月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

生命體征的評(píng)估與護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度培訓(xùn)生命體征定義：——是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。正常體溫及生理性變化定義：體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度體溫過高——又稱發(fā)熱。機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。臨床分級(jí)（口腔溫度）低熱37.5~37.9℃中等熱38.0~38.9℃高熱39.0~40.9℃超高熱>41℃異常體溫

發(fā)熱過程及癥狀②高熱持續(xù)期③退熱期分為三個(gè)階段：

①體溫上升期特點(diǎn)表現(xiàn)

產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、無(wú)汗干燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）防止虛脫

熱型

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。1、稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、不規(guī)則熱1.降低體溫：采取藥物和物理降溫，較好的是物理降溫：T＞39℃冰敷T＞

39.5℃酒精擦浴采取降溫措施后30min后側(cè)量體溫2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐3.維持水電解質(zhì)平衡：多飲水，每日不低于2500~3000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液體溫過高病人的護(hù)理體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒，重度營(yíng)養(yǎng)不良，全身衰竭的病人

表現(xiàn)為：躁動(dòng)、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷。密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次、保暖措施：新生兒置暖箱中、做好搶救準(zhǔn)備、病因治療。異常體溫體溫測(cè)量技術(shù)體溫計(jì)的種類：玻璃汞柱式體溫計(jì)：腋表、口表、肛表電腦數(shù)字式體溫計(jì)：電子感溫探頭可棄式體溫計(jì)：化學(xué)指示點(diǎn)，以最后變藍(lán)色點(diǎn)舌下熱窩閉口，勿咬方法：時(shí)間：3min口溫

測(cè)量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時(shí)間：7-10min測(cè)量體溫的方法肛溫

方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤(rùn)滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶測(cè)量體溫的方法正常脈搏定義：在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，成為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的頻率,成人為60－100次/分,隨年齡、性別、活動(dòng)、情緒等因素變動(dòng)脈律脈搏的節(jié)律性：搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱動(dòng)脈壁的情況測(cè)量部位操作步驟正常脈搏測(cè)30秒脈搏短絀測(cè)1分鐘兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量：一人聽心率，一人測(cè)脈率護(hù)士的示指、中指、無(wú)名指放于測(cè)量脈搏的部位上血壓：

——血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力

收縮壓：

——心臟收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，動(dòng)脈壁所受的壓力

舒張壓：

——心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，動(dòng)脈壁所受的壓力

脈壓差：

——收縮壓和舒張壓之差血壓定義正常血壓：

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化年齡性別晝夜睡眠正常血壓及生理性變化

環(huán)境部位其他：緊張、疼痛、吸煙等高血壓

收縮壓>＝140mmHg，（或）舒張壓>＝90mmHg低血壓收縮壓<90/mmHg，舒張壓<60/mmHg脈壓差增大或降低異常血壓的護(hù)理:

心理護(hù)理測(cè)量時(shí)，護(hù)士要鎮(zhèn)定，給予病人合理的解釋血壓高的病人囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給藥血壓過低的病人，予以平臥位，并緊急處理健康教育異常血壓

血壓的測(cè)量示教測(cè)量血壓的方法：病人取坐位或者仰臥位肱動(dòng)脈與心臟在同一水平線上注意事項(xiàng)觀察病人血壓要四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體排除外因：-過寬過緊、肱動(dòng)脈高于心臟水平、視線高于汞柱－偏低；-過窄過松、肱動(dòng)脈低于心臟水平、視線低于汞柱－偏高聽不清、異常，重測(cè)，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻測(cè)量，取最低值變音和消失音有差異時(shí)，記錄變音－消失音數(shù)值用物準(zhǔn)備：表、體溫單、筆病人準(zhǔn)備：

-體位舒適

-情緒穩(wěn)定

-自然呼吸狀態(tài)（測(cè)量前20~30分鐘無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)等影響呼吸的因素）呼吸測(cè)量測(cè)量呼吸要點(diǎn)為病人測(cè)量脈搏后，護(hù)士的手仍保持診脈位置觀察病人胸廓的起伏，測(cè)30s呼吸不規(guī)則測(cè)1min病人呼吸微弱不易觀察時(shí)，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)1min分級(jí)護(hù)理制度培訓(xùn)

分級(jí)護(hù)理制度

原則：確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)一級(jí)護(hù)理指征：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。一級(jí)護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：（一）觀察患者病情變化，至少每小時(shí)巡視患者，實(shí)時(shí)記錄于病房護(hù)理巡回記錄單，特殊情況護(hù)理記錄中予以體現(xiàn)。（二）根據(jù)醫(yī)囑及患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；1、口腔護(hù)理每日2次。生活不能自理者：床上沐浴或擦身每日一次、頭發(fā)護(hù)理早晚各一次、會(huì)陰護(hù)理和洗腳每日一次。2、生活部分自理者予以協(xié)助。3、根據(jù)患者病情，給予壓瘡、管路、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)告知，必要時(shí)給予監(jiān)控。（五）做好藥物指導(dǎo)及觀察患者反應(yīng)，異常情況及時(shí)記錄。（六）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理指征：

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

（一）觀察患者病情變化，至少每2小時(shí)巡視患者，實(shí)時(shí)記錄于病房護(hù)理巡回記錄單。

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理指征：