醫(yī)學(xué)精品課件：19腎病綜合征

腎病綜合征Nephroticsyndrome(NS)腎病綜合征是一由腎和腎外特征所組成的臨床綜合征，并不是一個病。

腎病綜合征不是疾病的最后診斷。因由多種病因引起，故其機(jī)制、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和防治各有特點(diǎn)。定義（診斷）大量蛋白尿:成人>3.5g/24h

或

>3.5g/1.73m2·24h(必備條件)低白蛋白血癥:血漿白蛋白<30g/L(必備條件)水腫高脂血癥

病理生理(大量蛋白尿)大量蛋白尿是腎小球?yàn)V過膜對蛋白通透性產(chǎn)生變化而致1.孔徑屏障2.電荷屏障.濾出原尿中的蛋白>腎小管重吸收能力腎小球?yàn)V過率、血漿蛋白濃度、蛋白攝入量等的影響。腎臟功能單位:腎單位腎小球:腎血管球鮑曼氏囊腎小管：近曲小管亨利(氏)袢遠(yuǎn)曲小管(80-100萬/腎)濾過：通過三層膜毛細(xì)血管內(nèi)皮有窗的腎小球基底膜腎小球上皮

(=鮑曼氏囊臟層)足細(xì)胞足突之間的裂孔選擇性蛋白尿電荷屏障破壞白蛋白濾出為主非選擇性蛋白尿孔徑屏障破壞所有蛋白都濾出病理生理(低白蛋白血癥)主要原因：白蛋白從尿中丟失腎小管上皮細(xì)胞降解蛋白攝入不足肝臟白蛋白合成不足抵償丟失和降解免疫球蛋白,內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白,凝血因子等一并丟失.病理生理(水腫)

低白蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，致血容量減少、RAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致水鈉潴留——水腫原發(fā)性腎性水鈉潴留

GFR下降腎小管Na重吸收增加病理生理(高脂血癥)肝臟脂蛋白合成增加，緣于血漿膠體滲透壓下降脂蛋白分解減弱調(diào)節(jié)脂蛋白代謝與分解的蛋白從尿中丟失病因原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性NS感染：細(xì)菌（鏈球菌）病毒（HBV）寄生蟲（血吸蟲）藥物、中毒、過敏新生物：實(shí)體瘤血液病繼發(fā)性NS系統(tǒng)性疾?。篠LE，過敏性紫癜，淀粉樣變，干燥綜合征代謝性疾?。篋M遺傳性疾?。篈lport’s綜合征，先天性腎病綜合癥其他：妊高征原發(fā)性NS排除繼發(fā)性才能診斷原發(fā)性微小病變型腎病(MCD)系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN）膜性腎病(MN)局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

Monk1913年首先描述，稱為類脂質(zhì)腎病(lipidnephrosis)10歲以下兒童：70%~90%腎綜為微小病變

10歲以上的青少年：50%腎綜為微小病變成人：10%~15%腎綜為微小病變MCD流行病學(xué)MCD病理光鏡：腎小球系膜無增殖，系膜區(qū)不擴(kuò)張，腎小球基底膜不增厚免疫熒光：無Ig、補(bǔ)體C3、C4、C1q沉積有時可見IgM、C3弱陽性電鏡：上皮細(xì)胞足突融合，上皮細(xì)胞胞質(zhì)形成微絨毛腎病綜合征

病理（模型）

這是光鏡下的一個正常的腎小球。腎小球血管袢薄而清晰。內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞數(shù)目正常。周圍的腎小管也正常。健康狀態(tài)良好。

1.三高一低腎綜表現(xiàn)突出高度水腫，水鈉潴留占體重3%以上大量蛋白尿：成人>3.5g/d，可達(dá)10-20g/d2.實(shí)驗(yàn)室檢查低鈉血癥，血液濃縮糖皮質(zhì)激素敏感復(fù)發(fā)率高（50%-60%）MCD臨床特點(diǎn)系膜增生性腎小球腎炎

Churg1970年首先報(bào)告系膜增殖性腎炎光鏡：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增寬，腎小球毛細(xì)血管壁正常的一種病理類型在2-3微米切片厚度下系膜細(xì)胞增生+每個系膜區(qū)3個細(xì)胞

++每個系膜區(qū)4個細(xì)胞

+++每個系膜區(qū)5個細(xì)胞系膜基質(zhì)增寬+輕度增寬，毛細(xì)血管腔仍然開放

++中度增寬，不及50%的毛細(xì)血管腔狹窄或閉鎖

+++重度增寬，50%以上毛細(xì)血管腔狹窄或閉鎖免疫熒光1.以IgM沉積為主，伴或不伴C3沉積，西方國家此型最常見，我國僅占21%~29%2.以IgG沉積為主，伴或不伴C3沉積，西方國家少見，我國占MsPGN的60%左右3.只有C3沉積，約占7%~19%4.無任何免疫沉積物，約占3%~27%電鏡檢查1.系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生2.系膜區(qū)電子致密物大約在20%~50%的腎活檢標(biāo)本中能見到，內(nèi)皮下及基底膜內(nèi)電子致密物也偶能發(fā)現(xiàn)這是光鏡下的一個正常的腎小球。腎小球血管袢薄而清晰。內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞數(shù)目正常。周圍的腎小管也正常。健康狀態(tài)良好。

臨床表現(xiàn)1.青少年常見，男女比例為1.5~2.3:12.多有前驅(qū)感染3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿70%5.腎病綜合征6.高血壓20%~40%7.腎功能不全：10%~25%系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

MPGN占NS的10%。好發(fā)青壯年。男:女=1.2:1大多伴血尿病情較重，持續(xù)進(jìn)展C3持續(xù)降低

MPGN病理LM:系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，插入基底膜和內(nèi)皮之間，“雙軌征”IF:IgG,C3,C1q,C4,IgM顆粒樣系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積EM:電子致密物,內(nèi)皮下(I),基底膜(II)這是光鏡下的一個正常的腎小球。腎小球血管袢薄而清晰。內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞數(shù)目正常。周圍的腎小管也正常。健康狀態(tài)良好。

膜性腎病膜性腎病占成人腎綜25%。大于1g/d蛋白尿病人中，膜性腎病占20%多發(fā)生于中老年，男:女=2:1，成人:兒童=26:1大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，10%~20%病人蛋白尿<2.0g/d膜性腎病的特點(diǎn)進(jìn)展緩慢。20%-35%可自行緩解極易發(fā)生血栓、栓塞腎靜脈血栓40%-50%疾病進(jìn)展后治療效果差膜性腎病病理LM:GBM增厚,釘突形成.IF:IgG,C3顆粒樣毛細(xì)血管袢沉著.EM:基底膜上皮側(cè)電子致密物.這是光鏡下的一個正常的腎小球。腎小球血管袢薄而清晰。內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞數(shù)目正常。周圍的腎小管也正常。健康狀態(tài)良好。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化多見于青年繼發(fā)---HIV,海洛因,返流性腎病LM:局灶節(jié)段硬化IF:IgM、C3硬化區(qū)沉著EM:足突廣泛融合FSGS定義

Rich1957年首先描述。FSGS不是單一的疾病，而是多種病因通過多種發(fā)病機(jī)制引起的一種臨床病理綜合征。臨床特征是腎病綜合征或非腎病綜合征的蛋白尿，病理特征是局灶(<50%腎小球)節(jié)段腎小球硬化或疤痕形成。過去20年，F(xiàn)SGS發(fā)病率增加，從占腎小球病變的10%增至25%。這是光鏡下的一個正常的腎小球。腎小球血管袢薄而清晰。內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞數(shù)目正常。周圍的腎小管也正常。健康狀態(tài)良好。

FSGS臨床表現(xiàn)蛋白尿非腎病綜合征(1-2g/d)

兒童多見血尿>50%腎功能不全>1/3高血壓1/3成人多見>50%療效不佳，進(jìn)展為腎衰竭腎病綜合癥的并發(fā)癥感染血栓和栓塞急性腎衰竭

蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂感染蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂：免疫球蛋血和補(bǔ)體從尿中丟失糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑呼吸道、泌尿道、皮膚血栓和栓塞血液粘稠度增加：血液濃縮、高脂血癥凝血/纖溶系統(tǒng)紊亂血小板功能亢進(jìn)腎靜脈血栓（10%-50%）肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠脈、腦血管急性腎衰竭腎灌注不足腎間質(zhì)水腫蛋白管型阻塞腎小管蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂低蛋白→營養(yǎng)不良免疫球蛋白減少→免疫低下，易感染金屬結(jié)合蛋白丟失→微量元素缺乏藥物結(jié)合蛋白減少→藥代動力學(xué)變化高脂血癥→血栓、栓塞，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥診斷是否NS確認(rèn)病因：繼發(fā)或原發(fā)病理診斷有無并發(fā)癥鑒別診斷乙肝相關(guān)性腎炎狼瘡性腎炎紫癜性腎炎糖尿病腎病骨髓瘤腎病腎淀粉樣變乙肝相關(guān)性腎炎兒童、青少年膜性腎病，系膜毛細(xì)血管性腎炎血清HBV抗原陽性腎組織中檢到HBV抗原狼瘡性腎炎除大量蛋白尿外,符合下述10條中的3條就可以診斷為LN。顴部紅斑;盤狀紅斑;光過敏;口腔潰瘍;多發(fā)性關(guān)節(jié)炎;(6)多漿膜炎;(7)神經(jīng)系統(tǒng)病變:癲癇或精神癥狀;(8)血液系統(tǒng)病變:溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少;(9)免疫系統(tǒng)損害:狼瘡細(xì)胞或抗sDNA抗體或Sm

抗體陽性;(10)抗核抗體陽性。過敏性紫癜性腎炎(1)最常見于兒童(2)斑點(diǎn)狀紫癜,常見于臀部和下肢,常有腹痛(約2/3病人)和關(guān)節(jié)痛(約1/3病人)(3)多數(shù)紫癜后4～8周出現(xiàn)腎損害,腎活檢有助于本病的診斷(4)血小板計(jì)數(shù)多正常,50%病人血清IgA

升高,血冷球蛋白多陽性糖尿病腎病

除了表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫之外,年齡多在45歲以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病變(如眼底病變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化及冠心病等)。骨髓瘤腎病

①好發(fā)于中老年;②骨痛;③血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶;④尿本周氏蛋白陽性;⑤骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。腎淀粉樣變

好發(fā)于中老年,原發(fā)性淀粉樣變病因不清,主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng);繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎、肝、脾等器官。腎受累時體積增大。腎活檢能確診。病理：剛果紅染色（+）一般治療休息正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1g/kg?d）充足熱量(30-35kcal/kg?d)低鹽飲食（NaCl<3g/d）低脂飲食對癥治療（利尿消腫）(一)滲透性利劑

甘露醇、低分子右旋糖酐、高滲葡萄糖少尿的病人應(yīng)慎用甘露醇(二)噻嗪類利尿劑雙克低鈉血癥和低鉀血癥(三)襻利尿劑呋塞米低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥(四)潴鉀利尿劑螺內(nèi)酯高鉀血癥對癥治療(膠體滲透壓)血漿白蛋白用于低血容量或利尿劑抵抗、嚴(yán)重營養(yǎng)不良

增加腎小球高濾過和腎小管上皮細(xì)胞損害

僅在重度浮腫利尿前用伴心臟病患者要慎用，以免心衰對癥治療(RAS阻斷劑)ACEIARB降尿蛋白降血壓GFR下降高鉀血癥對癥治療(調(diào)脂抗凝)他?。焊吣懝檀技案吒视腿ヘ愄兀焊吒视腿タ鼓侯A(yù)防血栓肝素，低分子肝素，阿司匹林，華法令血漿白蛋白低于20g/L時應(yīng)常規(guī)使用抗凝