治療惡性腫瘤藥物本科生課件

惡性腫瘤的治療腫瘤的概念腫瘤：在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物。常以局部腫塊表現(xiàn)?；咎卣鳎航M織塊呈過度而不協(xié)調(diào)的生長；即便誘發(fā)刺激因素停止后，這種組織塊仍不斷生長。腫瘤命名與分類

良性腫瘤一般稱為××瘤脂肪瘤癌：上皮組織腫瘤鱗狀細(xì)胞癌肉瘤：間葉組織腫瘤纖維肉瘤惡性腫瘤母細(xì)胞瘤：幼稚組織腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性××瘤：不宜用上述惡性黑色素瘤習(xí)慣用法：白血病霍奇金淋巴瘤交界性腫瘤良惡性難分辨的腫瘤部位（器官）和/或組織（細(xì)胞）的名稱+腫瘤學(xué)分類

腫瘤良性腫瘤手術(shù)指征易發(fā)生惡變傾向者出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥者對勞動、生活及外觀影響較大并發(fā)感染者定期觀察生長緩慢，無癥狀，不影響勞動和外觀惡性腫瘤早期或原位癌手術(shù)、或/和放療、電灼、冷凍等腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)+放化療等腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者姑息性手術(shù)，放化療等綜合治療措施治療方法手術(shù)：根治性、姑息性放射治療：分內(nèi)外照射同位素、X線治療機(jī)、粒子加速器、立體定向放射治療等?；瘜W(xué)治療：細(xì)胞周期特異藥和細(xì)胞周期非特異藥生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療中藥治療一、細(xì)胞增殖動力學(xué)（一）細(xì)胞增殖周期G0期：靜止期。一部分細(xì)胞處于G0期，對各類藥物均不敏感。腫瘤復(fù)發(fā)的根源。G1期：DNA合成前期

S期：DNA合成期G2期：DNA合成后期

M期：有絲分裂期細(xì)胞生長周期：

G0期G1SMG240%19%39%2%MitosisSynthesisofcellularcomponentsformitosisSynthesisofcellularcomponentsneededforDNAsynthesisReplicationofDNAgenomeDifferentiationG0THECELLCYCLEFig.Thecellcycleandcancer.DNAsynthesis（二）藥物根據(jù)增殖周期分類1.細(xì)胞周期非特異性藥物(CCNSA):Cellcyclenon-specificagent

直接作用于DNA，或影響復(fù)制與功能。2.細(xì)胞周期特異性藥物(CCSA):Cellcyclespecificagent

只作用于某一期。一、細(xì)胞增殖動力學(xué)M期特異性藥物G2期特異性藥物長春花生物堿博來霉素長春新堿平陽霉素長春花堿S期特異性藥物長春花堿酰胺阿糖胞苷雙氟胞苷氟脲嘧啶去甲長春花堿喃氟啶巰嘌呤甲氨蝶呤喜樹堿類硫鳥嘌呤羥基脲紫杉醇多烯紫杉G1期特異性藥物VP-16門冬酰胺酶VM-26腎上腺皮質(zhì)類固醇替尼泊甙強的松常見的細(xì)胞周期特異性藥物（三）作用特點1.CCNSA：（1）作用起效快，作用強，能迅速殺死癌細(xì)胞；（2）劑量反應(yīng)曲線接近直線，殺傷能力隨劑量增加而成倍增加；在影響療效的濃度（C）和時限（T）關(guān)系中，C是主要因素；（3）宜靜脈一次性大劑量給藥（靜脈推注）；（4）對正常細(xì)胞毒性較大。一、細(xì)胞增殖動力學(xué)2.CCSA：（1）作用起效較慢，作用較弱，需一定時間才能發(fā)揮殺傷作用；（2）劑量反應(yīng)曲線呈漸近線，小劑量時類似直線，達(dá)到一定劑量時呈平臺；在影響療效的濃度（C）和時限（T）關(guān)系中，T是主要因素；（3）宜緩慢滴注、肌注、口服。以維持一定時間的有效血濃；（4）對正常細(xì)胞毒性較小。一、細(xì)胞增殖動力學(xué)二、合理用藥（一）細(xì)胞數(shù)量與療效1.惡性腫瘤的生長過程（1）開始治療時：1010~12（約10~1000g）（2）緩解：109~10（約1~10g）（3）完全緩解：≤106（約1mg）（4）治愈：→02.化療效果與腫瘤細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)化療藥物遵循一級動力學(xué)規(guī)律，一定劑量的有效藥物殺滅一定比例（而不是一定數(shù)量）的腫瘤細(xì)胞。3.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（免疫療法）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑遵循零級動力學(xué)規(guī)律。一定的免疫活性細(xì)胞或中間物質(zhì)消滅一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞?，F(xiàn)有的免疫治療方法只能在殘存腫瘤細(xì)胞數(shù)量很少條件下發(fā)揮作用，多作為輔助手段。積極尋找能促進(jìn)、加強機(jī)體免疫功能的方法，使治療水平達(dá)到107~8，提高治愈率。干擾素、白介素－2、集落刺激因子等。二、合理用藥4.局部概念和全身性疾病局部：某些腫瘤（實體瘤）早期腫瘤小又局限，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如皮膚基底細(xì)胞癌。局部治療：手術(shù)、放療、化療等。早期發(fā)現(xiàn)可根治。全身疾?。涸\斷建立時，腫瘤細(xì)胞>109。如：絨毛膜上皮癌、骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌白血病等。許多廣泛性腫瘤，診斷時已具有微小轉(zhuǎn)移灶，但仍誤認(rèn)為早期局限性腫瘤，手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)。首選化療。二、合理用藥（三）每個治療周期長短的設(shè)計一般主張至少應(yīng)包括幾個細(xì)胞增殖周期。1.增殖周期時間短的腫瘤(其生長比例較大)：一個增殖周期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用抗腫瘤藥2~3次，療效明顯增加，因為藥物對周期時間短的腫瘤可以大量殺傷腫瘤細(xì)胞，而相對正常細(xì)胞的毒性不大，可以達(dá)到安全緩解，甚至治愈。2.增殖周期與正常細(xì)胞相近的腫瘤：療程安排很難避免毒性，療效較差。二、合理用藥（四）聯(lián)合化療1.聯(lián)合化療中應(yīng)包括兩類以上作用機(jī)制不同的藥物常用CCNSA和CCSA配合。作用機(jī)制不同，可使藥效相加。2.聯(lián)合化療中各藥毒副作用不同毒副作用不加重，提高正常細(xì)胞的耐受性。藥物數(shù)量一般3~4個最好，太多并不一定能提高療效。二、合理用藥（四）聯(lián)合化療3.提高療效的方法①序貫療法⑴先給CCNSA，殺滅大量腫瘤細(xì)胞，殘存非增殖細(xì)胞(G0)進(jìn)入細(xì)胞增殖周期；⑵再給CCSA，大量殺滅進(jìn)入增殖周期的腫瘤細(xì)胞。兩者交替使用，可反復(fù)多次。二、合理用藥（四）聯(lián)合化療4.抗藥性(化學(xué)抗拒)：單一使用抗腫瘤藥，易產(chǎn)生癌細(xì)胞的抗藥性或?qū)υ摲N抗癌藥不敏感。聯(lián)合用藥可克服。①對抗腫瘤藥攝取減少(氨甲喋呤，柔紅霉素)；②組織中激活成活性藥物的酶減少(阿糖胞苷，5-Fu)；③增加其它代謝途徑(抗代謝抗癌藥)；④迅速修補藥物引起的病損(烷化劑)；⑤減少受體數(shù)量(激素類藥物)：向下調(diào)節(jié)。二、合理用藥三、腫瘤化療的適應(yīng)癥(一)敏感的惡性腫瘤白血病、淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌等作為首選，化療效果好。(二)腫瘤已擴(kuò)散，不能用手術(shù)根治腫瘤如對化療敏感，可使之緩解。緩解后臨床可無癥狀，腫塊消失，但如此時不予以繼續(xù)治療，則大多數(shù)病人復(fù)發(fā)。因此緩解后可用其它治療方法鞏固或維持治療。出現(xiàn)骨髓抑制時，所推薦抗癌藥的減量方案中毒程度白細(xì)胞/mm3血小板/mm3劑量（相當(dāng)于初期劑量的百分比）0400012萬100%，所有藥物13999~250011.9萬~8萬100%，博來霉素，長春新堿。50%其它抗癌藥225008萬100%，博來霉素其他抗癌藥一律停用，直到部分恢復(fù)(二)對受精影響及致突變作用1.治療期抑制男女性功能；2.由于致突變作用，應(yīng)避免懷孕；3.停經(jīng)：藥物直接作用于卵巢或其它內(nèi)分泌器官；4.精子數(shù)量劇減及畸形(尤其是烷化劑)，停藥后幾年甚至終身不育。四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)(三)致癌作用接受抗癌藥治療后，能引起第二種癌癥發(fā)生。在治療4年后，與正常人相比，發(fā)生第二個癌癥的可能性增加20~30倍。長期使用環(huán)磷酰胺(CTX)：易患膀胱癌；雄激素：肝癌；胎兒期母親使用合成的女性激素，女嬰出生后至青年期：陰道癌。其它藥物：氯霉素、保泰松：抑制骨髓(再障，白血病)非那西丁：腎盂的過渡細(xì)胞癌四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)(四)嘔吐?？芍聡?yán)重嘔吐，如氮芥、順鉑、阿霉素、甲氮咪唑等。治療：氯丙嗪、滅吐靈、奧旦司瓊、阿扎司瓊等。(五)其它副作用1.腸粘膜、口腔粘膜：腹瀉、口腔潰瘍；2.毛囊：脫發(fā)；3.傷口愈合遲緩：抑制蛋白質(zhì)等的合成；4.尿酸鹽性腎?。憾嘁娪诩绷?、淋巴瘤等，二者對化療敏感，癌細(xì)胞迅速死亡釋放出大量嘌呤及嘧啶等所致。四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)抗腫瘤藥物具有的一些特殊不良反應(yīng)博來霉素：肺纖維化；順鉑：腎毒性、耳毒性、外周神經(jīng)病變；環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎；阿霉素：心律失常、心肌??；氟尿嘧啶：皮膚著色；氨甲喋呤：肝損害；長春新堿：外周神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。四、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)抗腫瘤藥物的應(yīng)用原則在決定惡性腫瘤化學(xué)治療方案的一般方法中有3個原則：聯(lián)合用藥可以提高療效，延緩耐藥性的產(chǎn)生，而且毒性增加不多。聯(lián)合用藥有先后使用的序貫療法，也有同時應(yīng)用的聯(lián)合療法。大劑量更有效，要求采用最大耐受劑量、最小時間間隔給藥。藥物和局部治療聯(lián)合應(yīng)用，如手術(shù)和放療。根據(jù)抗腫瘤藥物的作用機(jī)制和細(xì)胞增殖動力學(xué)，抗惡性腫瘤藥物應(yīng)用的一般原則如下：增長緩慢的實體瘤，其G0期細(xì)胞較多，一般先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期及部分G0期細(xì)胞，使瘤體縮小而驅(qū)動G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期。繼而用周期特異性藥物殺死之。對生長比率高的腫瘤如急性白血病，則先用殺滅S期或M期的周期特異性藥物，以后再用周期非特異性藥物殺滅其他各期細(xì)胞。待G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期時，可重復(fù)上述療程。瘤細(xì)胞群中的細(xì)胞往往處于不同時期，若將作用于不同時期的藥物聯(lián)合應(yīng)用，還可收到各藥分別打擊各期細(xì)胞的效果。從抗腫瘤藥物的作用機(jī)制考慮，不同作用機(jī)制的抗腫瘤藥物合用可能增加療效，如甲氨蝶呤和巰嘌呤的合用。從藥物的毒性考慮，多數(shù)抗腫瘤藥均可抑制骨髓，而潑尼松、長春新堿、博來霉素的骨髓抑制作用較少，可合用以降低毒性并提高療效。從抗腫瘤譜考慮，胃腸道腺癌宜用氟尿嘧啶、塞替派、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等。鱗癌可用博來霉素、甲氨蝶呤等。肉瘤可用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等。WHO對實體瘤的近期療效評價完全緩解（completeremission,CR）：可見的腫瘤病變完全消失，維持4周以上。部分緩解（partialremission,PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小50%以上，其他病灶無增大，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。穩(wěn)定（stabledisease,SD）或無變化（Nochange,NC）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。進(jìn)展（progressiondisease,PD）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經(jīng)的乘積增大25%以上或新病灶出現(xiàn)。正常，無癥狀及體征100能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀及體征90勉強可進(jìn)行正常活動，有一些癥狀及體征80生活可自理，但不能維持進(jìn)行正常生活或活動70有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理60常需人照料50生活不能自理，需特別照顧40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需住院積極支持治療20病危，臨近死亡10死亡0Karnofskyperformancescore(KPS)癌性疼痛控制與治療癌性疼痛控制與治療全球中國每年新發(fā)癌癥人數(shù)1000萬+180萬+每年死于癌癥人數(shù)600萬+140萬+遭受癌痛折磨人數(shù)500萬+100萬+癌癥及癌痛流行病學(xué)癌癥疼痛可以從生理、心理、社會和精神等多方面影響患者的生活質(zhì)量疼痛得不到有效