2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)分泌系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)串講

內(nèi)分泌系統(tǒng)第1節(jié)：內(nèi)分泌及代謝疾病概述一．內(nèi)分泌概念、組織器官及生理功能一方面要搞清楚內(nèi)分沁的軸：下丘腦（黨中共）—發(fā)布命令--垂體（省級(jí)政府）--傳遞命令---靶腺（市級(jí)政府）-執(zhí)行命令尚有一種機(jī)制是負(fù)反饋，比如：靶腺（市級(jí)政府）分泌多了，就會(huì)上向級(jí)垂體（省級(jí)政府）反映情況，使垂體往下傳的命令少一點(diǎn)。下級(jí)分泌少了，也會(huì)上向級(jí)反映多下傳點(diǎn)命令。。1.下丘腦它分泌的是：促垂體激素涉及促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、生長激素釋放激素（GHRH）、生長激素釋放克制激素（SS）、泌乳素釋放因子（PRF）、泌乳素釋放克制因子（PIF）、黑色素細(xì)胞刺激素釋放因子（MRF）和黑色素細(xì)胞刺激素克制因子（MIF）。診斷內(nèi)分泌疾?。嚎摧S，測(cè)激素的多少。反正記住下丘腦是黨中央（最高司令），它分泌的就是什么什么釋放激素英文HR尚有少量的克制激素2.垂體：分為腺垂體和精神垂體，腺垂體屬于中間機(jī)構(gòu)，它接受上級(jí)的命令，再把命令傳給下級(jí)，它分泌的都是促什么什么激素，如：促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）和促黃體激素（LH）神經(jīng)垂體：下丘腦的儲(chǔ)藏室。內(nèi)有：血管加壓素（抗利尿激素）和催產(chǎn)素的貯藏和釋放的地方下丘腦分泌血管加壓素（抗利尿激素）和催產(chǎn)素的，有神經(jīng)垂體儲(chǔ)藏。3.靶腺（1）甲狀腺：作用-促進(jìn)代謝，提高代謝率。分泌甲狀腺激素，對(duì)保證產(chǎn)熱和正常物質(zhì)代謝、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)等各器官系統(tǒng)功能有重大作用。甲狀腺上皮細(xì)胞分泌：T3T4.（2）甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（又稱C細(xì)胞）分泌降鈣素（CT），減少血鈣和血磷（3）甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素,是升高血鈣的，減少血磷的。（4）腎上腺分泌腎上腺素，α受體作用于血管，β受體作用于心臟。腎上腺素釋放兒茶酰胺。兒茶酚按由腎上腺素和去甲腎上腺素組成。腎上腺素用于強(qiáng)心，去甲腎上腺素用來升壓。間斷的釋放兒茶酰胺—陣發(fā)性的高血壓就是嗜鉻細(xì)胞瘤（5）性腺分泌睪酮、雌激素和孕激素（6）胰島胰島A細(xì)胞分泌胰高糖素跟胰島有關(guān)的疾病就是糖尿病。1型于胰島素有關(guān)。胰島B細(xì)胞分泌胰島素二．內(nèi)分泌及代謝性疾病的診斷與治療（一）常見癥狀體征1.多飲多尿：長期每晝夜尿量超過2500ml為多尿。常見于尿崩癥、精神性多飲、糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥。2.糖尿：即尿中出現(xiàn)了葡萄糖。3.低血糖：血中葡萄糖水平低于正常。4.多毛：重要是腎上腺皮質(zhì)醇和雄性素或卵巢雄性素分泌過多5.巨大體型和矮小體型跟生長激素和性腺激素有關(guān)6.肥胖（二）功能診斷內(nèi)分泌里說功能診斷就是查特定的激素。激素是測(cè)量內(nèi)分泌疾病的功能的。1.激素分泌情況2.激素的動(dòng)態(tài)功能實(shí)驗(yàn)3.放射性核素功能檢查4.激素調(diào)節(jié)的生化物質(zhì)水平測(cè)定（三）定位診斷定位就是靠影像學(xué)檢查，如：涉及CT、MRI以及動(dòng)脈血管造影、X線平片和分層攝片放射性核素掃描、B型超聲波、靜脈導(dǎo)管檢查。一句話，功能診斷就找激素，定位找影像（四）內(nèi)分泌及代謝疾病的治療1.所有內(nèi)分泌功能減退的我們就用替代治療，注意補(bǔ)充的是生理劑量的激素2.內(nèi)分泌功能亢進(jìn)的我們就用手術(shù)切掉，但是這里有一個(gè)特殊，叫泌乳素瘤，只要出現(xiàn)閉經(jīng)泌乳，那就是它了，我們不能切，用溴隱亭就可以了。第2節(jié)：下丘腦-垂體疾病一．垂體腺瘤它的定位首選的是核磁MRI，由于它能把微腺瘤也能查出來（一）垂體腺瘤的分類直徑>10mm的稱為大腺瘤直徑≤10mm的為微腺瘤（二）垂體腺瘤的治療所有的垂體腫瘤首選手術(shù)治療，術(shù)后一般加用放射治療（γ刀）。除了一個(gè)例外，剛才講了，就是泌乳素瘤（PRL），它用溴隱亭（三）泌乳素瘤1.臨床表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常見的功能性垂體腺瘤，女性多見，育齡女性患者是男性的10～15倍。最典型的表現(xiàn)是閉經(jīng)-泌乳。增大的垂體瘤特別是巨大的腫瘤可壓迫、浸潤?quán)徑M織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)頭痛、偏盲型視野缺損、視力下降、海綿竇綜合征雙顳側(cè)視野缺損、偏盲，是腺瘤鞍上發(fā)展視神經(jīng)交叉受壓特性性的表現(xiàn)長期使用巴胺激動(dòng)劑藥物（溴隱亭）會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松2.診斷鞍區(qū)MRI檢查，PRL（催乳素）瘤的診斷并不困難3.治療首選多巴胺激動(dòng)劑藥物（溴隱亭）（四）生長激素分泌腺瘤1.臨床表現(xiàn)起病于青春期前的為巨人癥起病于成人期的為肢端肥大癥起病于青春期前延續(xù)到成人期的為肢端肥大性巨人癥2.診斷：葡萄糖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；葡萄糖負(fù)荷后不能被克制到正常及血IGF-1也升高，提醒病情有活動(dòng)性GH和IGF-1不僅用于巨人癥和肢端肥大癥的診斷，也用于治療后病情的監(jiān)測(cè)，是病情活動(dòng)性最可靠的指標(biāo)3.治療治療首選手術(shù)，手術(shù)方式為經(jīng)鼻-蝶竇途徑二．腺垂體功能減退癥臨床上以各種垂體腺瘤（涉及腺瘤的手術(shù)治療和放射治療繼發(fā)的損傷）引起的最常見，產(chǎn)后大出血引起的腺垂體壞死、即Sheehan綜合征最典型、最嚴(yán)重。1.引起腺垂體功能減退癥最常見的因素：垂體腺瘤自身；2.腺垂體功能減退最典型最嚴(yán)重的表現(xiàn)：Sheehan綜合征3.引起Sheehan綜合征最常見的因素：產(chǎn)后大出血。4引起繼發(fā)性腺垂體功能減退的因素為外傷性的垂體柄的損傷。（一）病因這里了解一個(gè)Sheehan（希恩）綜合征是是產(chǎn)后大出血引起的（二）臨床表現(xiàn)1.腺垂體功能減退性腺功能減退出現(xiàn)最早、最普遍，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表達(dá)病情較重。誘發(fā)因素：感染；在腺垂體功能減退的患者有腎上腺皮質(zhì)功能（ACTH）減退時(shí)與生長激素(GH)缺少協(xié)同作用，引起低血糖.治療：替代治療（所有的功能減退疾病都用此法）；三．中樞性尿崩癥（一）病因中樞性尿崩癥是因抗利尿激素（又叫血管加壓素）缺少（二）臨床表現(xiàn)特性性表現(xiàn)是多尿、煩渴和多飲，糖尿病也會(huì)出現(xiàn)這種情況，怎么鑒別呢，就看尿的性質(zhì)，中樞性尿崩癥的尿是低滲、低比重尿。所以只要出現(xiàn)煩渴和多飲排出大量低滲、低比重尿，說的就是中樞性尿崩癥。一一相應(yīng)（題眼）低滲低比重的尿---中樞性尿崩癥低重大多＜1.005，甚至1.001，尿滲透壓＜血漿滲透壓，都＜300mOsm／（kg?H20）。（三）診斷1.確診尿崩癥的實(shí)驗(yàn)是禁水實(shí)驗(yàn)；2.鑒別尿崩癥是腎性還是中樞性就用垂體后葉素實(shí)驗(yàn)（四）治療：1.首選去氨加壓素（DDAVP，minirin，彌凝）：人工合成的加壓素類似物2.氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）：對(duì)各種尿崩癥都有一定作用，它是通過尿中排鈉增多使鈉耗竭，減少腎小球?yàn)V過率、近端腎小管回吸取增長，使到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的原尿減少而減少尿量。第3節(jié)：甲狀腺疾病（5星級(jí)考點(diǎn)）一．解剖和生理有兩個(gè)神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，都來自迷走神經(jīng)1.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)可引起聲音嘶啞，損害兩側(cè)會(huì)引起失音、窒息。2.喉上神經(jīng)分內(nèi)支和外支（1）內(nèi)支：管感覺，損傷會(huì)引起嗆咳，誤咽。里面女人睡覺（2）外支：管運(yùn)動(dòng)，損傷會(huì)引起聲調(diào)變低。外面男人干活（運(yùn)動(dòng)）二．甲狀腺生理甲狀腺的重要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素（T3T4）。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（c細(xì)胞）分泌降鈣素，參與血鈣濃度的調(diào)節(jié)。三．甲狀旁腺解剖和生理甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）其重要靶器官為骨和腎，它是升高血鈣和減少血磷的。甲狀腺功能亢進(jìn)癥一．病因引起甲亢的因素很多，但要記住引起甲亢最常見的因素是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病格雷夫斯病）引起Graves病的因素是：遺傳的易感性和自身免疫功能的異常Graves病產(chǎn)生的抗體是TSH受體抗體（TRAb）二．臨床表現(xiàn)1.代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高（1）高代謝癥狀患者緊張興奮、多語好動(dòng)、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱易餓多食、體重下降、疲乏無力，（2）精神神經(jīng)癥狀雙手、舌和上眼瞼有細(xì)顫。（3）心血管癥狀脈壓增大、心率增快、心音增強(qiáng)，可有甲亢性心臟病、特別老年人常有心房纖顫、心臟增大、心力衰竭。甲亢容易并發(fā)的心率失常是房顫（手舌眼瞼顫，心也顫（4）消化系統(tǒng)癥狀腸蠕動(dòng)快、大便次數(shù)增多或腹瀉，病情重的有肝大、肝酶升高、出現(xiàn)黃疸。常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱。（5）女性月經(jīng)量減少、不易受孕體征：甲狀腺腫大呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，無壓痛。但是也是單純性甲狀腺腫也是這個(gè)癥狀。腫大限度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫。只要題目里說腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫，那就是甲亢。一一相應(yīng)（題眼）腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫—甲亢3.甲狀腺眼征浸潤性突眼4.特殊類型的甲亢1.甲狀腺危象感染、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充足就可以引起。表現(xiàn)為甲亢癥狀加重：高熱、大汗、心動(dòng)過速2.淡漠型甲亢多見于老年人，起病隱襲。不明因素的消瘦，尚有房顫。這個(gè)房顫不是心臟自身的問題，而是甲亢引起的，所以不是首要治療房顫，而是重要治療甲亢3.妊娠期甲亢正常孕婦T3T4可以是正常的或輕度升高，所以用FT4、FT3（游離的FT4、FT3）來檢測(cè)。更為精確。4.T3型甲亢T3增高，T4不增高。三．診斷與鑒別診斷1.甲亢的診斷首選檢查：FT3FT4TSH檢測(cè)，F(xiàn)T3FT4升高，TSH減少。2.病因診斷與鑒別（1）Graves?。貉苄噪s音和震顫，TSH受體抗體（TRAb），出現(xiàn)這個(gè)就是Graves病（2）橋本甲亢：血中抗甲狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高，出現(xiàn)這個(gè)就是橋本甲亢（3）單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大四、甲狀腺功能及其他輔助檢查1.血清甲狀腺素T3T4更精確的是FT3FT4升高2.血清TSH水平減少3.TPOAbTgAb說的是橋本甲亢4.甲狀腺免疫球蛋白（STI）、TSH結(jié)合克制免疫球蛋白（TBII）對(duì)甲亢治療和判斷預(yù)后故意義5.TSH受體抗體（TRAb）是診斷Graves病的指標(biāo)之一，也可以用作甲亢復(fù)發(fā)的指標(biāo)6.甲狀腺攝131I功能實(shí)驗(yàn)一方便它可以診斷甲亢，此外一方面它可以鑒別甲狀腺炎，甲亢的病人攝131I攝取率非常高，頭2個(gè)小時(shí)可超過人體總量的25%，或一天內(nèi)超過50%，且高峰提前出現(xiàn)。甲狀腺炎的攝取率是不會(huì)升高的，是減少的。五、甲亢的治療方法及適應(yīng)證1.抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物的機(jī)制是克制甲狀腺素的合成（四個(gè)字：克制合成）（1）常用藥物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MM，他巴唑）及卡比馬唑（CMZ，甲亢平）首選丙基硫氧嘧啶（PTU）（首選藥，治療最佳的）妊娠的也選它。作用機(jī)制：PTU能在克制T3T4合成外周組織克制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用而更合用于嚴(yán)重甲亢病例或甲狀腺危象。初始劑量PTU為300mg／d不良反映：重要是粒細(xì)胞減少，WBC低于3×109／L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L這個(gè)時(shí)候就要停藥（停藥的指征）。用藥療程：療程要長。需1年半以上。（2）復(fù)方碘溶液（Lugo液）甲亢病人一般不用，它只有兩個(gè)作用：甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象時(shí)。2.核素131I治療它射出β射線。有三類人不能用：（1）孕婦不能用（2）25歲以下的不能用（3）嚴(yán)重突眼的不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶（PTU）3.手術(shù)治療嚴(yán)重突眼也不能用。六、甲亢性心臟病甲亢性心臟病最常見的是房顫七、甲亢合并周期性軟癱絕大部分為男性青壯年、多為低鉀性，補(bǔ)鉀就可以了。八、甲狀腺危象感染、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充足就可以引起。表現(xiàn)為甲亢癥狀加重：高熱、大汗、心動(dòng)過速（大于140次/分）我們可以用PTU、碘劑、心得安（哮喘不能用）、糖皮質(zhì)激素、物理降溫。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療一、外科分類及特點(diǎn)1.Graves病最常見2.多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(為繼發(fā)性甲亢)較少見，重要繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出。有眼球突出為GRVES病型甲亢。3.高功能腺瘤消化道表現(xiàn)：腹瀉二．外科治療1.中度以上的甲亢手術(shù)治療仍是目前最常用而有效的療法，能使85%～95%的患者獲得痊愈，但是嚴(yán)重突眼的和青年人不能手術(shù)2.術(shù)前準(zhǔn)備：最重要的是藥物準(zhǔn)備。藥物準(zhǔn)備：是術(shù)前用于減少基礎(chǔ)代謝率和控制癥狀的重要環(huán)節(jié)。規(guī)定：（1）脈率＜90次／分以下（2）基礎(chǔ)代謝率<20%1.碘劑減少血液供應(yīng)，可以使甲狀腺縮小變硬后手術(shù)更安全。2.普萘洛爾用來緩解癥狀，控制心率的，有哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯不能用普萘洛爾。3.術(shù)后解決術(shù)后先半臥位，利于呼吸與創(chuàng)口引流。三、術(shù)后解決及術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療1.術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。應(yīng)及時(shí)剪開縫線.敞開切口，迅速除去血腫；如此時(shí)患者呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管插管或氣管切開供氧。2.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)嘶啞兩側(cè)失音3.喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支嗆咳外支變調(diào)4.手足抽搐術(shù)中損傷了甲狀旁腺導(dǎo)致低血鈣而引起的，解決方法：補(bǔ)鈣。5.甲狀腺危象高熱、大汗、心動(dòng)過速，一般在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生治療有四大家族：（1）腎上腺素能阻滯劑（2）碘劑（3）糖皮質(zhì)激素（4）抗甲狀腺藥甲亢手術(shù)的術(shù)后拆線時(shí)間:4-5天頭面頸45下腹會(huì)陰7胸上臀背9兩6四肢兩7減（四肢兩個(gè)6天、減張兩個(gè)7天）甲狀腺功能減退癥功能減退起始于胎兒期或新生兒期的稱呆小病，因影響神經(jīng)系統(tǒng)、特別腦發(fā)育障礙，以嚴(yán)重智力低下、伴聾啞為突出，同時(shí)有黏液性水腫、生長和發(fā)育障礙.一．病因原發(fā)性（甲狀腺性）甲減：占臨床甲減的90%。大多為后天因素甲狀腺組織被破壞，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。導(dǎo)致甲減的因素是慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本?。┒R床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：畏寒、乏力、表情淡漠、反映遲鈍（與甲亢相反），這里記住一個(gè)詞：黏液性性水腫，出現(xiàn)這個(gè)詞，說的就是甲減消化道表現(xiàn)：便秘；甲減+黏液性性水腫（或者昏迷）------病情危重2.黏液性水腫昏迷常為寒冷、感染、鎮(zhèn)靜麻醉劑等誘發(fā)。多見于老年人，昏迷患者都有腦水腫。死亡率極高。三、診斷TT4、TT3、FT4、FT3都是減少的，TSH是增高的。這個(gè)和甲亢相反。僅TSH高為原發(fā)性甲減，TSH增高先于甲狀腺激素FT4、TT4的下降，是原發(fā)性甲減最早表現(xiàn)。所以TSH用來鑒別原發(fā)還是繼發(fā)的甲減。TSH也是甲減最先出現(xiàn)的異常，出是也是反映病情最敏感的指標(biāo)。四、治療1.甲狀腺替代治療內(nèi)分泌功能減退，我們都用替代治療。給于甲狀腺素生理劑量長期維持治療。起始劑量：25微克。2.黏液水腫性昏迷的解決：立即搶救治療。一方面靜脈注L-T4或L-T3，以后酌情給量，能口服后改為口服。甲減黏液性水腫患者堅(jiān)持甲狀腺替代治療是防止并發(fā)昏迷的關(guān)鍵。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本（Hashimoto）病，是一種自身免疫性疾病，一提到橋本就想到兩個(gè)抗體：TPOABTGAB回顧一下，Graves病是TRAB檢查首選血中找TPOABTGAB抗體。用細(xì)針穿刺活檢可以確診。記憶：小日本（橋本）壞用針刺他。亞急性甲狀腺炎一、臨床表現(xiàn)這里記住亞甲炎的甲狀腺有疼痛！Graves病的甲狀腺不痛，這點(diǎn)是很好的鑒別點(diǎn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查這里也有個(gè)特點(diǎn)：T3T4和碘131分離。前者升高，后者減低。而Graves病都升高一一相應(yīng)（題眼）T3T4和碘131分離----亞甲炎甲狀腺腫大+痛----亞甲炎甲狀腺腫大+TPO(TG)---橋本病T3T4高不痛-亢，疼-亞甲炎，T3T4正常-單純，T3T4高-甲亢；單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫與Graves病都有甲狀腺腫大，由于缺碘導(dǎo)致，但是單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能是正常的一、病因缺碘是引起單純性甲狀腺腫的重要病因二．診斷甲狀腺腫大但T3T4正常三．治療1.生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。2.對(duì)20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫患者可給予小量甲狀腺素。3.妊娠的婦女單純性甲狀腺腫用食療比如海菜等。甲狀腺腫瘤一．甲狀腺腺瘤1.臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。2.治療應(yīng)行涉及腺瘤的患側(cè)甲狀腺葉完整切除。術(shù)中切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。二．甲狀腺癌1.甲狀腺癌的病理類型及臨床特點(diǎn)（1）乳頭狀癌：最常見，約占成人甲狀腺癌的70%和兒童甲狀腺癌的所有。（2）濾泡狀腺癌：最容易侵犯血管和神經(jīng)；（3）未分化癌：惡性限度最高（4）髓樣癌：來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌降鈣素。2.臨床表現(xiàn)內(nèi)甲狀腺發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬，不光滑，不隨吞咽活動(dòng)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高。晚期癌腫可以出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難。放射線核素檢測(cè)為冷結(jié)節(jié)。一般來說冷結(jié)節(jié)考你的就是惡性的（癌）。針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）可以確診一一相應(yīng)（題眼）：甲狀腺內(nèi)腫大+頸淋巴結(jié)腫大=甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)腫大+壓迫癥狀=甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)腫大+冷結(jié)節(jié)=甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)腫大+聲音嘶啞=癌組織壓迫所致（甲狀腺癌）3.治療用手術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核：低熱盜汗；第4節(jié)：腎上腺疾病庫欣綜合征庫欣綜合征是腎上腺皮質(zhì)長期過量分泌皮質(zhì)醇引起的綜合征。就是皮質(zhì)醇分泌多了。各種因素導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素增多了，就叫庫欣綜合征。涉及：1.庫欣?。焊贵w有關(guān)。2.非庫欣病：跟垂體無關(guān)。一．病因1.ACTH依賴性（庫欣病）垂體ACTH分泌過量，導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素過多，最常見，其中70%～80%是垂體分泌ACTH的腺瘤，大部分是微腺瘤，2.非ACTH依賴性（非庫欣?。┦怯赡I上腺瘤或癌自己分泌了過多的皮質(zhì)醇。ACTH不增多。二、臨床表現(xiàn)涉及：滿月臉、水牛背、高血壓、高血糖、皮膚紫紋最常見臨床表現(xiàn)（發(fā)生率最高的）為多血質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)腺癌患者雄性素分泌過多，女患者可有顯著男性化。三、診斷1.小劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)：一個(gè)病人，我們用小劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)，結(jié)果不能被克制，說明就是庫欣綜合征。2.大劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)用來作病因診斷：（1）大劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)?zāi)鼙豢酥频氖菐煨啦。ˋCTH依賴性）（2）大劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)不能被克制的是非庫欣?。ǚ茿CTH依賴性）要注意：庫欣病和庫欣綜合征不是一回事啊，庫欣病是庫欣綜合征最常見的病因。小劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)只能診斷庫欣綜合征，大劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)可以診斷庫欣病。四、治療首選手術(shù)：1.經(jīng)蝶竇手術(shù)用于庫欣?。?.腎上腺手術(shù)用于非庫欣病原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥）是由腎上腺皮質(zhì)病變使醛固酮分泌增多所致，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素分泌過多癥。醛固酮是保鈉保水鉀排，假如醛固酮增多就是出現(xiàn)水鈉潴留。導(dǎo)致高血壓，低血鉀（典型的臨床表現(xiàn)）。一、病因原自腎上腺皮質(zhì)小球帶的醛固酮腺瘤占60%～90%。二、臨床表現(xiàn)高血壓+低血鉀=原醛血鉀正常值是3.5-5.5mmol／L，原醛的血鉀低至2-3mmol／L三、治療治療手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治療原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，又稱Addison病，由于雙側(cè)腎上腺的大部分被毀損所致。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥重要是下丘腦一垂體病變引起。一提到這個(gè)病，立即想到四個(gè)字：“色素沉著”一、病因本病最常見的病由于腎上腺結(jié)核或自身免疫性腎上腺炎二、臨床表現(xiàn)本病腎上腺皮質(zhì)全層毀壞，涉及球狀帶。并可累及腎上腺髓質(zhì)，故有皮質(zhì)醇缺少和醛固酮缺少引起的多系統(tǒng)癥狀和代謝紊亂。表現(xiàn)涉及：乏力明顯、心臟縮小、頭昏眼花、對(duì)感染、外傷、勞累等各種應(yīng)激的抵御能力減弱等等，但是記住特性性的一個(gè)表現(xiàn):皮膚、黏膜色素沉著.三.診斷診斷結(jié)果最具意義的是：皮質(zhì)醇減少；血漿總皮質(zhì)醇水平及24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）明顯減少；四、治療還是那句話，減退的用替代治療，這里也同樣。我們用糖皮質(zhì)激素替代治療氫化可的松20～30mg，發(fā)熱、感冒或勞累等應(yīng)激狀況劑量應(yīng)增長2～3倍。治療用替代：主選藥物---氫化可的松五、腎上腺危象原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者不治療或中斷治療，在遇有感染、勞累、創(chuàng)傷、手術(shù)或明顯情緒波動(dòng)等應(yīng)激情況下就可以發(fā)生。表現(xiàn)為極度虛弱無力、惡心、嘔吐、有時(shí)腹痛、腹瀉、精神萎靡、嗜睡或躁狂，常有高熱治療重要是靜脈輸注糖皮質(zhì)激素。嗜鉻細(xì)胞瘤這個(gè)病間斷釋放大量兒茶酚胺（涉及腎上腺素和去甲腎上腺素）一．臨床表現(xiàn)它的典型臨床表現(xiàn)就是陣發(fā)性高血壓（一會(huì)高一會(huì)正常）陣發(fā)性高血壓=嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤也會(huì)出現(xiàn)低血壓，是由于兒茶酚胺用光啦。就到了傳說中的危象。3個(gè)危像：甲狀腺腎上腺功能危象--先垂體功能減退，粘液性水腫昏迷---甲減危象，高血壓低血壓交替出現(xiàn)---嗜鉻細(xì)胞瘤危象二、診斷確診：腎上腺素和去甲腎上腺素和最終產(chǎn)物香草酸作為檢查項(xiàng)目；24小時(shí)尿兒茶酚胺、兒茶酚胺的中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及最終代謝產(chǎn)物升高題目中出現(xiàn)香草扁桃酸（VMA）升高考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。三、治療嗜鉻細(xì)胞瘤，可以手術(shù)根治，需要先降壓，后手術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤90%為良性，手術(shù)是惟一根治性治療辦法手術(shù)前一定要用α-受體阻滯劑降壓，如酚芐明、苯妥拉明、哌唑嗪、壓寧定。通常需要4周的α阻滯劑準(zhǔn)備，病情穩(wěn)定后才可接受手術(shù)。第5節(jié)：糖尿病低血糖癥糖尿病一、定義A細(xì)胞泌胰高糖素，B細(xì)胞泌胰島素二、臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食和體重減輕。三、糖尿病診斷和分型、1.糖尿病診斷：測(cè)血糖。（1）空腹血漿葡萄糖（FPG）8小時(shí)以上沒有吃飯為空腹。FPG<6.0mmol／L為正常，≥6.0～<7.0mmol／L為空腹血糖受損（IFG），空腹血糖≥7.0mmol／L為糖尿病，不絕對(duì)須加測(cè)一個(gè)OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖（2hPG）；（2）診斷糖尿病的重要手段（最可靠的方法）是OGTT（口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)）；2小時(shí)血漿葡萄糖（2hPG）：OGTT的葡萄糖負(fù)荷量成人為75g；兒童是1.75g；2hPG<7.8mmol／L（140mg／dl）為正常，7.8～<11.1mmol／L為IGT（糖耐量受損，病前狀態(tài)），≥11.1mmol／L為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。診斷糖尿病首選用OGTT診斷糖尿病是1型2型首選用胰島素的釋放實(shí)驗(yàn)。病人什么也沒做一方面空腹或餐后2h血糖。已經(jīng)告訴了空腹血糖正常，但有但有糖尿病癥狀，一方面OGTT；診斷兩個(gè)方法（確診）：1、OGTT2小時(shí)大于11.1，2、三多一少+隨機(jī)血糖或餐后大于112.糖尿病分型：（1）1型糖尿病是由于胰島素絕對(duì)缺少，多見于青少年，多有消瘦，容易發(fā)生酮癥酸中毒。治療只有終身服用胰島素。發(fā)病因素是胰島素的絕對(duì)分泌局限性。1型遺傳占主導(dǎo)。（2）2型糖尿病：好發(fā)于40歲以上的成年人，患者大部分超重或肥胖，胰島素抵抗為主伴胰島素分泌局限性，或胰島素分泌局限性為主伴或不伴胰島素抵抗。也可以發(fā)生酮癥酸中毒，但比1型少。2型糖尿病不是胰島素相對(duì)局限性，對(duì)胰島素不明感，用胰島素不能使其血糖減少，產(chǎn)生胰島素抵抗；只能通過控制血糖這方面治療。（3）其他特殊類型糖尿病（4）妊娠糖尿病糖基化血紅蛋白（HBAc）測(cè)定反映取血前8至12周的血糖情況。糖化血紅蛋白大于百分之7就用胰島素四、糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體（1）誘因：1型糖尿病有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病在一定誘因作用下也會(huì)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（2）臨床表現(xiàn)：有呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味，最后就昏迷了。酮癥酸中毒臨表：呼吸中有爛蘋果味一一相應(yīng)（題眼）：呼吸中有爛蘋果味--就是考酮癥酸中毒大蒜味---有機(jī)磷中毒昏迷+（尿糖尿酮體強(qiáng)陽性）怎么樣=糖尿病酮癥酸中毒昏迷+（尿糖尿酮體弱陽性=高滲性非酮癥性糖尿病昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體均強(qiáng)陽性=酮癥酸中毒（3）治療1）輸液：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液2）小劑量胰島素治療方案[0.1U／（kg?h）]有簡(jiǎn)便、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)當(dāng)血糖降至14.0mmol／L左右時(shí)，改輸5%葡萄糖液，并加入胰島素3）糾正酸中毒：輕癥者經(jīng)上述解決后可逐步糾正失鈉和酸中毒，不必補(bǔ)堿。重癥者如血pH＜7.1，血碳酸根<5mmol可少量補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉（過快容易導(dǎo)致腦水腫），但是在酸中毒被糾正后，會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥，這個(gè)時(shí)候要注意補(bǔ)鉀。2.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（又稱糖尿病高滲狀態(tài)）高滲性非酮癥性糖尿病昏迷多見于50～70歲的中、老年人。1.臨床表現(xiàn)尿酮體呈弱陽性（特異性，題眼）。高鈉反映(特異性，題眼)---高滲性非酮癥性糖尿病昏迷血鈉升高，可達(dá)155mmol／L以上，稱為高滲。血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol／L以上尿酮體弱陽性+血鈉升高=高滲性非酮癥性糖尿病昏迷進(jìn)一步檢查：電解質(zhì)。2.治療和酮癥酸中毒的治療同樣糖尿病昏迷2種因素和也許性：要么是酮癥酸中毒和高滲性非酮癥性昏迷五、糖尿病慢性并發(fā)癥1.大血管病變心腦血管疾病是2型糖尿病最重要死亡因素2.糖尿病腎病初期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）有助于腎臟保護(hù)，減輕蛋白尿。3.糖尿病性神經(jīng)病變以周邊神經(jīng)炎最常見；心衰心梗糖腎，肥胖比較緊張；手套感襪子感；4.糖尿病足糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢供血局限性及細(xì)菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變，稱為糖尿病足5.糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期：微血管瘤（20個(gè)以下），可有出血；Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期（Ⅰ～Ⅲ期）為初期非增殖型視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體積血；Ⅴ期；機(jī)化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上3期（Ⅳ～Ⅵ期）為晚期增殖性視網(wǎng)膜病變。六、綜合防治原則治療措施涉及控制飲食（基礎(chǔ)），減輕和避免肥胖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙，合理應(yīng)用降糖藥。七、口服降血糖藥物治療1.雙胍類藥物雙胍類藥物的作用機(jī)制--重要通過減少肝臟葡萄糖的輸出，增長了對(duì)葡萄糖的運(yùn)用，改善糖代謝，克制分解特別合用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。肥胖或超重的型糖尿病的第一線藥物。（考糖尿病的題只要提到身高體重，就說的是肥胖。就選雙胍類）雙胍類不良反映是易誘發(fā)乳酸性酸中毒2.磺脲類藥物（列格類）它的作用是促進(jìn)胰島素分泌。其降血糖作用有賴于尚存在一定數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞組織。假如患者的胰島素沒有一定功能了，這個(gè)藥不好用了。磺脲類藥物是非肥胖的2型糖尿病的第一線藥物。磺脲類藥物的不良反映是低血糖3.α-葡萄糖苷酶克制劑（波糖類）：延緩碳水化合物的吸取，用于減少餐后高血糖，合用于餐后高血糖為重要表現(xiàn)的患者。在開始進(jìn)餐時(shí)服藥。α-葡萄糖苷酶克制劑不良反映為胃腸反映，如腹脹、腹瀉；4.噻唑烷二酮類藥物常用藥物有羅格列酮、吡格列酮，重要作用于過氧化物酶增殖體活化因子受體γ（PPARγ）它是胰島素的增敏劑。使組織對(duì)胰島素的敏感性增長，有效地改善胰島素抵抗。合用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者。不宜用于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）患者。八、胰島素治療1.適應(yīng)證：（1）所有1型糖尿病和妊娠糖尿病都必須用胰島素（2）2型糖尿病藥物控制不住或發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷等急性并發(fā)癥（3）合并重癥感染（4）糖尿病需要手術(shù)的，不管術(shù)前術(shù)后都要用。有時(shí)清晨空腹血糖仍然較高，其也許因素有：② 間胰島素作用局限性；②Somogyi效應(yīng)，即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反映性高血糖；既有高血糖又有低血糖即為Somogyi③黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明時(shí)一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制也許為皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多所致。Somogyi效應(yīng)：上午血糖高，黎明前有低血糖，后來高了。黎明現(xiàn)象：只有上午血糖高，其它時(shí)間都正常。如何鑒別這兩個(gè)？就用夜間多次測(cè)血糖就可以了低血糖癥成年人血糖低于2.8mmol／L時(shí)，可認(rèn)為是血糖過低.一、病因最常見病因有胰島素瘤，為胰島β細(xì)胞腫瘤。二．臨床表現(xiàn)一提到胰島素瘤，它有個(gè)Whipple三聯(lián)征。清晨空腹發(fā)作、發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol／L、給于葡萄糖后迅速好轉(zhuǎn)。三、治療手術(shù)治療。水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)體液分為：1.細(xì)胞外液男性占體重40%女性占體重35%2.細(xì)胞內(nèi)液占體重20%電解質(zhì)：細(xì)胞里面的是K+細(xì)胞外面的是Na+；細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓均為290～310mmol／LHC03-/H2C03是人體內(nèi)最重要的緩沖系統(tǒng)，它使體內(nèi)PH值保持在7.4左右。正常人每日需要水2023-2500ML氣管切開的病人每日呼吸失水約800ml腎臟在水調(diào)節(jié)中起重要作用，是維持機(jī)體體液平衡的重要器官，為了不使腎臟處在超負(fù)荷狀態(tài)，每日尿量至少1000-1500ml。水和鈉的代謝紊亂一、等滲性缺水：不出現(xiàn)口渴，牢記。又稱急性或混合性缺水。由于短期失水，此時(shí)水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。1.病因①消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等；②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等；③反復(fù)大量放胸、腹水等。等滲性缺水反正記住是急性短期失水就可以了。2.臨床表現(xiàn)等滲性缺水絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)口渴重要就是外周循環(huán)血量局限性，表現(xiàn)為：有惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛。短期內(nèi)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)成體重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%，患者則會(huì)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量局限性之癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)，則可有嚴(yán)重的休克表現(xiàn)3.診斷依據(jù)病史中有消化液或其他體液的大量喪失及表現(xiàn)。血清Na+、Cl-正常。（血清Na+正常值是135-145mmol／L）4.治療靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，首選平衡鹽溶液，單用等滲鹽水大量輸入后有導(dǎo)致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。在糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增長，血清K+濃度也因細(xì)胞外液量的增長而被稀釋減少，故應(yīng)注意防止低鉀血癥的發(fā)生。所以要補(bǔ)鉀二、低滲性缺水：區(qū)別于等滲缺水看NA.又稱慢性或繼發(fā)性缺水，也不會(huì)出現(xiàn)口渴此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉