中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-腹痛課件

第六節(jié)腹痛

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)—脾胃系病證概述一、定義腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上

部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

二、歷史沿革（一）病名《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛的病名?！端貑枴饨蛔兇笳摗氛f：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛。”（二）辨證論治《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述，對脾胃虛寒、水濕內(nèi)停證及寒邪攻沖證分別提出用附子粳米湯及大建中湯治療等，開創(chuàng)了腹痛證治先河。《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然有氣痛者，以失血之人，氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺(tái)烏藥治之。”對腹痛辨治提出新的創(chuàng)見。

病因病機(jī)一、病因1．外感時(shí)邪2．飲食不節(jié)

3．情志失調(diào)

4．陽氣素虛

外感實(shí)邪寒凝熱結(jié)情志因素氣滯（血瘀）飲食不節(jié)食積濕熱病邪結(jié)于腹陽虛臟寒臟腑失溫脈絡(luò)失養(yǎng)腹部臟腑經(jīng)絡(luò)受病經(jīng)脈痹阻氣機(jī)淤滯不通則痛腹部經(jīng)絡(luò)不得舒展腹痛二、病機(jī)1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，外邪、飲食情志等病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。2、本病的基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，

“不痛則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。

3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。

三、病因病機(jī)小結(jié)二、病證鑒別1、胃痛與腹痛關(guān)系及胃處腹中，與腸相連，腹相似點(diǎn)痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，

腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛惡心、噯氣等見癥，較少見。

2．腹痛與其它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀

痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛：以腹中包塊為特征腹痛病證：以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。內(nèi)科腹痛：常先發(fā)熱后腹痛，（先熱后痛）疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛：多后發(fā)熱，（先痛后熱）疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等；婦科腹痛：多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，

3．腹痛與外科、婦科腹痛辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

l．辨腹痛性質(zhì)寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛：痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，得涼痛減者；氣滯：腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，噯氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀：少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加?。粋常阂蝻嬍巢簧?，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減；暴痛多實(shí)，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。2．辨腹痛部位脅腹、少腹痛多屬肝經(jīng)病證；臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證；臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。

二、治療原則1、治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。2、在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。屬實(shí)證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對虛痛，應(yīng)溫中補(bǔ)虛，·益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。3、對于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡(luò)之法。2．濕熱壅滯證主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)或溏滯不爽，潮熱汗出；兼證：小便短黃；舌脈：舌質(zhì)紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。方藥：大承氣湯加減。

3．飲食積滯證主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減；兼證：或大便秘結(jié)；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。

4．肝郁氣滯證主證：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止；兼證：得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則??；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

6，中虛臟寒證主證：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言；兼證：胃納不佳，面色無華，大便溏??；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證機(jī)概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。

病因病機(jī)主癥發(fā)病病程寒寒凝氣滯不通則痛腹痛暴做得熱痛減急驟較短熱邪熱雍滯腑氣不通腹痛急迫痛處灼熱較急較短虛氣血不足臟腑失養(yǎng)腹痛綿綿喜溫喜按較緩較長實(shí)腑氣不通傳導(dǎo)失職腹脹腹痛拒按有形較急較短氣氣機(jī)不暢腑氣不通腹痛脹滿痛處不定較急較短血?dú)鉁站醚杏贉共看掏赐刺幉灰戚^緩較長寒、熱、虛、實(shí)、氣、血腹痛的區(qū)別簡表附：人身背為陽，腹為陰，故腹痛證多偏于寒。從部位來分，上腹部即中脘屬太陰，臍腹屬少陰，左右為少腹屬厥陰，臍下為小腹屬?zèng)_任奇經(jīng)，一般多根據(jù)這部位結(jié)合病因和證狀作出診斷。除上腹痛已詳胃脘痛外，茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下：，

(一)臍腹痛臍腹雖屬少陰，一般仍包括太陰及大、小腸。痛時(shí)多在臍腹周圍，喜手按或溫罨，伴見腸鳴，自利，飲食少味，消化遲鈍，舌苔白膩等。這類腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛無休止；久痛則為脾腎虛寒，時(shí)輕時(shí)重。前者宜散寒和中法，用排氣飲(藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉)，寒重加肉桂，亦可用天臺(tái)烏藥散(烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆)，但巴豆當(dāng)慎用；后者用理中湯(黨參、白術(shù)、炮姜、甘草)，寒重者加附子。蟲積痛亦多見于臍腹，其特征為時(shí)痛時(shí)止，痛時(shí)劇烈難忍，痛過又飲食如常，兼有形瘦和面色萎黃等證狀。治療有直接殺蟲法，(三)小腹痛小腹屬?zèng)_任二脈，小腹痛以婦科痛經(jīng)病最為常見。痛經(jīng)可分三個(gè)類型：一為經(jīng)前痛，經(jīng)前三、四天或七、幾天內(nèi)，先覺少腹脹痛，重的脅部和乳房亦脹，經(jīng)將來時(shí)小腹亦痛劇，經(jīng)行便逐漸消失；二為經(jīng)行痛，經(jīng)來時(shí)小腹急痛，經(jīng)血澀少不利，逐漸量多，痛亦漸減，至經(jīng)凈痛始消失，三為經(jīng)后痛，經(jīng)前經(jīng)行均無腹痛，經(jīng)行二、三天后量漸多，或七、八天淋瀝不斷，開始小腹綿綿作痛，兼有下墜感及腰酸、疲乏等現(xiàn)象。痛經(jīng)的腹痛，主要部位都在小腹，前二種屬氣滯、寒阻，瘀血內(nèi)結(jié)，治宜調(diào)經(jīng)飲(當(dāng)歸、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、當(dāng)歸、川芎，乳香、沒藥、蒲黃、肉桂)加減，其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥，均可適當(dāng)加入。后者屬氣血兩虧，不能固攝，宜膠艾四物湯(阿膠艾葉、熟地，白芍、當(dāng)歸，川芎、甘草)加黃芪、黨參益氣，亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。(按)腹痛證從部位、原因、證狀等方面綜合來看，可以找出一般規(guī)律，即：少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛多淤血屬?zèng)_任二脈。因而有幾個(gè)基本處方：氣痛用疏肝理氣法，當(dāng)歸、白芍，青皮、香附、延胡、金鈴子；寒痛虛證用溫運(yùn)脾腎法，白術(shù)、附于、干姜、甘草，實(shí)證用疏腸散寒法，烏藥、木香、砂仁、陳皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當(dāng)然這不是絕對的，并且應(yīng)考慮其他病因，適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合。例如氣痛有寒可加肉桂，經(jīng)前痛可加茺蔚子；瘀痛挾寒可加艾葉，挾氣可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛熱證，多見于傷寒、溫病邪傳中焦，大便秘結(jié)，很少單獨(dú)出現(xiàn)。嘗治一中年患者，腹痛時(shí)緩時(shí)急，自覺內(nèi)熱甚重，但無煩渴現(xiàn)象，大便干燥，隔日一行，脈滑有力。因憶朱丹溪曾說：“腹中常覺有熱而痛，此為積熱，宜調(diào)胃承氣湯．”即用炒大黃錢半，生甘草一錢，玄明粉一錢沖，加入木香八分，黃連五分調(diào)氣清熱。預(yù)防調(diào)護(hù)

1、腹痛多與飲食失調(diào)不關(guān)，平素宜飲食有節(jié)，要養(yǎng)成良好