衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜療規(guī)范解讀課件

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T433-2013制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的意義

結(jié)合我國國情

調(diào)研50余家二、三級(jí)醫(yī)院及質(zhì)控中心基層醫(yī)院靜脈治療調(diào)研提綱1、外周靜脈穿刺占靜脈輸液比例2、安全性輸液工具、采血工具使用情況3、輸液前評(píng)估及主動(dòng)靜脈治療實(shí)施情況：評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估方法、靜脈選擇、導(dǎo)管選擇以及護(hù)士主動(dòng)性建議等4、CVC、PICC使用適應(yīng)癥掌握情況，從業(yè)人員資質(zhì)，中心靜脈管理情況5、中心靜脈維護(hù)基本情況：封管、定期換藥、并發(fā)癥處理，使用材料，接頭使用材料，更換敷料6、靜脈輸液、輸血、采血流程7、各種靜脈治療導(dǎo)管拔除指佂及更換期限8、藥物配置的人員、環(huán)境9、化療藥使用情況，輸入途徑，配置要求，護(hù)士安全防護(hù)情況，醫(yī)療垃圾管理10、腸外營養(yǎng)液配置情況，環(huán)境要求，人員配置，質(zhì)量控制，科室管理11、輸液港與止痛泵的使用流程、規(guī)范12、與靜脈治療相關(guān)的在職教育開展情況13、與靜脈治療相關(guān)的記錄內(nèi)容靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范概要1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護(hù)靜脈治療（infusiontherapy）

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等中心靜脈導(dǎo)管（centralvenous

catheter）導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管術(shù)語和定義經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinserted

central

catheter)

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管輸液港（implantable

venous

access

port）

完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座術(shù)語和定義標(biāo)準(zhǔn)藥物滲出

（

infiltration

of

drug）靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲

（extravasation

of

drug）靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織解讀按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液（強(qiáng)酸強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥液）常見腐蝕性藥液有：化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等術(shù)語和定義

藥物外溢（spill）

在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。術(shù)語和定義基本要求標(biāo)準(zhǔn)5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液,空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/m3參照2002版

衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》

PICC知識(shí)培訓(xùn)（1）血管解剖（2）血栓原因、預(yù)防及處理（3）CRBSI預(yù)防及診斷（4）置管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估等

PICC技能培訓(xùn)（1）PICC置管操作（2）置管中問題分析（3）PICC維護(hù)流程（4）各種并發(fā)癥處理等基本要求標(biāo)準(zhǔn)

5.3

PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成解讀6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢問過敏史解讀1、兩種以上確認(rèn)患者身份的方法，如：姓名、病案號(hào)、身份證號(hào)等，不準(zhǔn)單獨(dú)使用患者房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼來識(shí)別患者2、護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)以“核對(duì)腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)3、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史基本原則標(biāo)準(zhǔn)基本原則

標(biāo)準(zhǔn)6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置

基本原則標(biāo)準(zhǔn)6.1.5在穿刺置管、導(dǎo)管維護(hù)等所有接觸靜脈導(dǎo)管穿刺部位的操作前后應(yīng)執(zhí)WS/T313規(guī)定，不應(yīng)用戴手套取代手衛(wèi)生

解讀乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透使用者可能在摘手套時(shí)無意中污染了手部戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保護(hù)工作人員，也不能充分防止交叉感染基本原則標(biāo)準(zhǔn)6.1.6置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則解讀最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生戴無菌手套穿無菌手術(shù)衣或隔離衣戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單

基本原則標(biāo)準(zhǔn)6.1.7PICC、CVC及PORT的穿刺和維護(hù)時(shí)，可使用包含操作所需物品的專用護(hù)理包，提高標(biāo)準(zhǔn)化操作的依從性解讀專用護(hù)理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等

基本原則標(biāo)準(zhǔn)6.1.9消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應(yīng)大于敷料的面積，消毒劑自然待干后方可穿刺解讀1、以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍，保障消毒劑劑量2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作，保障消毒效果并減少消毒劑對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激。基本原則標(biāo)準(zhǔn)6.1.10

置管部位不應(yīng)使用丙酮，乙醚等有機(jī)溶劑，護(hù)理時(shí)不宜在常規(guī)在穿刺部位使用抗菌油膏解讀丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)6.2.1

評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具解讀評(píng)估是從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療的關(guān)鍵步驟

操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)6.2.3頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用頭皮鋼針解讀頭皮鋼針的適用范圍：

靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療單次抽血檢查的患者靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時(shí)，避免使用頭皮鋼針

操作前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀留置針的適用范圍：

需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等穿刺標(biāo)準(zhǔn)6.3.1.2

PVC穿刺包括頭皮鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng)b）選擇穿刺靜脈，進(jìn)行皮膚消毒c）在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許d）如為留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶e）選擇透明或紗布類無菌敷料進(jìn)行穿刺針的固定，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名穿刺標(biāo)準(zhǔn)6.3.1.3

PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)的靜脈b）成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺c）小兒不宜首選頭皮靜脈d）接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管e）頭皮鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺f）應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置標(biāo)準(zhǔn)靜脈導(dǎo)管維護(hù)6.5.1.3

給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，藥物與0.9%氯化鈉溶液存在配伍禁忌時(shí)，可改用5%的葡萄糖注射液沖管脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個(gè)方向的殘留藥物沖洗干凈檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲標(biāo)準(zhǔn)解讀靜脈導(dǎo)管維護(hù)靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)PICC（4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對(duì)于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液6.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管6.5.1.5肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0~10u/ml解讀靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)6.5.1.7PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次6.5.1.8PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次6.5.2.1應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性6.5.2.2無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換

靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)6.6.1

脂肪乳宜使用單獨(dú)的輸液器輸注6.6.2

輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器6.6.3

輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過濾輸液器機(jī)理：藥物對(duì)光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效標(biāo)準(zhǔn)解讀輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.6.4使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導(dǎo)管，再接下一袋血繼續(xù)輸注兩袋血液之間用生理鹽水沖管標(biāo)準(zhǔn)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標(biāo)準(zhǔn)6.6.5

輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染概率將成倍增加。微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標(biāo)準(zhǔn)6.6.6

輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接6.6.7經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒液用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標(biāo)準(zhǔn)6.7.1

輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換6.7.2

用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時(shí)更換一次6.7.3

輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換6.7.4外周留置針附加的肝素帽或無針接頭的更換宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換輸液（血）器及輸液附加裝置的使用導(dǎo)管的拔除標(biāo)準(zhǔn)6.8.1

外周留置針應(yīng)72h~96h更換一次6.8.2

應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素決定是否拔管，拔管應(yīng)由培訓(xùn)合格的護(hù)士操作6.8.3

PICC留置時(shí)間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書6.8.4

靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，保持穿刺點(diǎn)24h密閉性靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn)7.1靜脈炎7.1.1應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.1.2將患肢抬高、制動(dòng),避免受壓。必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。7.1.3應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄標(biāo)準(zhǔn)7.2藥物滲出與藥物外滲7.2.1應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1

可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄7.3.2

應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn)靜脈血栓形成的判斷：肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫

、外周靜脈充盈頸部或肢體運(yùn)動(dòng)困難患肢制動(dòng)避免血栓脫落操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生請(qǐng)血管外科會(huì)診，注射抗凝藥物解讀靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則

7.4.1

靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水7.4.2

確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄標(biāo)準(zhǔn)

7.4

導(dǎo)管堵塞解讀

導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞。某些藥物（丁胺卡那霉素、阿霉素）與肝素存在配伍禁忌，可能產(chǎn)生沉淀。導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險(xiǎn)?？捎脡毫^小的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管來評(píng)估導(dǎo)管的通暢性靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn)

7.5

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄解讀拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同時(shí)抽血培養(yǎng)，根據(jù)報(bào)警時(shí)間（中心血比外周血早2h）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.2.1

配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的空間，宜在II級(jí)或III級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配制解讀生物安全柜分級(jí)：II級(jí)A型：70%氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，30%氣體過濾外排II級(jí)B1型：70%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過濾再循環(huán)II級(jí)B2型：無循環(huán)氣流，100%