兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展課件

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)哮喘診斷的相關(guān)檢查肺功能檢測(cè)有助于哮喘確診對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測(cè)氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(水平喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽符合上述所有項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂寧吸入15分鐘FEV1上升率12%；PEF每日變異率20%。符合其中之一條兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)5歲以下兒童喘息的分類哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫雙相減弱及至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在

<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在（提示呼吸肌疲勞）使用速效β2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）>8060~80<60或治療效應(yīng)維持<2h<33PaO2（吸空氣）（kPa）正常>8<8,可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2（kPa）<6<6≥6,短時(shí)內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2（吸空氣）>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.905歲以下兒童急性哮喘初始評(píng)估癥狀輕度重度意識(shí)改變無激惹、嗜睡或意識(shí)模糊氧飽和度（SaO2）≥94%<90%談話成句單字脈搏<100bpm>200bpm(0-3歲)>180bpm(4-5歲)中心性紫紺無可有喘鳴強(qiáng)度變異大可能沉默肺2009GINA-5歲以下控制水平的分級(jí)控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲者適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無(或≤2d/周)無無（或≤2次/周)無≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有＜正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征＞3次/年毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病鑒別診斷內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻(xiàn)鑒賞哮喘治療目標(biāo)沒有癥狀最少發(fā)作肺功能接近正常體力不受限避免藥物不良反應(yīng)防止死亡治療兒童哮喘的常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入或口服β2受體激動(dòng)劑全身使用糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿+哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）

初始評(píng)估病史、體格與輔助檢查（聽診、三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）

初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.95通常用霧化器吸入速效β2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次無即刻反應(yīng)/患兒近期口服糖皮質(zhì)激素/嚴(yán)重發(fā)作，全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評(píng)估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度中度發(fā)作PEP達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%~80%治療氧療每1~4小時(shí)聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h重度發(fā)作體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯PEP（預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%）在初始治療后無改善治療在中度發(fā)作治療的基礎(chǔ)上靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無呼吸窘迫血氧飽和度>0.951~2h內(nèi)療效不完全

病史：高危患兒

體格檢查：輕至中度癥狀

PEF<70%

血氧飽和度無改善1h內(nèi)療效差

病史：高?；純?/p>

體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩

躁、意識(shí)模糊

PEF<30%

PaCO2>6kPa

PaO2<8kPa(吸空氣時(shí))

回家處理

繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑

大多數(shù)病例可短期給予口服

糖皮質(zhì)激素，同時(shí)吸入糖皮質(zhì)

激素

教育患兒

正確用藥

執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃

密切進(jìn)行隨訪治療

收住院

氧療

吸入β2受體激動(dòng)劑或+抗膽

堿能藥物

全身性糖皮質(zhì)激素

靜脈給茶堿類藥物

監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度、脈

搏及茶堿血藥濃度收重癥監(jiān)護(hù)病房

吸氧

每1~4小時(shí)吸入β2受體激動(dòng)

劑或持續(xù)地吸入β2受體激動(dòng)

劑+抗膽堿能藥物

靜脈給予糖皮質(zhì)激素

靜脈給予茶堿類藥物

考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑

考慮氣管插管和機(jī)械通氣緩解出院如PEF≥預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物緩解無改善（6~12h）<5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案3聯(lián)長(zhǎng)期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案每1-3個(gè)月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制哮