，不危及生命6、急性腎損傷和多臟器功能損傷------病因去除（循環(huán)穩(wěn)定，橫紋肌溶解解決）------臟器功能絕大部分情況下均能恢復(fù)CompanyLogo評(píng)估方法：整體左心房血栓風(fēng)濕性心臟病房顫肺水腫下肢栓塞腎功能損傷橫紋肌溶解危重病人年齡、各臟器儲(chǔ)備功能CompanyLogo評(píng)估評(píng)估離不開現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和條件問題能解決就有希望問題也有輕重緩急之分CompanyLogo1、基礎(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病（二狹二閉）快室率心房顫動(dòng)-----現(xiàn)無(wú)條件手術(shù)，但能維持生命2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭-----雖有心功能惡化，但經(jīng)初期處理有恢復(fù)趨勢(shì)3、左心房血栓-----現(xiàn)有病人條件及?？魄闆r，不能解決，可保守治療4、腹主動(dòng)脈栓塞-----已經(jīng)壞死溶栓無(wú)效，手術(shù)時(shí)機(jī)不到，待橫紋肌溶解保守治療無(wú)效，一般情況改善可截肢手術(shù)5、急性腎損傷-----CRRT希望評(píng)估CompanyLogo治療計(jì)劃的制定計(jì)劃的制定依據(jù)：1、疾病的診斷2、疾病的輕重、緩解CompanyLogo1、左心房血栓、前壁心肌栓塞，腹主動(dòng)脈栓塞------溶栓治療，抗凝治療2、循環(huán)衰竭------有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下維持有效容量、強(qiáng)心3、腹主動(dòng)脈栓塞-----已經(jīng)壞死溶栓無(wú)效，抗凝，血漿置換清除肌酸激酶。待橫紋肌溶解保守治療無(wú)效，一般情況改善可截肢手術(shù)4、急性腎損傷-----CRRT治療計(jì)劃的制定CompanyLogo最后的結(jié)局CompanyLogo病例二中年男性52歲突發(fā)胸悶氣閉2天既往有過(guò)敏性蕁麻疹病史，長(zhǎng)期服用激素治療；患者2天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)呼吸急促，活動(dòng)后胸悶氣短明顯，無(wú)胸痛，就診我院行CT提示兩肺廣泛滲出灶。入院時(shí)：HR:100次/分，R：22次/分，SPO2：92%，面罩吸氧5L/min，BP:100/65mmHg，口唇發(fā)紺，四肢發(fā)紺，兩肺哮鳴音和少許濕羅音，全身皮膚可見陳舊和新鮮交替的濕疹。CompanyLogoCompanyLogo病例二1、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞偏高，CRP不高2、CT：提示兩肺病變廣泛和嚴(yán)重病人特點(diǎn)：起病急、癥狀不是特別重、影像學(xué)很重CompanyLogo病例二病理生理：過(guò)敏→主要累及呼吸性細(xì)支氣管及相鄰的血管和肺泡，肺泡和間質(zhì)有明顯淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和激活的肺泡巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：過(guò)敏性肺炎經(jīng)激素治療后2周好轉(zhuǎn)出院CompanyLogo病例三CompanyLogo病例三患者女性，35歲車禍致全身多處疼痛7小時(shí)送入急診時(shí)行心肺復(fù)蘇搶救10分鐘，CT：腹腔出血剖腹探查術(shù)、右大腿皮膚軟組織撕脫傷清創(chuàng)+VSD引流術(shù)CompanyLogo病例三多發(fā)傷：1、腹腔出血：肝挫裂傷、小腸破裂、腹膜后巨大血腫2、骨盆骨折、右側(cè)股骨頸骨折3、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺4、右側(cè)股二頭肌外側(cè)頭斷裂，右下肢皮膚撕脫傷CompanyLogo病例三病人情況：1、失血性休克，創(chuàng)傷性凝血病2、多發(fā)傷：骨盆骨折、右側(cè)股骨頸骨折、腹腔出血：肝挫裂傷、小腸破裂、腹膜后巨大血腫、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、右側(cè)股二頭肌外側(cè)頭斷裂，右下肢皮膚撕脫傷3、急性腎損傷、急性肝功能損傷、ARDSCompanyLogo病例三經(jīng)20天的治療：1、糾正失血性休克和凝血病2、骨盆外固定控制再出血3、CRRT臟器支持4、氣管切開，肺部和腹腔感染的控制5、營(yíng)養(yǎng)支持CompanyLogo病例三經(jīng)20天的積極治療順利度過(guò)早期創(chuàng)傷期，多臟器功能不全其和感染期行骨盆內(nèi)固定術(shù)后計(jì)劃康復(fù)治療這么成功的病人勝利在望然而。。。。。CompanyLogo病例三CompanyLogo病例三結(jié)局腦疝死亡CompanyLogo病例特點(diǎn)病人1來(lái)勢(shì)兇、早期誤診也漏診涉及學(xué)科多，死亡可能性極大最終預(yù)后可喜病人2癥狀不輕、影像學(xué)嚴(yán)重處理很簡(jiǎn)單