臨床路徑的實證研究課件

臨床路徑的實證研究

近幾年來，百姓“看病難、看病貴”一直是政府和社會關注的焦點。造成這一問題的原因很多，既有政府投入不足、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡的因素，也有公立醫(yī)院運行機制不合理、醫(yī)療保障水平低等的原因。解決這一問題，需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大政府投入，加快醫(yī)療服務和醫(yī)療保障體系建設等綜合措施。其中，付費方式的改革也是重要措施之一。付費方式現(xiàn)狀

目前我國各醫(yī)療機構主要采用按服務項目付費。即先發(fā)生醫(yī)療服務行為，再按醫(yī)療機構提供服務的項目和數量，支付醫(yī)療服務費用，屬于“后付制”，是最為傳統(tǒng)的支付制度。該付費方式的優(yōu)點是操作比較簡單，適應性、靈活性強，利于醫(yī)學科技成果的及時應用和服務項目的不斷更新。DRGs付費方式

國外近20年的研究和應用經驗表明，與其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質量與費用的合理平衡。DRGs付費方式衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院財務風險和效率成本項目按住院日病例組合時間段人頭付費種類DRGsDRGs付費方式醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M用質量DRGs實施效果示意圖DRGs

在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander

和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。

結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。

新英格蘭醫(yī)學中心醫(yī)院是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院。一、臨床路徑的起源與發(fā)展

此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹CQI，又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。

到目前為止，我國大陸地區(qū)已經有部分醫(yī)院開始進行探索性的研究與應用。

隨著醫(yī)療體制改革的推進，醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑必然將成為熱點在國內迅速推廣。

一、臨床路徑的起源與發(fā)展

對臨床路徑的定義多種多樣，主要包括以下四點關鍵的要素：

——

其對象是針對一組特定診斷或處置，一般是DRGs的一組，當然也可以是某個ICD碼對應的病種或某種手術等。

——

臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等。

二、臨床路徑的概念1.提高工作效率，降低平均住院日

臨床路徑通過明確醫(yī)療職責，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，提高工作效率。另外，路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費，有效降低住院病人的平均住院日。

三、臨床路徑的作用和意義2.提高醫(yī)療護理質量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生

臨床路徑是經過醫(yī)學循證和多學科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務人員什么時間，應該做什么，怎樣做，避免了制定治療方案的隨機性，這有利于提高醫(yī)療護理質量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。而且，可以作為臨床教育的工具，減少臨床醫(yī)生的培訓時間。同時，患者可以通過臨床路徑對醫(yī)療過程有一定的了解，主動配合醫(yī)療工作，促進醫(yī)療工作的順利進行。

三、臨床路徑的作用和意義3.滿足病人知情權，增加病人滿意度

通過臨床路徑，可以減少醫(yī)療成本，而不會影響到治療效果，使患者少花錢，看好病。另外，臨床路經是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)生水平如何，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。同時，臨床路徑一定程度滿足患者的知情權，使其對自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。

三、臨床路徑的作用和意義四、臨床路徑前期研究解放軍總醫(yī)院于2002年3月開始結合醫(yī)療質量實時控制研究，建立了符合我國醫(yī)院運行實際的臨床路徑實時控制管理模式。運用項目時間管理等方法，建立了切實可行的臨床路徑開發(fā)方法，建立了有效的臨床路徑管理體系，并成功運行了膝骨性關節(jié)炎行關節(jié)鏡手術病例臨床路徑，取得了較好的效果。文獻評閱基礎數據分析管理方法的建立標準住院天數的制定標準診療項目的制定開發(fā)對象的選擇診療過程分析住院診療質量實時控制臨床路徑的建立應用效果評價臨床路徑應用與監(jiān)測醫(yī)療質量（住院診療質量）實施控制臨床路徑教育四、臨床路徑前期研究技術路線

根據醫(yī)院的特點選擇5個外科科室，選取各科室收容量排在前位的病種。調查這些病種的手術方式以及各種術式組合下病例住院日分布情況。我們采取比較各組住院日變異系數大小的方法來確定標準化的難易。選擇住院天數變異系數小的病種術式作為路徑開發(fā)主題。四、臨床路徑前期研究開發(fā)對象的選擇

臨床診療護理項目可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種，確定這兩類項目的依據有所不同。醫(yī)囑類診療項目主要依據歷史數據調查、臨床專家調查和臨床實際調查。非醫(yī)囑類診療項目依據《醫(yī)療護理操作常規(guī)》、醫(yī)院科室相關管理制度、臨床實際調查以及臨床專家調查。診療護理項目的確定四、臨床路徑前期研究

醫(yī)囑類項目的確定：0%20%40%60%80%100%120%15913172125293337醫(yī)囑編號使用比例四、臨床路徑前期研究標準住院天數的確定（項目時間管理方法）

第一步對住院診療過程的主要環(huán)節(jié)進行描述確定三個關鍵時間控制點和五個主要階段。對各階段主要內容的分析，共確定12個主要環(huán)節(jié)。入院出院手術術前檢查與準備術后康復圖1-3

手術病人住院治療過程示意圖四、臨床路徑前期研究

對各項活動所需時間進行估算，明確不同活動所需要的時間和各自在時間上的邏輯順序。第三步設定行動計劃

根據各活動的邏輯順序，設立住院診療過程初步的、直觀的關鍵路徑圖。第四步識別/設立初步關鍵路徑四、臨床路徑前期研究

2765162126221784283029

（圖中黃色為醫(yī)師工作路徑、蘭色為護理工作路徑、綠色為病歷路徑、藍色粗線所示為住院診療過程關鍵路徑）723910242320191813121125141512772391024232019181312112514151四、臨床路徑前期研究臨床路徑表單的確定

根據已經確定的路徑醫(yī)囑與非醫(yī)囑項目內容和表單格式，同時將長期醫(yī)囑分解為臨時醫(yī)囑的形式，結合已經確定的住院時間安排，制定臨床路徑表單。共制定路徑表單內容169項，其中醫(yī)囑類53項，非醫(yī)囑類116項；必須項目162項，條件項目7項（用特殊字體標記）。四、臨床路徑前期研究

標準住院流程

變異記錄單

醫(yī)師版臨床路徑表單

術后康復狀況評價表

標準化醫(yī)囑單

患者版使用說明

患者版臨床路徑表單

病例個案評價登記表

變異分析報告

交班記錄本文件體系的建立：四、臨床路徑前期研究

運行流程的設計：醫(yī)囑信息D1路徑表單醫(yī)生D2標準化醫(yī)囑單護理計劃臨床醫(yī)囑病歷記錄非醫(yī)囑信息護士路徑信息路徑信息醫(yī)療計劃醫(yī)囑內容非醫(yī)囑內容變異記錄單D3變異分析報告D4變異信息變異信息變異信息變異信息路徑信息交班記錄本D5四、臨床路徑前期研究

《管理規(guī)范》的制定：人員職責與查房、執(zhí)行醫(yī)囑制度的結合文書使用與現(xiàn)有病歷書寫制度結合變異的管理與值班、交接班制度的結合人員教育與崗前培訓制度的結合四、臨床路徑前期研究

變異（Variance）是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。本課題認為，對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。

臨床路徑變異的管理四、臨床路徑前期研究

臨床路徑變異的分析病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉歸術后使用止痛藥術前使用抗生素關節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖2-1臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術提前準備手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔術后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規(guī)范圍術后靜滴抗生素超過三天變異四、臨床路徑前期研究1.研究對象的選擇根據北京市衛(wèi)生統(tǒng)計中心提供的2003年1-12月的統(tǒng)計數據，篩選北京地區(qū)100家醫(yī)院(不含軍隊系統(tǒng)醫(yī)院)排在前面的50種疾病順位。根據市醫(yī)療保險中心統(tǒng)計，篩選出前21種疾病順位、平均住院日和平均費用，及其在三級醫(yī)院中的順位、平均住院日和平均費用。在參加課題研究的醫(yī)院中篩選出前20種疾病的順位、平均住院日和平均費用，并從中選出5家醫(yī)院都有的疾病順位和病歷數最多的醫(yī)院。五、臨床路徑分課題的實施

根據以上分析結果，經過專家論證，確定了進入“臨床路徑”課題研究對象選擇的四項基本原則和兩個影響因素。四項基本原則是：（1)順位靠前并兼顧平均費用高低:（2）以急性病為主，兼顧手術和非手術科室;(3)診斷明確，變異性較小;(4)病種分布相對較均勻。同時，兼顧以下兩個已經為公眾所高度重視的因素：即(1)北京市醫(yī)保中心限額付費試點的病種;(2)北京市衛(wèi)生局定期向社會公示平均費用情況的病種。五、臨床路徑分課題的實施2.臨床路徑研制臨床路徑研制單位選擇：醫(yī)院的臨床專業(yè)特色及其權威性;

所選擇病種在各醫(yī)院的分布情況。確定標準流程：對確定的病種進行回顧性調查?；仡櫺再Y料來源于醫(yī)院的病案統(tǒng)計室，數據摘錄于已確定的病歷資料卡。從中分析該病種臨床路徑的入組標準、排除標準、出院標準、住院天數以及住院期間的標準流程和可能發(fā)生的變異處置方法。五、臨床路徑分課題的實施臨床路徑標準住院流程醫(yī)生版臨床路徑病人版臨床路徑

3.組織專家論證。組織不同學科專家，包括臨床醫(yī)師、護士、麻醉師、藥師等，分別對各醫(yī)院制定的臨床路徑表單和配套文件進行論證。課題組根據專家提出的意見和建議，對臨床路徑表單及配套文件進行修改完善，形成小樣本實驗用版本。在論證中專家認為，急性胰腺炎的病情較為危重、診斷治療過程復雜、變異性較大，其住院天數及診斷治療過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去除。

五、臨床路徑分課題的實施

4.小樣本試驗小樣本實驗是對已經制定出的病種臨床路徑進行進一步檢驗校正的重要環(huán)節(jié)。此項工作于2005年11月9日正式啟動，為期6個月。小樣本實驗的基本方法:

擴大參加小樣本實驗醫(yī)院數量。原則是以研制臨床路徑表單醫(yī)院為主，同時增加一家醫(yī)院同步試用五、臨床路徑分課題的實施

每家醫(yī)院各做50例小樣本臨床應用實驗(不足50例按6個月病例累計數計算)

嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行;

要求特別注意對各類變異情況的記錄分析;

對臨床路徑的可行性進行重點評估;

要求進一步修訂完善配套文件。五、臨床路徑分課題的實施

5.總結修改、評審完善在完成小樣本實驗的基礎上，課題組分別召開各醫(yī)院的階段總結會，針對小樣本實驗過程中出現(xiàn)的各種問題進行認真分析，研究解決對策。各類變異情況的產生，是影響"臨床路徑"順利實施的首要問題，如何正確處理各類變異，也是臨床路徑研究應用必須妥善解決的重要工作。五、臨床路徑分課題的實施

評審完善。為了保證臨床路徑的科學性、權威性和適用性，在總結修改的基礎上，由北京醫(yī)院協(xié)會委托北京醫(yī)學會組織各相關學科專業(yè)委員會的主任委員、副主任委員及常務委員一級專家，分別對每個病種的臨床路徑研究成果進行評審，并根據評審專家的意見做了進一步的修改和完善。五、臨床路徑分課題的實施納入課題研究的14個病種已全部完成了臨床路徑表單及配套文件的制定，并通過北京醫(yī)學會的專家評審、修改完善，具備了推廣應用的條件。通過小樣本實驗顯示，臨床路徑的實施，能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，并能保證醫(yī)療質量，提高病人滿意度。如子宮肌瘤臨床路徑實施后，使平均住院日由12.77天縮短到10.8天，縮短1.93天；平均住院費用由6977.93元降低到5581.23元，減少1396.7元。五、臨床路徑分課題的實施

管理者的作用：臨床路徑的開展應該以管理者驅動的形式為主。領導者應積極地號召、參與，并給予絕對地支持，確保臨床路徑順利實施。領導者應確保組織內所有成員統(tǒng)一認識，消除疑慮，認清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極充分參與，并協(xié)調有關部門的關系，營造良好的環(huán)境?？浦魅蔚闹С趾凸芾韰f(xié)調能力對于路徑的實施起著至關重要的作用。1.實施中需要注意的問題六、臨床路徑應用問題的探討

醫(yī)師的積極參與對于路徑的開發(fā)和完成是至關重要的。如果在路徑的使用中，沒有取得臨床醫(yī)師的支持，臨床路徑將起不到應有的作用。應加強對醫(yī)師的教育，統(tǒng)一認識，使臨床醫(yī)師積極參與。醫(yī)師參與的積極性：六、臨床路徑應用問題的探討收容量大，住院天數差異?。撼醪絿L試臨床路徑的醫(yī)院應優(yōu)先選取收容量大，住院日或醫(yī)療費用差異小的外科手術病種作為開發(fā)對象。診斷明確、治療方式相對簡單：初確診符合率為100%。開發(fā)對象自身條件:六、臨床路徑應用問題的探討原則：先外后內、先高后低、先急后慢、先易后難、先少后多標準化醫(yī)囑單：要依據現(xiàn)有的醫(yī)療習慣，制定相應的標準化醫(yī)囑，作為醫(yī)師下達醫(yī)囑的參考。交班記錄本：與交班制度的緊密結合是臨床路徑管理的一個重要的環(huán)節(jié),及時反饋實施中的變異情況。文件體系的設計要合理有效六、臨床路徑應用問題的探討術后康復狀況評價表：一旦病人達到出院標準，即使沒有達到預定住院天數，也立刻安排出院。要想臨床路徑中制定的醫(yī)療護理計劃及時完成，必須有一名醫(yī)務人員專門進行監(jiān)督、管理，這名醫(yī)務人員我們稱為“臨床路徑個案管理者”。臨床路徑中的個案管理者應由護士長和負責管理病房的主治醫(yī)師共同擔任。組織體系的重點——個案管理者六、臨床路徑應用問題的探討術后康復狀況評價表：一旦病人達到出院標準，即使沒有達到預定住院天數，也立刻安排出院。在路徑的運行過程中，對變異信息的收集和分析尤其重要。如果變異記錄不能反映真實情況，就不能取得路徑實施實際效果的信息，影響到對路徑的評價與修改。另外，