抗生素診治原則 課件

感染性疾病的診斷

與抗菌藥物的使用原則

從什么是感染性疾病談起由病原微生物和寄生蟲(chóng)引起的疾病認(rèn)識(shí)傳染病是認(rèn)識(shí)感染性疾病的第一戰(zhàn)役對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的變化對(duì)傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化從什么是感染性疾病談起病原微生物既推動(dòng)了對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，又拓展了對(duì)傳染性不那么明顯的感染性疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化了從病原診斷上區(qū)別非感染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。抗菌藥物的二重性既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無(wú)關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。多重耐藥葡萄球菌定義以下列16類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大霉素2.安莎霉素類(lèi)；利福平3.抗葡萄球菌β內(nèi)酰胺類(lèi)：

苯唑西林或頭孢西丁4.氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙、左氧氟沙星5.葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑6.夫西地酸7.糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、替考拉寧多重耐藥葡萄球菌定義8.甘氨酰環(huán)素類(lèi)；替加環(huán)素9.林可酰胺類(lèi)：克林霉素10.脂肽類(lèi)：達(dá)托霉素11.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素12.噁唑烷酮類(lèi)：利奈唑胺13.氯霉素14.磷霉素15.鏈陽(yáng)菌素類(lèi)：奎奴普丁/達(dá)福普汀16.四環(huán)素類(lèi)；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素當(dāng)前的歷史責(zé)任首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最合適的藥物提供依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療效。當(dāng)前的歷史責(zé)任為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高療效。標(biāo)本種類(lèi)來(lái)自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織來(lái)自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液來(lái)自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品收集標(biāo)本的基本原則給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：?jiǎn)⒂每咕幬锴安杉?，以減少假陰性應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無(wú)菌的，以減少假陽(yáng)性要保證標(biāo)本的質(zhì)和量(標(biāo)本量足夠)，滿足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率收集標(biāo)本的基本原則選擇對(duì)疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本。(防假陽(yáng)性)采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營(yíng)養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過(guò)度生長(zhǎng)微生物檢驗(yàn)室的責(zé)任微生物檢驗(yàn)室要對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，不為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。微生物檢驗(yàn)室要高質(zhì)量地、及時(shí)地(快速地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏)，加強(qiáng)和臨床科室的信息溝通，做到分次報(bào)告和最終報(bào)告并重。并有義務(wù)幫助臨床醫(yī)生讀懂全部信息。感染性疾病的分類(lèi)感染性疾病(infectiousdiseases)還可依其傳染性大小分為——傳染病(communicablediseases)、——非傳染病(noncommunicablediseases)兩大類(lèi)。上述兩大分類(lèi)均涉及此概念?？垢腥舅幬锏姆诸?lèi)抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約20%左右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在60%以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至少存在20%至30%的用藥是可以避免的。治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過(guò)低，導(dǎo)致無(wú)約束的“經(jīng)驗(yàn)性”用藥的比重較高。并編造了許多“理由”，什么陽(yáng)性率低、正式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。不合理用藥舉例，2011年6月資料我省某區(qū)婦幼保健院兒科門(mén)診2371張?zhí)幏秸{(diào)查顯示，抗菌藥物處方占85.6%，靜滴及肌注處方占63.2%，同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占35.4%，少數(shù)同時(shí)用三種單用一種抗菌藥物者占49.7%，使用兩種抗菌藥物者占35.8%我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。對(duì)藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺。對(duì)分級(jí)管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動(dòng)。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)面對(duì)眾多的感染性疾病，涉及100種以上的病原體，如何應(yīng)用170種以上的抗感染藥物不說(shuō)，甚至自己分管的病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)?？床欢?yàn)單上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)的人不是個(gè)別的。困難5.對(duì)預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適應(yīng)證6.對(duì)不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升7.評(píng)價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善8.全程管理理念和措施滯后我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)請(qǐng)記住2010年4月7日世界衛(wèi)生日的主題今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用(Combatingdrugresistance；noactiontodaynocuretomorrow)！抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

共分四大部分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括①治療性應(yīng)用②預(yù)防性應(yīng)用以及③特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四、各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療治療性應(yīng)用的基本原則，1診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)。不治療病毒性感染。要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。治療性應(yīng)用的基本原則，2盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌(包括真菌)的藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對(duì)門(mén)診患者來(lái)說(shuō)，則視具體情況進(jìn)行。在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景等推測(cè)最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。治療性應(yīng)用的基本原則，3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物。其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，以及不良反應(yīng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。治療性應(yīng)用的基本原則，4抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。A.品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有效濃度、窄譜、殺/抑菌劑、容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。治療性應(yīng)用的基本原則，4C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)不可局部應(yīng)用。D.給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥頻率。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)可一日一次(重癥除外)。治療性應(yīng)用的基本原則，4E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥狀消退后72-96h考慮停藥。有些病(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核病及深部真菌病)則需較長(zhǎng)療程。治療性應(yīng)用的基本原則，4F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。⑴病原未查明的嚴(yán)重感染⑵單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染⑶單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等⑷長(zhǎng)程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。⑸為減少毒副作用,并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如結(jié)核病及深部真菌病的治療。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往無(wú)效。2.預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防常達(dá)不到目的。3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者(如免疫缺陷)，盡量不要預(yù)防用藥。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則4.不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。圍術(shù)期預(yù)防用藥目的：——預(yù)防清潔手術(shù)切口感染——預(yù)防清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染——術(shù)后可能發(fā)生的全身感染圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物。重點(diǎn)講“清潔手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及與外界相通的人體器官(呼吸道、消化道、泌尿生殖道)。換言之，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)(>3h)，污染機(jī)會(huì)增加時(shí)。B.手術(shù)涉及重要臟器(頭顱、心臟、眼球、關(guān)節(jié))，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、永久性心臟起博器放置等。D.高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件藥品管理法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法處方管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國(guó)家處方集措施1.在組織與制度上落實(shí)2.在培訓(xùn)與教育上落實(shí)3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用4.在病原學(xué)診斷上下功夫,在耐藥監(jiān)測(cè)上下功夫5.建立不良反應(yīng)報(bào)告制度6.建立使用與管理評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度7.學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究在組織與制度上落實(shí)1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)抗菌藥物管理工作組2.主要職責(zé)：①負(fù)責(zé)采購(gòu)與淘汰或新增；②負(fù)責(zé)分級(jí)目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；③負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；④負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制定,合理用藥的評(píng)價(jià)（處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)）、監(jiān)督與檢查；⑤對(duì)不合理用藥提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。執(zhí)行新《處方管理辦法》處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)并公布的的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。

引自《處方管理辦法》第十七，2007在培訓(xùn)與教育上落實(shí)抗感染藥物的使用與管理是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域抓好三件事：首先是制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃其次是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量第三是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到自覺(jué)遵循《指導(dǎo)原則》的目的規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用1.從“分級(jí)管理”入手2.抗感染藥物的分級(jí)原則3.分級(jí)管理的具體辦法（1）依病情選用（2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行（3）制定“實(shí)施細(xì)則”（4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過(guò)程的管理強(qiáng)化臨床應(yīng)用過(guò)程的管理與考核1.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行的依從性2.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析4.把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來(lái)的新矛盾融入到管理制度的建設(shè)中去5.藥劑科對(duì)用藥監(jiān)管與指導(dǎo),要成為推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量在病原學(xué)診斷上下功夫

在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室2.實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù)——準(zhǔn)確完成各類(lèi)標(biāo)本病原微生物培養(yǎng)、分離與鑒定程序——能規(guī)范開(kāi)展細(xì)菌藥敏試驗(yàn)——能常見(jiàn)病原微生物耐藥監(jiān)測(cè)工作在病原學(xué)診斷上下功夫

在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫抓住特殊耐藥菌株MRSPRSPVRE產(chǎn)ESBLs菌產(chǎn)AmpC菌MDR-TB多耐/泛耐腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

系統(tǒng)收集、客觀分析、