急診科心肺復(fù)蘇氣管插管教材

急診科心肺復(fù)蘇氣管插管教材第一頁，共七十頁，2022年，8月28日

瞳孔散大固定及發(fā)紺；

心音消失；

意識突然喪失（GCS<3）

呼吸停止或抽泣樣呼吸；

大動脈搏動消失；

ECG表現(xiàn)：室顫，心電—機(jī)械分離，心室停搏；

√√心跳驟停的表現(xiàn):第二頁，共七十頁，2022年，8月28日時間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算

5～10秒—意識喪失，突然倒地。

30秒—可出現(xiàn)全身抽搐。

60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。

3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。

4分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。

8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。第三頁，共七十頁，2022年，8月28日時間就是生命－早CPRCPR成功率與開始搶救的時間密切相關(guān)從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性：心搏驟停1分鐘內(nèi)實施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0白金時間1分鐘內(nèi)，黃金時間4分鐘，

白銀時間4-8分鐘，

白布單時間8-10分鐘后第四頁，共七十頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇按級別的分類成人初級心肺復(fù)蘇成人高級心肺復(fù)蘇兒童初級心肺復(fù)蘇兒童高級心肺復(fù)蘇第五頁，共七十頁，2022年，8月28日初級心肺復(fù)蘇內(nèi)容迅速識別和采取措施，預(yù)防心肌梗塞和卒中患者發(fā)生循環(huán)呼吸驟停對呼吸停止者進(jìn)行救生呼吸對心肺停止者進(jìn)行救生呼吸和胸外按壓用自動或手動體外除顫器對心室顫動和室性心動過速者除顫識別和清除氣道梗阻第六頁，共七十頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇術(shù)適應(yīng)癥各種原因造成的循環(huán)驟停（心臟停搏：室顫、室速、心臟靜止、電機(jī)械分離）心肺復(fù)蘇術(shù)禁忌癥

(沒有絕對禁忌)1.胸壁開放性損傷.2.肋骨骨折.3.胸廓畸形或心包填塞.4.凡已明確心肺腦等重要器官功能衰竭無法扭轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù).第七頁，共七十頁，2022年，8月28日（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的5公分改為“至少5公分”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和、呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR

（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或電機(jī)械分離（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%

（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖美國心臟學(xué)會(AHA)2010國際心肺復(fù)蘇(CPR)

＆心血管急救(ECC)指南標(biāo)準(zhǔn)

第八頁，共七十頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇術(shù)并發(fā)癥肋骨骨折心包積血或填塞血?dú)庑胤未靷纹⑺毫阎舅ㄈ?/p>

第九頁，共七十頁，2022年，8月28日.心肺復(fù)蘇的3個關(guān)鍵步驟(ABC—CAB).C(Circulation)胸外按壓.A(Airway)開放氣道.B(Breathing)人工呼吸1、關(guān)鍵步驟是胸外心臟按壓和除顫2、縮短通氣的延誤3、鼓勵院外施救者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇4、單純胸外心臟按壓和與人工呼吸同時進(jìn)行存活率相近

2010心肺復(fù)蘇(CPR)要素第十頁，共七十頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓的作用機(jī)制n

胸泵學(xué)說（近年）：按壓主要引起胸內(nèi)壓力普遍增高，胸內(nèi)動脈、靜脈以及胸腔外動脈壓亦相應(yīng)增高，但周圍靜脈壓仍然是低的，形成周圍的動靜脈壓力差，使血液由高壓（動脈）流向低壓（靜脈）；放松時胸腔內(nèi)壓力下降，靜脈血流向右心，而主動脈關(guān)閉，反流量甚少，從而使血液流動。n

胸腔是“泵”，心腔是“管道”第十一頁，共七十頁，2022年，8月28日1、首先判斷：⑴現(xiàn)場周圍環(huán)境是否安全？⑵是否昏迷、呼吸正常嗎？2、呼救與擺放體位：⑶確定昏迷立即呼救⑷擺放仰臥體位，解開上衣3、開始徒手心肺復(fù)蘇：⑸C胸外按壓⑹A開放氣道⑺B口對口人工呼吸-球囊面罩通氣-氣管插管球囊通氣4、如果現(xiàn)場有AED：⑻必需盡快實施電除顫

心肺復(fù)蘇操作步驟第十二頁，共七十頁，2022年，8月28日確定患者昏迷后：（兩種辦法）

1、留在患者身邊，口頭呼喊周圍的人通知搶救，身邊無人時先做5組CPR然后再呼救（醫(yī)護(hù)人員體現(xiàn)盡快開展心臟按壓的精神）。2、先不要管倒地的患者，先跑去呼救和尋求幫助；然后再回到患者身邊，徒手CPR。

現(xiàn)場只有你一人怎么辦？第十三頁，共七十頁，2022年，8月28日呼喚、拍打患者和觀察病人對此的反應(yīng)觸摸頸、股動脈復(fù)蘇時的體位轉(zhuǎn)動身體的方法只有在絕對必要時才搬動患者1.心臟停搏的判定第十四頁，共七十頁，2022年，8月28日第十五頁，共七十頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十頁，2022年，8月28日目擊者在現(xiàn)場的呼救：拍打雙肩雙耳呼叫（判斷有無反應(yīng)）（重呼輕拍）；看胸廓有無起伏；無意識無呼吸立即撥打120,啟動EMS,找AED急救醫(yī)生沒有到達(dá)之前擺放患者為仰臥位，并判斷循環(huán)（觸摸頸動脈：不超過10秒鐘）總結(jié)：一看、二喚、三呼、四擺。由第一目擊者實施。使用電話呼救撥打求救電話時應(yīng)鎮(zhèn)靜地提供以下情況：急診發(fā)生的具體地點（街道、門牌等）發(fā)生了什么事（昏迷？疼痛？外傷？）你正在使用的電話號碼已經(jīng)采取了什么措施

EMSS人員需要了解的其它情況2.啟動緊急救援系統(tǒng)/呼救第十八頁，共七十頁，2022年，8月28日第十九頁，共七十頁，2022年，8月28日尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處按壓部位：胸部正中，乳頭連線水平；8歲以下在胸骨中段；嬰兒在兩乳頭連線與胸骨交點下一橫指處按壓頻率：100次／分

---至少100次／分

按壓深度：4-5厘米---至少5厘米

按壓與呼吸比30：2每次按壓胸廓回彈恢復(fù)。按壓：松弛時間=1：1。盡量避免按壓停頓。避免過度通氣（500-600ml）每5個循環(huán)后重新評估，按壓開始通氣結(jié)束3.人工循環(huán)（Circulation，C）第二十頁，共七十頁，2022年，8月28日第二十一頁，共七十頁，2022年，8月28日心臟按壓要點★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等★幅度及頻率★按壓/通氣比率第二十二頁，共七十頁，2022年，8月28日按壓的注意事項1）部位要準(zhǔn)確。2）按壓力要均勻適度。3）按壓姿勢要正確。

4）病人頭部應(yīng)適當(dāng)放低以避免按壓時嘔吐物反流。5）心臟按壓必須同時配合人工呼吸。6）雙人CPR時，一人實施胸外心臟按壓；另一人進(jìn)行人工通氣，當(dāng)按壓者疲勞時，二人可相互對換，交換可在完成一組按壓、通氣的間隙中進(jìn)行，盡量縮短搶救中斷時間。7）按壓期間，密切觀察病情，判斷效果。胸外心臟按壓有效的指標(biāo)是：按壓時可觸及頸動脈搏動及肱動脈收縮壓≥60mmHg

第二十三頁，共七十頁，2022年，8月28日評估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將一側(cè)耳貼近患者的口和鼻，眼睛向胸平視觀察胸部有無起伏（數(shù)秒）口對口人工呼吸：成人氣量約500~600ml，頻率10~14次/分，有效時可看到胸廓起伏口對口、口對鼻、口對面罩人工呼吸面罩和簡易呼吸囊人工呼吸口沿通氣管氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)4.人工呼吸（Breathing，B）第二十四頁，共七十頁，2022年，8月28日面罩－球囊通氣

第二十五頁，共七十頁，2022年，8月28日口對面罩通氣

單人從旁側(cè)操作胸外按壓和人工呼吸時易于兼顧仰頭舉頦手法第二十六頁，共七十頁，2022年，8月28日口咽通氣管－口沿通氣術(shù)第二十七頁，共七十頁，2022年，8月28日口咽通氣道第二十八頁，共七十頁，2022年，8月28日仰頭舉頦法仰頭抬頸法抬舉下頜法氣道開放的不同手法氣道開放度91%氣道開放度78%氣道開放度差第二十九頁，共七十頁，2022年，8月28日按壓30次，人工呼吸兩次捏緊患者的鼻翼，吸一口氣（500-600ml)口對口包嚴(yán)患者口唇周圍持續(xù)將氣體吹入（大約1秒鐘），觀察胸廓隆起。連續(xù)做兩次口對口人工呼吸（5秒2次）未見明顯的胸廓隆起時，重新開放氣道，再做一次人工呼吸。第三十頁，共七十頁，2022年，8月28日兩人以上心肺復(fù)蘇第三十一頁，共七十頁，2022年，8月28日傷病員已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸和心跳有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替搶救醫(yī)務(wù)人員確定被救者已經(jīng)死亡心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。在某些情況下可以延長CPR時間，如觸電、一氧化碳中毒、溺水、特別是溺入冰水中.

CPR終止條件第三十二頁，共七十頁，2022年，8月28日實用氣管插管術(shù)實用氣管插管術(shù)第三十三頁，共七十頁，2022年，8月28日急診醫(yī)師所面臨的呼吸急癥來源呼吸系統(tǒng)本身的急癥：哮喘、COPD、重癥肺炎、氣胸、肺栓塞、ARDS、氣道異物、氣道及肺的創(chuàng)傷等。來源呼吸系統(tǒng)以外的呼吸急癥：

心腦血管疾病、腫瘤、代謝性疾病、中毒、嚴(yán)重感染、妊娠、神經(jīng)肌肉疾病等第三十四頁，共七十頁，2022年，8月28日常用氣道救急技術(shù)

針刺氣管正面和環(huán)甲膜間隙點通氣第三十五頁，共七十頁，2022年，8月28日常用氣道救急技術(shù)

海氏法（Heimlich）擠出氣道異物

通過肋膈下腹部沖擊，胸腔內(nèi)氣體產(chǎn)生人為的氣壓，排出氣道內(nèi)的異物。要求：爭分奪秒，就地急救。第三十六頁，共七十頁，2022年，8月28日建立人工氣管通道

氣管插管術(shù)適應(yīng)證在急診范疇，氣管內(nèi)插管適應(yīng)于急慢性呼衰，心臟驟停的急救病人。目的在于確保呼吸道的通暢和供氧。第三十七頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管結(jié)構(gòu)解剖圖第三十八頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管結(jié)構(gòu)解剖圖第三十九頁，共七十頁，2022年，8月28日聲門的真相第四十頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管插管路徑圖解第四十一頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。第四十二頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管插管目的保持上呼吸道通暢進(jìn)行機(jī)械正壓通氣防止胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道對氣管、支氣管樹進(jìn)行吸引，以清除分泌物第四十三頁，共七十頁，2022年，8月28日緊急氣管插管指征氣道保護(hù)功能通氣和氧合是否正常（血氧飽和度低于90%要考慮）預(yù)期的臨床進(jìn)程（遲插不如早插）

第四十四頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管插管規(guī)范操作的必要性目前的單人口對口操作標(biāo)準(zhǔn)主要是針對非院內(nèi)非專業(yè)人員的現(xiàn)場操作，實際上對院內(nèi)急救來說，口對口的呼吸難以有效實施，也沒有必要。按實際處理情況，從呼吸停止到氣管插管成功有一個時間空隙，而腦缺氧的耐受性只有4-6分鐘，不能只顧氣管插管而忽略缺氧太長時間的問題。所以在氣管插管的過程中應(yīng)保持有效心臟按壓，有效的運(yùn)用呼吸面罩，提供2分鐘以內(nèi)的吸氧操作，提升血氧飽和度后爭取在盡量減少腦損害的前提下完成氣管插管操作。第四十五頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管插管前準(zhǔn)備（提倡預(yù)見性早插）1.開放氣道，肩背部墊薄枕，使頭后仰2.吸痰，清除口腔異物3.準(zhǔn)備插管前予面罩、球囊或呼吸機(jī)供氧1-2分鐘4.插管過程要求2分鐘內(nèi)完成（有呼吸者除外），預(yù)定時間內(nèi)不能完成予面罩供氧1-2分鐘，重新開始，直到完成為止5.心跳停止者插管期間盡量不間斷心外按壓第四十六頁，共七十頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管器材第四十七頁，共七十頁，2022年，8月28日1.插管前供氧第四十八頁，共七十頁，2022年，8月28日插管前供氧第四十九頁，共七十頁，2022年，8月28日2.左手持喉鏡準(zhǔn)備插管第五十頁，共七十頁，2022年，8月28日3.右手送入氣管導(dǎo)管第五十一頁，共七十頁，2022年，8月28日4.插管成功注入球囊氣體第五十二頁，共七十頁，2022年，8月28日5.保持氣管深度，平齒22－25公分第五十三頁，共七十頁，2022年，8月28日經(jīng)口插管操作步驟圖解1.肩部墊薄枕，或使受術(shù)者頭后仰保持開放氣道第五十四頁，共七十頁，2022年，8月28日經(jīng)口插管操作步驟圖解2.施術(shù)者左手持喉鏡，右手持氣管導(dǎo)管第五十五頁，共七十頁，2022年，8月28日經(jīng)口插管操作步驟圖解3.喉鏡舌端要蓋過會厭，才能暴露聲門會厭第五十六頁，共七十頁，2022年，8月28日經(jīng)口插管操作步驟圖解4.聲門呈V型，如見黑圓洞口的是食道入口第五十七頁，共七十頁