小氣道病變壓縮課件

小氣道病變小氣道是指直徑小于2mm的氣道，包括相當(dāng)于第9級(jí)分支以下的小支氣管、小葉細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管。小氣道病變就是指主要發(fā)生在小于2mm直徑以下細(xì)支氣管的病變。HRCT是目前能最詳細(xì)顯示正常肺解剖和病理改變細(xì)節(jié)的一種影像學(xué)檢查手段，目前HRCT檢查可顯示到肺小葉水平，小葉正常或異常的許多特征性改變均能被發(fā)現(xiàn)。氣管到肺泡共分為24級(jí)，各級(jí)分支的管徑如下：

氣管(1級(jí),15-22mm)→主支(2級(jí),10mm)→葉支(3級(jí),7mm)→段支(4級(jí),5mm)→亞段支(5級(jí),4mm)→小支氣管(6-11級(jí),4mm—1mm)(HRCT能顯示3mm直徑(管壁0.3mm)8級(jí)以上支氣管)→小葉細(xì)支氣管(12-14級(jí),1mm—0.5mm)(次級(jí)小葉)→終末細(xì)支氣管(15-16級(jí),0.5mm)(腺泡)→呼吸細(xì)支氣管(17-19級(jí),0.5mm)(初級(jí)小葉)→肺泡管(20-21級(jí),0.5mm)→肺泡囊(22-23級(jí),0.4mm)→肺泡(24級(jí),0.4mm)。小于3mm直徑和距肋胸膜面20—30mm內(nèi)的支氣管分支未能被顯示。能被顯示的最小肺血管直徑為0.3mm，相當(dāng)于16級(jí)肺動(dòng)脈分支，也即達(dá)終末細(xì)支氣管和近端呼吸細(xì)支氣管水平。一個(gè)肺小葉由3～5支終末細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端的肺組織組成，呈錐狀，底面呈多邊形，每邊約1~2.5cm，小葉間隔的正常厚度約0.1~0.15mm，肺泡壁厚度約0.02mm均不能被顯示。小葉核心即小葉中心部，包含小葉細(xì)支氣管及小葉動(dòng)脈各分支，以及周圍的結(jié)締組織鞘（中軸纖維）。小葉細(xì)支氣管及小葉動(dòng)脈的直徑約1mm（因前者其管壁僅0.15mm，一般不易被顯示），而小葉終末細(xì)支氣管及其伴隨動(dòng)脈直徑約0.7mm，呼吸細(xì)支氣管及其相應(yīng)肺動(dòng)脈分支約0.3～0.5mm，以上各級(jí)小葉內(nèi)動(dòng)脈分支均能被HRCT所顯示，呈點(diǎn)狀、分叉狀或短線狀影。箭頭所示小葉內(nèi)動(dòng)脈呈分支狀，距胸膜下1～2cm小氣道異常常見(jiàn)于COPD、支氣管肺炎及支氣管播散性肺結(jié)核中，也見(jiàn)于泛（全）細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等。

病理表現(xiàn)：以呼吸細(xì)支氣管為中心的慢性炎癥和呼吸細(xì)支氣管周圍炎，以泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織增生及疤痕收縮引起細(xì)支氣管壁增厚，管腔狹窄，狹窄部位近端的支氣管擴(kuò)張。受累的細(xì)支氣管腔內(nèi)可充滿黏液和中性粒細(xì)胞.活檢時(shí)，于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)邊緣清楚的黃色小結(jié)節(jié)（即HRCT所見(jiàn)的小結(jié)節(jié)），鏡檢，呼吸細(xì)支氣管壁增厚，炎癥延及細(xì)支氣管周圍組織，上述小結(jié)節(jié)是由細(xì)支氣管內(nèi)及周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞與組織細(xì)胞浸潤(rùn)形成。進(jìn)展期可見(jiàn)近端終末細(xì)支氣管管壁增厚及繼發(fā)性支擴(kuò)。臨床表現(xiàn)：40～50歲發(fā)病率高，男多于女，常隱襲性緩慢發(fā)病，病程平均1—4年,以慢性咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣短為主要癥狀。常反復(fù)肺部感染，可出現(xiàn)黃綠色膿痰，80％以上病例可聞水泡音、捻發(fā)音、喘鳴音相混雜，可有或無(wú)發(fā)紺和杵狀指。75％～100％有慢性副鼻竇炎，20％有家族史。血清冷凝集試驗(yàn)持續(xù)增高，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（80mmHg以下），有阻塞性及限制性呼吸功能障礙。痰檢:常發(fā)現(xiàn)有綠膿桿菌、流感桿菌、厭氧桿菌等。激素與紅霉素治療可延長(zhǎng)病程，預(yù)后較差。胸片：兩肺彌漫分布2～5mm大的微小結(jié)節(jié)，邊緣不清，以兩中下肺為著，伴有或不伴有肺過(guò)度充氣，重者可伴有肺外帶紋理增多呈網(wǎng)格狀及支擴(kuò)引起的囊狀環(huán)影。病例二病例三HRCT：最常見(jiàn)的表現(xiàn)是兩肺彌漫性小葉中心性邊緣模糊的微小結(jié)節(jié)影和小結(jié)節(jié)近側(cè)常有小的分支狀、“Y”形或短線樣影與其相連（稱“樹(shù)芽征”），病理上代表小葉內(nèi)增厚的終末細(xì)支氣管壁和管腔內(nèi)的粘液栓。另外尚可見(jiàn)小結(jié)節(jié)無(wú)融合趨勢(shì)與胸膜面有2-3mm間距，一些小結(jié)節(jié)影中間透亮，可伴有周圍性空氣潴留，終末細(xì)支氣管與少支氣管擴(kuò)張伴管壁增厚。肺密度不均，可有磨玻璃影。經(jīng)治療，小結(jié)節(jié)影、線狀影、高密度黏液栓影為可逆性，小支氣管擴(kuò)張為不可逆性改變。Akira根據(jù)20例患者（病變由輕到重）的HRCT表現(xiàn)分為4型：小支氣管病的早期，可見(jiàn)邊緣模糊的小結(jié)節(jié)位于小葉內(nèi)支氣管血管分支末端周圍，距胸膜面約2～3mm，結(jié)節(jié)無(wú)融合傾向。II型，結(jié)節(jié)與從近端的支氣管血管束上發(fā)出的相距1mm的第2級(jí)或第3級(jí)小細(xì)線相連，這種細(xì)線相當(dāng)于增厚的終末細(xì)支氣管，結(jié)節(jié)則為位于呼吸細(xì)支氣管內(nèi)。病例二示“樹(shù)芽征”

二、閉塞性細(xì)支氣管炎

（Bronchiolitisobliterans，BO）閉塞性細(xì)支氣管炎，亦有人稱為縮窄性支氣管炎。本病可由于多種原因引起：⑴、毒氣性閉塞性支氣管炎（吸入二氧化氮（硫）等引起）；⑵、感染后閉塞性支氣管炎；⑶、伴有結(jié)締組織疾病的閉塞性細(xì)支氣管炎；⑷、作骨髓或心、肺移植合并的閉塞性細(xì)支氣管炎；⑸、伴有機(jī)化性肺炎的特發(fā)性閉塞性支氣管炎（BOOP），為累及細(xì)支氣管的炎癥又同時(shí)累及肺泡時(shí)，則稱為BOOP，大部分患者的肺泡改變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。單純性的BO與BOOP在臨床和病理上是完全不同的疾病。單純性的BO是一種小氣道疾病，組織學(xué)上表現(xiàn)為1－6mm的小支氣管及細(xì)支氣管粘膜下和其周圍的慢性炎癥及纖維化導(dǎo)致管腔部分或完全閉塞，通氣受限，管腔內(nèi)無(wú)肉芽組織息肉，肺泡管、肺泡腔正常，對(duì)激素反應(yīng)不良。BOOP是一種肺泡疾病，可見(jiàn)肉芽組織長(zhǎng)入包括肺泡和肺泡管的小氣道；故它雖含有BO，但它不完全是小氣道疾病，其肺泡改變（機(jī)化性肺炎）更明顯，其最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)多為兩側(cè)分布的斑片狀實(shí)變影。對(duì)激素治療有效，預(yù)后好。臨床癥狀：

⑴、單純性閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）較少見(jiàn)，其癥狀和體征與氣道阻塞者相似。肺功能檢查時(shí)1秒鐘用力呼氣量少于60％預(yù)計(jì)值。⑵、特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）急或慢性感染，常有1～6個(gè)月的干咳、氣短及低熱、限制性肺功能障礙。影像表現(xiàn)：⑴、單純性閉塞性細(xì)支氣管炎胸片表現(xiàn)：常無(wú)異常所見(jiàn)。有的僅有輕度肺氣腫或少許肺周圍部紋理增強(qiáng)，也可出現(xiàn)因細(xì)支氣管狹窄而引致的氣腫性肺大泡。HRCT表現(xiàn)：不管何種原因引起的閉塞性細(xì)支氣管炎，其HRCT表現(xiàn)都十分相似，它們反映了本病的①細(xì)支氣管壁增厚；②支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；③由于支氣管異常而引起的局部空氣潴留；④通氣不良導(dǎo)致反射性低灌注，血液再分配到通氣正常的區(qū)域內(nèi)，這樣，就出現(xiàn)了肺野的不規(guī)則補(bǔ)丁狀或地圖狀的密度增高區(qū)和密度減低區(qū)。密度減低區(qū)為通氣不良造成的空氣潴留和血管痙攣造成灌注減少所致，其內(nèi)可見(jiàn)管壁增厚及支擴(kuò)（占2/3）與肺A分支變小、減少。密度減低區(qū)呈局限性，肺段或小葉分布，邊緣清楚、銳利。密度增高區(qū)為通氣正常，血液灌注較多，故肺A分支正?；蛏栽龃帧Ｉ鲜龇Q為“馬賽克灌注”現(xiàn)象，要和“磨玻璃”影區(qū)別，后者區(qū)內(nèi)的肺A大小正常?！榜R賽克灌注”常見(jiàn)于急性閉塞性細(xì)支氣管炎，經(jīng)激素等治療，當(dāng)空氣潴留和反射性低灌注改善后，“馬賽克灌注”現(xiàn)象可消失。病例一：女，63歲，因右側(cè)肺氣腫行右肺移植。呼氣相（圖B）單箭頭所指區(qū)域肺野透亮度增高，提示空氣潴留，雙箭頭所指相對(duì)正?；蚝瑲獠蝗姆谓M織，纖支鏡活檢提示閉塞性細(xì)支氣管炎。A.吸氣相B.呼氣相病例二：心、肺移植術(shù)后，A、B、C代表三次不同時(shí)間的呼氣相CT檢查，我們觀察到空氣潴留的解剖分布及程度呈進(jìn)行性蔓延⑵、特發(fā)性閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）

胸片表現(xiàn)：可無(wú)異常表現(xiàn)或有肺氣腫，合并機(jī)化性肺炎時(shí)，可表現(xiàn)為為斑片狀、小結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀病灶。前者密度均勻，50％有游走性。圖A圖B女，72歲，長(zhǎng)期使用環(huán)磷酰胺等化療藥物。圖A示兩側(cè)外周肺野多發(fā)斑片狀模糊陰影；圖B為2周后追蹤復(fù)查，提示原病灶進(jìn)一步實(shí)變、致密，經(jīng)右中葉支纖鏡活檢提示BOOPHRCT表現(xiàn)：兩下肺野可見(jiàn)多數(shù)斑片狀實(shí)變影，多位于胸膜下或支氣管旁分布，實(shí)變影中均可見(jiàn)支氣管充氣征，亦可見(jiàn)兩肺分布的小結(jié)節(jié)影，分布可均勻、密度一致，多為3～5mm直徑，少數(shù)可達(dá)5～10mm，邊緣較光滑或較模糊，位于小葉中央，沿支氣管血管束排列，病理上為灶性炎癥。中心是異常的細(xì)支氣管。實(shí)變影內(nèi)或附近支氣管壁增厚和/或擴(kuò)張。另可有磨玻璃影、網(wǎng)狀和不規(guī)則條狀影。小葉間隔增厚，30％病例有胸水。實(shí)變影經(jīng)激素治療后幾乎可全部消失。病例一：兩下葉外周肺野見(jiàn)邊緣模糊的局灶性實(shí)變影，并伴有細(xì)支氣管壁的增厚注意同時(shí)還有中量心包積液（P）病例二：空心箭示片狀氣腔實(shí)變，彎箭示磨玻璃樣影，實(shí)心箭示邊界不清的結(jié)節(jié)影鑒別診斷（1）

一般支氣管擴(kuò)張

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）咯血史常有常無(wú)支擴(kuò)部位大氣道小氣道HRCT表現(xiàn)支擴(kuò)有聚攏無(wú)伴肺感染彌漫性小葉中心性小結(jié)節(jié)無(wú)有（2）

肺間質(zhì)病變

DPBHRCT表現(xiàn)間質(zhì)性病變?yōu)橹鲝浡苑植嫉男∪~中心性小結(jié)節(jié)，樹(shù)芽征（3）

結(jié)節(jié)?。ǘ冢〥PBHRCT表現(xiàn)兩肺門淋巴結(jié)腫大，小結(jié)小葉中心性小結(jié)伴節(jié)主要沿淋巴管走行，在“Y”形或線狀高密影兩肺外圍胸膜下及肺門區(qū)及小支氣管壁增厚的支氣管兩側(cè)常有一串小及擴(kuò)張結(jié)節(jié)影肺功能彌散性功能障礙阻塞性及限制性呼吸功能障礙

（4）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎

(BOOP)（DPB）

病因毒氣、急慢性感染、過(guò)敏、遺傳、先天免疫功能缺陷自身免疫反應(yīng)病理肺泡及肺泡管與小氣道內(nèi)息肉狀呼吸細(xì)支氣管全層慢性炎癥及肉芽組織增生，炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，疤痕周圍炎，有肉芽組織增生，疤形成導(dǎo)致小氣道閉塞，可有小葉中央灶痕收縮引起管腔增厚、狹窄，性炎癥造成的小結(jié)節(jié)及斑片狀影。

但完全閉塞者少。胸片可無(wú)異常表現(xiàn)或僅有肺氣腫，合兩肺彌漫分布2－5mm大微小并機(jī)化性肺炎時(shí)，可表現(xiàn)為兩肺外圍結(jié)節(jié)邊緣不清，伴有或不伴有紋理增強(qiáng)小結(jié)節(jié)狀或斑片狀密影，密肺氣腫，重者肺外圍紋理增多度均勻，50％有游走性。伴囊狀支擴(kuò)。HRCT

兩下肺野、胸膜下分布較