慢性便秘指南的修訂與解讀方秀才課件

慢性便秘的診治指南

修訂與解讀

中華醫(yī)學會消化病學分會動力學組中華醫(yī)學會外科分會結(jié)直腸肛門外科學組背景2003年慢性便秘的診治指南近幾年對慢性便秘的認識和研究不斷深入2006年羅馬III對功能性便秘等診斷標準修訂2007年該指南在揚州被第一次修訂

中華內(nèi)科雜志2004,43:73修訂思路以2003年指南為藍本參考羅馬III標準參考2007揚州修訂指南國內(nèi)近年的研究資料(循證醫(yī)學)消化病學分會動力學組外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組流行病學研究(2)患病率男女比為1:1.77～4.59隨著年齡的增長而明顯增加存在明顯的地域性差異農(nóng)村患病率高于城市

危險因子緊張、疲勞情緒/精神高脂飲食女性吸煙低體質(zhì)指數(shù)文化程度低便秘的危害性和肛門直腸?。宏P(guān)系密切在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，甚至可導致生命意外糞性結(jié)腸穿孔(stercoralperforation)

慢性便秘的常見病因功能性疾病動力障礙性疾病器質(zhì)性疾病系統(tǒng)性疾病藥物因素

功能性疾病

功能性便秘

Functionalconstipation功能性排便障礙

Functionaldefecationdisorders便秘型腸易激綜合征(IBS-C)

診斷

便秘的診斷功能性便秘的分型功能性便秘的嚴重程度判斷

病史采取便秘癥狀的特點便意、便次、費力、糞便性狀等伴隨癥狀基礎(chǔ)疾病藥物因素警報癥狀/警報征象習慣、情緒、認知警報征象(Alarmsign)

便血/大便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史強調(diào)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規(guī)檢查需要排除器質(zhì)性疾病年齡＞40歲伴有警報征象者焦慮/有疑慮的患者功能性便秘的分型

慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

排便障礙型便秘混合型便秘(Mix)

正常傳輸型便秘（NTC）

功能性排便障礙必須符合功能性便秘的診斷標準排便時盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮、肛門括約肌松弛不夠或排便時推進力不足的客觀證據(jù)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:639便秘嚴重程度的判斷

依據(jù)便秘及有關(guān)癥狀輕重度及其對生活影響的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，整體調(diào)整治療有效，無需用藥中度介于輕、重之間重度：便秘重，癥狀持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效者實驗室及內(nèi)鏡/影像學檢查

系統(tǒng)性疾患：生化方面檢查排除腫瘤、炎癥等腸道疾?。航Y(jié)腸鏡結(jié)腸氣鋇對比造影仿真結(jié)腸鏡：不作為常規(guī)檢查腸道動力及肛門直腸功能的檢測胃腸傳輸試驗測壓法排糞造影球囊逼出試驗其他檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的在以科研為目的時，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評估指標對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應行相關(guān)檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常胃腸傳輸試驗(GITT)

不透X線標志物簡易法臨床應用的局限性

中華內(nèi)科雜志

1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢傳輸型48小時70%在直乙以上功能性排便障礙48小時80%在直乙結(jié)腸用力排便時括約肌矛盾性收縮(dyssynergicdefecation)直腸壓力上升不足RomeIIIDrossmanDA.2006:639球囊逼出試驗反映肛門直腸對球囊的排出能力用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應行有關(guān)的心理學調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關(guān)系精神心理狀態(tài)的評估治療目標緩解癥狀恢復正常腸動力和排便生理功能治療的原則

個體化的整體治療良好的精神心理狀態(tài)合理飲食結(jié)構(gòu)建立正確的排便習慣對有明確病因者進行病因治療需長期應用通便藥者治療者，應避免濫用瀉劑外科手術(shù)應嚴格掌握適應證一般處理

幫助患者充分認識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負擔增加飲水量和體力活動量指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣膳食纖維和膳食纖維制劑

纖維素能提高糞便的含水量促進腸內(nèi)細菌的增殖增加糞便的容積→改善便秘癥狀治療輕、中度便秘者通便藥容積類輕瀉劑(膨松劑)：歐車前滲透性瀉劑：乳果糖、聚乙二醇、硫酸鎂刺激性瀉劑：酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油促腸動力劑：替加色羅中藥

AmJGastroenterol2005,100:936AmJGastroenterol2005,100:S1

中華內(nèi)科雜志

2003,42:88應考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及費效比避免長期使用刺激性瀉劑對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用潤滑液體石蠟清除嵌塞糞塊合并內(nèi)痔可用復方角萊酸酯制劑通便藥的選擇原則生物反饋治療適用于功能性排便障礙糾正排便時盆底肌矛盾性收縮

南京軍醫(yī)學院學報

2002,24:238手術(shù)治療

癥狀嚴重影響工作和生活，經(jīng)過一段時間嚴格的非手術(shù)治療無效者術(shù)前需行結(jié)腸傳輸試驗、結(jié)腸氣鋇對比造影、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗，必要時行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查要嚴格掌握手術(shù)適應證、有針對性選擇術(shù)式當有多種病變同時存在時，手術(shù)應解決引起便秘的主要病變，同時盡量解決次要的或續(xù)發(fā)的病手術(shù)后應給予必要的藥物治療