產(chǎn)科麻醉安全2015課件

產(chǎn)科麻醉與安全問題

產(chǎn)婦是病人嗎？血容量 +35%氧耗量+20to+50%分鐘通氣量+50%胃內(nèi)容物返流誤吸危險性增加硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥劑量減少30to50%子宮收縮減少血流產(chǎn)科麻醉的歷史自從1847年1月19日，JamesY.Simpson醫(yī)生成功地為一名有骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行了分娩鎮(zhèn)痛以來，產(chǎn)科麻醉已走過了160多年的歷史產(chǎn)科麻醉雖然可以緩解伴隨著分娩而產(chǎn)生的疼痛，但同時也帶來了與產(chǎn)科麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，不僅給患者帶來短期或長期的痛苦，還可造成孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡

產(chǎn)科麻醉在美國被認(rèn)為是一個高風(fēng)險和高法律訴訟的專業(yè)

RossBK.ASAclosedclaimsinobstetrics:lessonstolearn.

AnesthesiologyClinNAm2003;21:183-197.產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣校a(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀WHO孕產(chǎn)婦死亡率實況報道

第348號2014年5月2013年，28.9萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡,每天約有800名婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的可預(yù)防疾病所有孕產(chǎn)婦死亡有99％發(fā)生在發(fā)展中國家生活在農(nóng)村及較貧困地區(qū)的婦女，孕產(chǎn)婦死亡率較高少女面臨的妊娠并發(fā)癥和妊娠死亡風(fēng)險比年長婦女大在分娩前后和分娩期間，熟練的護(hù)理可挽救婦女和新生兒的生命1990年至2013年，世界各地的孕產(chǎn)婦死亡率下降了近50%孕產(chǎn)婦死亡原因80％的主要并發(fā)癥有：大出血（大都是產(chǎn)后出血）感染（通常是在分娩后）妊娠高血壓（子癇前兆和子癇）不安全的人工流產(chǎn)其余并發(fā)癥由妊娠期間的瘧疾和艾滋病等疾病引發(fā)或與之相關(guān)WHO孕產(chǎn)婦死亡率實況報道

第348號2014年5月中國衛(wèi)生狀況調(diào)查2013年鑒

硬膜外腔麻醉起效較慢？阻滯不全？硬膜外血腫，術(shù)后頭痛腰-硬聯(lián)合麻醉起效快，血壓波動大

神經(jīng)并發(fā)癥多全身麻醉插管困難，胃內(nèi)容物誤吸

全麻藥物對新生兒影響產(chǎn)科麻醉的方式和風(fēng)險麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、以及麻醉醫(yī)師的判斷對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，神經(jīng)阻滯的方法優(yōu)于全麻在某些情況下如孕婦合并腰椎病變、胎兒心動過緩、子宮破裂、凝血障礙、穿刺部位感染、精神障礙、嚴(yán)重貧血、大出血、心衰、胎盤早剝或嚴(yán)重的胎盤滯留、或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時，則全麻或局麻是比較好的選擇麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？全身麻醉的適應(yīng)癥：孕婦合并有凝血障礙、腰椎感染、精神障礙、心衰、產(chǎn)科急癥等全身麻醉的優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制全身麻醉的問題：氣管插管失敗和反流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？藥物分子量：分子量小于500的物質(zhì)是非常容易通過胎盤500-1000的分子量是不太容易透過胎盤

1000以上的分子量是很難于透過胎盤的藥物性質(zhì)：脂溶性越高，越容易透過胎盤離子化程度越高，越不容易透過胎盤胎盤屏障麻醉藥物對胎兒及新生兒的影響吸入麻醉藥、麻醉誘導(dǎo)藥、阿片類藥物和肌松藥均無致畸作用，但用藥需謹(jǐn)慎全身麻醉在對正在發(fā)育的胎兒大腦有潛在的毒性作用新生兒在分娩前如在子宮內(nèi)接觸大量的麻醉藥可能會出現(xiàn)短暫的呼吸抑制Sprung:497例全麻下剖宮產(chǎn)分娩的兒童學(xué)習(xí)缺陷的風(fēng)險與直接陰道分娩的兒童無差異，因為接觸麻醉藥物時間有限丹麥一組大樣本量研究表明，在嬰兒時期接受疝修補(bǔ)術(shù)的兒童與正常兒童相比，在九年級考試中表現(xiàn)沒有差異Segal.2013ASA年會，RefresherCourseLectures氯胺酮

分子量是274.19，可迅速通過胎盤靜注1-1.5mg/kg對胎兒沒有明顯影響，不超過2mg/kg氯胺酮增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力，對有精神病史、妊高癥或先兆子癇、子宮破裂的孕婦禁用氯胺酮增加母體肌張力，增加手術(shù)難度咪達(dá)唑侖

咪唑安定半衰期較長，可能會影響新生兒的呼吸甚至導(dǎo)致“睡嬰”現(xiàn)象出現(xiàn)全麻藥對胎兒的影響依托咪酯

0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)。

依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦全麻藥對胎兒的影響肌松劑血漿假性膽堿脂酶缺乏者，可致新生兒窒息孕婦血漿膽堿脂酶的活性下降30%無論選擇何種肌松藥，達(dá)到足夠肌松后才能放置咽喉鏡和氣管插管僅有很少的肌松藥透過胎盤，新生兒不受影響臨床研究證實：母體注射肌松藥不影響Apgar評分和神經(jīng)行為評分鹵族類吸入藥高濃度會抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，在胎兒娩出之前，或者以后，盡快的先把吸入藥減淺，以免影響子宮收縮鹵族類全麻藥，可快速通過胎盤，但胎兒體內(nèi)的濃度在相當(dāng)長的時間內(nèi)比母體中的濃度低全麻藥對胎兒的影響剖宮產(chǎn)全身麻醉的關(guān)鍵點，就是給藥到胎兒娩出的時間小于10min切子宮到胎兒娩出的時間小于3min如果這兩個時間點能夠很好的把握的話，全麻對新生兒影響小全麻的產(chǎn)科手術(shù)配合產(chǎn)婦全身麻醉管理的措施術(shù)前給予抗酸藥制劑產(chǎn)婦采用子宮左傾位（左側(cè)15-30度傾斜），誘導(dǎo)前充分供氧準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間，要求手術(shù)鋪巾后，開始麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)采用靜脈麻醉藥復(fù)合肌松藥，盡量使用不易通過胎盤或代謝快的藥物，減少藥物對胎兒的影響助手實施環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管來預(yù)防反流誤吸麻醉麻醉維持主要采用吸入麻醉為主，避免過度通氣胎兒取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉--椎管內(nèi)麻醉ASA產(chǎn)科麻醉操作指南更新：

椎管內(nèi)麻醉可改善產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后腰硬聯(lián)合麻醉

VS

硬膜外麻醉兩種麻醉方式在第二產(chǎn)程中沒有明顯差異腰硬聯(lián)合麻醉在第一產(chǎn)程中能取得更好的鎮(zhèn)痛作用腰硬聯(lián)合麻醉所需藥量更少

局麻藥的選擇硬膜外羅哌卡因和左旋布比卡因：在縮短阻滯恢復(fù)時間和降低局麻藥毒性的安全性已得到認(rèn)可，但仍應(yīng)避免誤注入血管內(nèi)硬膜外2%利多卡因和3%氯普魯卡因：遵循合理給藥原則（如追加給藥、控制總量、預(yù)防局麻藥中毒）可安全使用鞘內(nèi)布比卡因：15mg，運動平面恢復(fù)至T10:162min12mg,140min6.6mg+舒芬太尼3.3μg

110minLawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2013ASA年會，RefresherCourseLectures硬膜外麻醉——起效快不快？是個問題硬膜外腔麻醉硬膜外是一個潛在的腔隙，通過硬脊膜和脊髓相隔

硬膜外阻滯主要靠藥物的滲透和浸潤，因此起效的速度取決于硬膜外的結(jié)構(gòu)，藥物滲透的速度等

腰麻是麻醉藥物直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓，起效快硬膜外麻醉——效果好不好？是個問題硬膜外腔麻醉T10–L1支配：主要來源于子宮收縮和宮頸擴(kuò)張的疼痛

S2–S4支配：主要來源于會陰部壓迫

硬膜外阻滯平面較廣，有時難以阻滯全面硬膜外腔麻醉硬膜外麻醉——做還是不做？是個問題1、孕婦凝血功能處于矛盾狀態(tài)：血小板數(shù)量下降（血液稀釋和孕期血小板消耗）+高凝狀況（凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血漿纖維蛋白原也增加，血小板功能增強(qiáng)）2、孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，容易被硬膜外穿刺針和硬膜外導(dǎo)管損傷3、妊娠期血小板減少癥，特發(fā)性血小板減少癥（ITP），HELLP綜合征等

因此：全面評估孕婦術(shù)前凝血功能是關(guān)鍵！腰-硬聯(lián)合麻醉：起效快，血壓波動大，神經(jīng)并發(fā)癥多起效快：加快手術(shù)運轉(zhuǎn)血壓波動大：母體循環(huán)抑制、惡心、嘔吐、眩暈等新生兒低氧血癥、酸血癥、Apgar評分降低等

1.胎兒及子宮直接壓迫下腔靜脈，靜脈回心血量急劇減少，心排量下降（仰臥位綜合癥）

2.交感神經(jīng)阻滯，動、靜脈擴(kuò)張，肌肉松弛較快，機(jī)體代償不及，導(dǎo)致靜脈容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降

3.阻滯平面過高，如達(dá)心交感神經(jīng)支配平面，則心率減慢，加重血壓下降程度腰-硬聯(lián)合麻醉椎管內(nèi)麻醉—低血壓能預(yù)防嗎？椎管內(nèi)麻醉引起的嚴(yán)重而持久的低血壓可影響子宮和絨毛間的血流，可導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒甚至新生兒窒息處理向左推移子宮補(bǔ)充血容量及早使用縮血管藥物：甲氧明、苯腎上腺素LawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2013ASA年會，RefresherCourseLectures產(chǎn)科麻醉低血壓1MercierFJ.AnesthAnalg2011;113:677–80.

2.LittlefordJ.CanJAnaesth,2004;51(6):586-609.3.LaudenbachV,etal.IntJObstetAnesth2009;18:142–9.4.HartmannB,JungerA,KlasenJ,etal.AnesthAnalg,2002;94(6):1521-9.剖宮產(chǎn)麻醉中低血壓發(fā)生率高達(dá)15%~46.8%[4]，危及產(chǎn)婦、胎兒、新生兒安危，亟需關(guān)注！低血壓的發(fā)生，提示循環(huán)平衡已被打破！目前臨床保障循環(huán)穩(wěn)定策略容量術(shù)前預(yù)負(fù)荷：晶體、膠體、晶膠聯(lián)合術(shù)中臨時補(bǔ)充：晶體、膠體、晶膠聯(lián)合血管活性藥術(shù)中臨時補(bǔ)救性使用：麻黃堿、甲氧明擺放手術(shù)體位縱觀目前的防治策略，單用改變體位、補(bǔ)充容量不能完全解決循環(huán)不穩(wěn)(尤其是低血壓)問題，同時孕婦自身容量負(fù)荷重，可能加重肺水腫、心衰等容量預(yù)注+容量補(bǔ)充+血管活性藥補(bǔ)充常用血管活性藥，但其安全性需要更多關(guān)注毒麻管制藥品胎兒酸血癥：國內(nèi)、外指南及大量研究證實麻黃堿可引起胎兒酸血癥[1-3]國外研究證實，麻黃堿在改善胎盤血流方面比α1激動劑沒有額外優(yōu)勢[4-5]增加心肌氧耗，存在急性耐受性[6]等1.CooperDW,etal.Anesthesiology2002;97:1582–90.2.NganKeeWD,etal.Anesthesiology2009;111:506–12.3.LandauR,etal.AnesthAnalg2011;112:1432–7.4.AllenTK,GeorgeRB,etal.AnesthAnalg2010;111:1221–9.5.MagnessRR,RosenfeldCR.AmJObstetGynecol1986;155:897–904.6.PerskyAM,etal.BrJPharmacol2004;57:552-62.麻黃堿能否作為首選藥物？ASA2007年產(chǎn)科麻醉指南中已明確高選擇性α1激動劑在產(chǎn)科麻醉中升壓首選[1]國內(nèi)產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）明確提出高選擇性α1激動劑可以改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)[2]α1激動劑被推薦為圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓的一線用藥[3]1.Anesthesiology2007;106:843-632.ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2011;113(2):284-963.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304α1激動劑臨床指南推薦甲氧明藥理學(xué)特點高選擇性α1受體激動劑，主要收縮除冠脈外血管，穩(wěn)固循環(huán)[1]不會由于代謝興奮而引起胎兒酸血癥升高主動脈舒張壓，增加冠脈血流，并維持心內(nèi)膜和心外膜血流比[2]，且有利于心臟保護(hù)[3]血壓升高，反射性心率減慢（經(jīng)頸動脈竇壓力感受器），降低心肌氧耗可糾正心律失常（主要是終止室上性心動過速的發(fā)作）劑量調(diào)整方便FlammSD,etal.Circulation1990;81:1550–9.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.JMolCellCardiol.2011;51(4):518-28.姚尚龍.中華麻醉學(xué)雜志,2011;31(5):636-7注射甲氧明預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者

腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)低血壓的效果預(yù)防性應(yīng)用甲氧明，低血壓發(fā)生率顯著低于對照組，循環(huán)平穩(wěn)可控應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦，安全有效研究結(jié)論:產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥—產(chǎn)婦死亡1979年報道bupivacaine的心臟毒性反應(yīng)（6例病人局麻藥誤注入血管引起心搏停止死亡）1983年10月Albright向美國FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份有關(guān)bupivacine過去10年使用中21死亡報告其中主要是剖腹產(chǎn)硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹產(chǎn)

AlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發(fā)心搏驟停高位和全脊髓麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)嚴(yán)重阻滯，大量小血管擴(kuò)張，回心血量下降，前負(fù)荷驟降，周圍阻力降低，后負(fù)荷降低，嚴(yán)重低血壓，母嬰缺血缺氧椎管內(nèi)阻滯引起的高位腰麻、低血壓和圍術(shù)期呼吸抑制可能是引起心臟停搏和孕產(chǎn)婦死亡研究提示：椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停復(fù)蘇時盡早使用腎上腺素或血管緊張素恢復(fù)外周血管張力是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵IntJObstetAnesth

2008;

17:103-105.

產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2013ASARefresherCourseLectures

NeurologicComplicationsofNeuraxialAnesthesiainObstetricsDavidWlody,M.D.

警惕：腰-硬聯(lián)合的神經(jīng)損傷！警惕——腰-硬聯(lián)合的神經(jīng)損傷！高濃度局麻醉直接接觸神經(jīng)纖維導(dǎo)致：神經(jīng)缺血、水腫目前認(rèn)為低濃度局麻藥可能會減少CSEA毒性損傷高濃度局麻藥可致神經(jīng)

損傷硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥美國400萬例孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉比例為59％，其中13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經(jīng)損傷、603例暫時性神經(jīng)損傷英國硬膜外麻醉比例為35％，法國為51％，加拿大為45％，瑞士40％RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9感染并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格無菌操作規(guī)范佩戴口罩顯著減少鄰近上呼吸道表面的細(xì)菌污染ASA:接受同一位麻醉醫(yī)師實施腰硬聯(lián)合麻醉的三位女性都發(fā)現(xiàn)了同一菌株的唾液鏈球菌，盡管在操作過程中，麻醉醫(yī)師帶著口罩，但醫(yī)院卻允許沒帶口罩的訪客在椎管穿刺期間自由進(jìn)出待產(chǎn)室俄亥俄州：兩位女性接受同一位麻醉醫(yī)師實施腰麻，其按照常規(guī)椎管內(nèi)麻醉程序但未帶口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是同一個菌株的唾液鏈球菌，其與麻醉醫(yī)師鼻咽部的細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果是一致的硬膜外輸注系統(tǒng)隨時都應(yīng)保持其完整性ASAtaskforceoninfectiouscomplicationsassociatedwithneuraxialtechniques.Anesthesiology2010;112:530-545.硬膜外麻醉的術(shù)后頭痛硬膜穿破是硬膜外麻醉常見的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致阻滯平面過高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常見的并發(fā)癥是頭痛，稱為硬膜穿破后頭痛(post—duralpunctureheadache，PDPHA)2004年ASA知識更新文獻(xiàn)中發(fā)表了一項有關(guān)產(chǎn)科麻醉索賠終審案例的報道。頭痛列產(chǎn)科常見索賠原因的第2

位(新生兒腦損傷相關(guān)的產(chǎn)科索賠占14％)

頭痛的發(fā)生率顯著高于孕產(chǎn)婦死亡、背痛、麻醉中疼痛

以及母親腦損傷產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

為什么產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率比一般人高？產(chǎn)婦分娩時腹部壓力增大導(dǎo)致腦脊液壓力升高可能會增加腦脊液的丟失產(chǎn)婦術(shù)后迫切希望照顧和喂養(yǎng)嬰兒，無法平靜地臥床休息，從而增加術(shù)后頭痛的發(fā)生硬膜外麻醉的術(shù)后頭痛硬膜外麻醉的術(shù)后頭痛頭痛原因？

一般認(rèn)為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處持續(xù)滲漏，如果泄漏的速度大于產(chǎn)生的速度，腦脊液壓力的下降會導(dǎo)致顱腔內(nèi)缺乏緩沖，顱腔內(nèi)的敏感組織腦膜受牽拉而引起另一種理論是頭痛由于腦靜脈擴(kuò)張引起。腦脊液的丟失導(dǎo)致腦脊液壓力降低，但是顱內(nèi)靜脈壓力不會降低，這種壓力差可引起靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張引起腦組織位置下移，而后腦膜出現(xiàn)張力PDPHA預(yù)防推薦：當(dāng)硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等的研究觀察誤穿硬膜的產(chǎn)婦PDPHA的發(fā)生率，22例注入鹽水的患者中有7例發(fā)生PDPHA，沒接受鹽水注入的21例中有13例發(fā)生PDPHA注入鹽水組的22例中只有1例需要行硬膜外血補(bǔ)片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無鹽水組中有9例需要EBP怎樣讓醫(yī)生也不頭痛？臥床休息來預(yù)防PDPHA用更細(xì)的硬膜外針（22G）硬脊膜被誤穿后在鞘內(nèi)注入生理鹽水充分補(bǔ)液藥物鎮(zhèn)痛硬膜外血補(bǔ)片療法（EBP)：硬膜外腔注入血液15～20ml，壓縮了硬膜外空間，增加了蛛網(wǎng)膜下腔的壓力；血凝塊進(jìn)一步阻止了腦脊液的泄漏，但有爭議硬膜外麻醉的術(shù)后頭痛產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

硬膜外血腫病例:擇期剖宮產(chǎn):78kg，PLT90109/L，L3~4常規(guī)腰硬聯(lián)合硬膜外置管時不通暢，置管后導(dǎo)管可見血液，退管注NS回抽無異常麻醉效果滿意，術(shù)畢常規(guī)PCEA

術(shù)后2h雙下肢運動功能恢復(fù),鎮(zhèn)痛滿意鎮(zhèn)痛48h拔出硬膜外導(dǎo)管，30min后訴下肢發(fā)麻，1h后出現(xiàn)肌無力MR：硬膜外血腫可能:穿刺或置管明顯出血→導(dǎo)管留置后可能與血管或組織“粘連”→拔管過程中“撕裂出血”產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

硬膜外血腫椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生硬膜外血腫的最常見原因是凝血功能障礙原因：與凝血功能障礙相關(guān)的疾病應(yīng)用抗凝治療后引起的醫(yī)源性干擾因素懷孕期間最常見凝血功能障礙是血小板減少，這可能是由于妊娠期血小板減少癥，先兆子癇或者免疫系統(tǒng)疾病血小板計數(shù)不低于100×109/L，可以接受椎管內(nèi)麻醉KadirRAetal.SeminThrombHemost2011;37:640-652產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

硬膜外血腫發(fā)生率：單次法發(fā)生率約為1/22萬,硬膜外置管法約為1/15萬，近一半發(fā)生在拔除硬膜外導(dǎo)管后臨床特征：—麻醉平面消失后再次出現(xiàn)—出現(xiàn)腰骶部劇痛—特別是硬膜外導(dǎo)管拔除后—特別是凝血功能異常的患者以上癥狀應(yīng)高度懷疑有硬膜外血腫的可能，并且積極采取相應(yīng)的措施（麻醉科會診+影像學(xué)檢查）凝血功能障礙:血小板減少

血小板計數(shù)迅速下降的先兆子癇產(chǎn)婦的風(fēng)險高于血小板計數(shù)長期穩(wěn)定ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）產(chǎn)婦凝血功能障礙的臨床指標(biāo)：廣泛瘀斑形成表明是椎管內(nèi)麻醉的禁忌血小板功能異常，其他影響凝血功能的疾?。ㄈ绺喂δ懿蝗?，或隨之進(jìn)行的抗血小板治療，這些確定的額外風(fēng)險因素都可能會影響選用椎管內(nèi)麻醉的決定FujitaAetal.IntJHematol2010;92:463-467摘自《米勒麻醉學(xué)-第七版》血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強(qiáng)健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計數(shù)的機(jī)率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥

血小板計數(shù)穩(wěn)定維持在5×109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同

血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉？硬膜外血腫與抗凝血小板計數(shù)正常情況下，無明顯證據(jù)表明乙酰水楊酸類抗血小板藥物使用增加硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險，但是要檢查PT、APTT和血小板計數(shù)乙酰水楊酸與普通肝素聯(lián)合使用顯著增加了出血風(fēng)險VandermeulenE.

BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-31大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對血小板計數(shù)在7.5×109／L和血小板計數(shù)穩(wěn)定在5×109／L到7.5×109／L之間且實驗室檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計數(shù)無關(guān)的病人進(jìn)行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實血小板計數(shù)可以預(yù)測椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個體化，根據(jù)病人的病史、血小板計數(shù)、出凝血時間、體檢和臨床體征等來判定美國產(chǎn)科麻醉指南和《米勒麻醉學(xué)-第七版》藥物治療導(dǎo)致凝血病孕婦懷孕期間廣泛使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如低劑量阿司匹林預(yù)防嚴(yán)重先兆子癇ASRA(美國區(qū)域麻醉協(xié)會）認(rèn)為NSAIDs的應(yīng)用并沒有增加椎管內(nèi)血腫發(fā)生的明顯的風(fēng)險也有專家建議，如果患者同時在接受其他影響凝血功能的藥物，椎管內(nèi)麻醉還是應(yīng)該盡量避免HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2010;35:64-101.深靜脈血栓進(jìn)展期的高風(fēng)險孕婦臨床上深靜脈血栓進(jìn)展期的高風(fēng)險孕婦通常給予皮下注射非裂解肝素ASRA:5000u，q12h的給藥方案不再是椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥指南也指出，隨著5000u，q8h的給藥方案廣泛應(yīng)用，硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險也不能被準(zhǔn)確估計建議加強(qiáng)此類患者的神經(jīng)功能障礙的監(jiān)測HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2010;35:64-101產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

化學(xué)損傷多種藥物意外地注入硬膜外腔，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑、硫噴妥鈉、氯化鉀等永久性的神經(jīng)損傷罕見，有報道，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管意外地注入氯己定導(dǎo)致產(chǎn)婦截癱原因有很多“看起來極其相似的”藥物安瓿注射器貼錯標(biāo)簽靜脈與硬膜外導(dǎo)管意外聯(lián)通O'ConnorM.LawMed2012;19:436-443其它化學(xué)、物理因素引起的損害消毒液、滅菌消毒劑:酒精、活力碘手套上滑石粉（部分國家:使用無粉手套）50%葡萄糖、氯化鉀、氨茶堿---穿刺針上可能殘留的金屬微粒實驗依據(jù):多數(shù)神經(jīng)軸索變性、部分脫髓鞘→神經(jīng)功能障礙粘連性蛛網(wǎng)膜炎通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會并發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎粘連性蛛網(wǎng)膜炎的癥狀是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進(jìn)而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓馬尾神經(jīng)綜合征(caudaequinasyndrome)發(fā)病原因與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同。于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，病人的下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù)，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)也異常緩慢產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

脊髓的直接損傷美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）結(jié)案的一個索賠項目報道了兩個案例，其中都是關(guān)系到對脊髓直接的損傷Reynolds報道：6例患者，腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)或者陰道分娩后，出現(xiàn)脊髓圓錐損傷的癥狀麻醉穿刺點都不高于L2-3間隙。穿刺插針時都會疼痛，但是腦脊液（CSF）的自由流動是明顯的，大多數(shù)情況下腰麻已經(jīng)足夠滿足手術(shù)要求所有患者都?xì)埩袅藛蝹?cè)的感覺障礙，包括幾個皮節(jié)，大部分殘留了足下垂，其中有3個出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)癥狀據(jù)此推論，這些損傷在很大程度上歸因于在比脊髓終止的實際水平高的穿刺DaviesJMetal.Anesthesiology2009;110:131-139ReynoldsF.Anaesthesia2001;56:238-247.損傷的潛在因素一項MRI研究表明，有超過21%的病例脊髓圓錐延伸到了L1-2間隙以下，所以在該間隙行腰椎穿刺可能有潛在的危險性通常認(rèn)為L4-5間隙的Tuffier’s線即髂后上棘連線，有可能是更高一個間隙的水平一項放射學(xué)研究表明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被識別錯了如果向蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物時出現(xiàn)疼痛，就提示著應(yīng)該停止注射然后重新定位穿刺針SaifuddinAetal.Spine1998;23:1452-1456.HoganQH.AnesthesiaandAnalgesia1994;78:194-195.標(biāo)準(zhǔn)定位":兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交處為L4棘突或L3~4棘突間隙國內(nèi)外資料顯示：男性正確率為60%；女性正確率為40%值得關(guān)注:女性“L3~4”實為“L2~3”約0.6%～2%

“L2~3”實為“L1~2”約0.1～1%“脊髓圓錐終點與椎體的關(guān)系”:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，脊髓圓錐終止于L2~3約1%，L3水平約1.5%操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致病人往往在穿刺時就感覺疼痛，神經(jīng)纖維的損傷可能導(dǎo)致持久的神經(jīng)病變，但大多數(shù)病人的癥狀，如截癱、疼痛、麻木，均可在數(shù)周內(nèi)緩解損傷的嚴(yán)重程度與損傷部位有關(guān)，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴(yán)重剖宮產(chǎn)術(shù)后左下肢感覺和運動障礙女性，28歲，在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)于Ｌ3～4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給予0.75％布比卡因1.3ml，于硬膜外腔向頭端置導(dǎo)管３cm。置管時，患者訴左下肢酸脹術(shù)后14h，患者自覺左下肢感針刺樣麻木和運動無力并逐漸加重。檢查：左下肢腹股溝平面以下感覺減退、麻木，肌張力明顯降低，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)不能運動，僅足趾可屈伸，痛、溫覺明顯減退術(shù)后第4d，檢查：左下肢全部感覺（主要為痛覺）下降肌電圖檢查，診斷意見為左下肢神經(jīng)源性病損一年后患者完全恢復(fù)正常針刺傷神經(jīng)根損傷痛以傷后3天內(nèi)最劇烈，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預(yù)后較好脊髓損傷后果嚴(yán)重，若早期采取積極治療，可能不出現(xiàn)截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù)治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對脊髓內(nèi)血管的壓迫及減少神經(jīng)元的損害，皮質(zhì)類固醇能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體溶解，應(yīng)盡早應(yīng)用脊麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合和全麻都可以選擇脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法硬膜外麻醉較單次脊麻具有很多優(yōu)點：包括精確的局麻藥劑量、可延長阻滯時間、更加可控的血流動力學(xué)改變以及可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下及無呼吸期缺氧的風(fēng)險，除非絕對必要應(yīng)避免全麻全麻時，必須增加經(jīng)驗豐富人員和困難氣道設(shè)備病態(tài)肥胖孕婦剖宮產(chǎn)麻醉的選擇預(yù)防誤吸除非有禁忌外，首選椎管內(nèi)醉術(shù)前準(zhǔn)備（人員，設(shè)備，監(jiān)測，定位）仔細(xì)評估和管理氣道及通氣減少心血管應(yīng)激處理低血壓正確把握阿片類藥物的用法：椎管內(nèi)、口服或靜脈注射術(shù)后監(jiān)測病態(tài)肥胖孕婦剖宮產(chǎn)麻醉的管理目標(biāo)肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風(fēng)險因素穿刺點選擇L3-4產(chǎn)婦特別是體格矮小者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯間隙應(yīng)選擇L3~4

產(chǎn)婦特別是病理性肥胖者定位困難時:超聲定位旁正中縱向掃描，局部麻醉藥的神經(jīng)毒性離體和動物實驗研究顯示，當(dāng)常用局部麻醉藥應(yīng)用到足夠大的劑量時，就會出現(xiàn)神經(jīng)毒性如果預(yù)先已存在神經(jīng)損傷，比如糖尿病性神經(jīng)病變，那么這種毒性就會增強(qiáng)目前在產(chǎn)科麻醉常用的藥物中，采用高比重的利多卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或者使用2-氯普魯卡因與此類損傷具有最普遍的關(guān)聯(lián)GissenAetal.RegAnesth1984;9:135-44.KalichmanMWetal.Anesthesiology1992;77:941–947局麻藥的神經(jīng)毒性作用最嚴(yán)重的并發(fā)癥是馬尾綜合征：排便、排尿的括約肌失禁、性功能喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不同，其發(fā)生率為1/1000～1/10000不等臨床使用的局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內(nèi)神經(jīng)組織被很高濃度的局麻藥所浸潤骶部池狀結(jié)構(gòu)，局麻藥可以在某個部位聚集較高濃度，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷JohnsonME.MayoClinProc2000;75:921-32局部麻醉藥對人類神經(jīng)元的細(xì)胞毒性局部麻醉藥除了能抑制外周神經(jīng)興奮性傳遞作用外，對CNS、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭及細(xì)胞代謝也具有毒性作用手術(shù)后多種神經(jīng)并發(fā)癥都可歸結(jié)與局麻藥的細(xì)胞毒性作用臨床上使用的局麻藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其抑制離子通道作用的ES50，但不足以解釋局麻藥誘導(dǎo)細(xì)胞死亡的所有原因RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2009,108:997-1007局部麻醉藥對人類神經(jīng)元的細(xì)胞毒性6種局麻藥均有濃度依賴的細(xì)胞毒性作用，但它們殺傷細(xì)胞的能力不同布比卡因顯示具有最強(qiáng)的細(xì)胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也可以殺死所有細(xì)胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死所有的細(xì)胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細(xì)胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2009,108:997-1007局麻藥的神經(jīng)毒性作用的可能機(jī)制直接毒性作用:作用于神經(jīng)纖維膜磷脂和蛋白結(jié)構(gòu)→神經(jīng)鞘變性和功能異常

細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加:且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞:認(rèn)為是缺血缺氧性損傷神經(jīng)延遲損傷的機(jī)制:局麻藥干擾親神經(jīng)因子的軸突傳遞與椎管內(nèi)麻醉無關(guān)--產(chǎn)科神經(jīng)損傷任何曾經(jīng)接受神經(jīng)阻滯麻醉藥的患者產(chǎn)后的神經(jīng)功能缺損都有可能歸因于麻醉藥事實上，分娩后的神經(jīng)病學(xué)損傷通常是次于懷孕或者分娩本身所導(dǎo)致的神經(jīng)末梢損傷產(chǎn)科因素（如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦體位）等所致的神經(jīng)損傷比區(qū)域麻醉本身所引起的可能性更大DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9椎管內(nèi)麻醉與自然分娩對神經(jīng)損傷的比較DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產(chǎn)孕產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的似乎有更高的發(fā)生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究常見的產(chǎn)科神經(jīng)損傷--腰骶干損傷腰骶干損傷是由這個包含著從L4和L5神經(jīng)根導(dǎo)出的神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)被骶骨處的胎兒頭部壓迫造成的產(chǎn)婦表現(xiàn)出踝關(guān)節(jié)背屈和外翻（足下垂），以及沿著小腿側(cè)面和足背側(cè)面感覺減弱危險因素包括滯產(chǎn)、巨大胎兒以及伴隨著明顯的骶髂關(guān)節(jié)的寬且扁平的后骨盆Wong報道，其發(fā)生率低于0.05%WongCAetal.ObstetGynecol2003;101:279-288.常見的產(chǎn)科神經(jīng)損傷--腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷排在第二位，神經(jīng)被壓向腓骨頭，通常是由于孕產(chǎn)婦截石位時馬鐙未放置到位很難將這種損傷與腰骶干損傷區(qū)別開來，但是正常的踝關(guān)節(jié)倒轉(zhuǎn)與正常的足踝反射可以顯示出是外部設(shè)備造成的損傷WongCA.RegAnesthPainMed2004;29:341-351常見的產(chǎn)科神經(jīng)損傷-感覺異常性股痛感覺異常性股痛在產(chǎn)科神經(jīng)損傷中最為常見這種損傷是由于股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶下方受到壓迫。股前外側(cè)上一部分感覺的減弱但未涉及到運動損傷主要的危險因素是產(chǎn)婦處于截石位或者經(jīng)實施緊急助產(chǎn)手法時，臀部持久地屈曲過度HeblJRetal.AnesthAnalg2010;111:1511-1519常見的產(chǎn)科神經(jīng)損傷--股神經(jīng)損傷這種損傷可能是由于在骨盆內(nèi)因胎兒頭部壓迫神經(jīng)受到造成也可能是神經(jīng)在更為外周的腹股溝韌帶下