老年癡呆的精神行為癥狀吳越課件

癡呆的精神行為癥狀

老年精神科十五病區(qū)背景老齡化社會帶來腦功能疾病的增多。

預(yù)計未來老齡人口還在不斷增加癡呆的患病率隨年齡增長而增加。

65歲以上癡呆患病率3%—8%85歲以上癡呆患病率則達(dá)30%以上中國現(xiàn)有1.5億以上65歲老人，700-800萬癡呆患者對癡呆的研究已經(jīng)突破了傳統(tǒng)觀念。

癡呆的精神障礙已廣泛引起各國學(xué)者的注意BPSD概念的提出在傳統(tǒng)觀念中，癡呆的標(biāo)志就是認(rèn)知功能的全面減退，包括記憶和執(zhí)行功能的逐步喪失，伴隨以進(jìn)行性加重的失語、失用。1992年，陸續(xù)有癡呆非認(rèn)知癥狀的報道，包括抑郁、精神病性癥狀、行為紊亂、晝夜節(jié)律紊亂等。（是造成癡呆患者住院、照料者痛苦的主要原因）。為研究需要，1996年，國際老年精神病協(xié)會（IPA）將癡呆的精神障礙定義為癡呆的精神行為癥狀(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)BPSD可能的發(fā)病機(jī)制生化基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變大腦結(jié)構(gòu)的病理改變腦影像學(xué)研究誘發(fā)因素BPSD的生化基礎(chǔ)1、膽堿能系統(tǒng)的功能紊亂及膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶活性的降低—可引起意識水平下降、行為紊亂。2、NA和5-HT能系統(tǒng)的功能缺陷—引起焦慮、恐懼、抑郁、坐立不安等。3、谷氨酸與DA系統(tǒng)之間的不平衡—可能導(dǎo)致皮質(zhì)-新紋狀體-丘腦環(huán)路的功能障礙，從而出現(xiàn)精神癥狀。4、γ-氨基丁酸（GABA）遞質(zhì)功能低下。BPSD神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的活性增加。大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)生長激素抑制激素、血管加壓素、促腎上腺激素皮質(zhì)激素、P物質(zhì)和神經(jīng)肽Y水平明顯低于正常，而促生長激素神經(jīng)肽肽鏈水平高于正常?？赡芤鹑找构?jié)律紊亂、睡眠障礙、應(yīng)激不耐受、精神錯亂等。地塞米松抑制試驗(DST)顯示AD患者的HPA軸興奮性過高。40％～60％的癡呆患者有病理性DST結(jié)果。腦影像學(xué)技術(shù)

㈠

結(jié)構(gòu)性腦顯像技術(shù)

計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振顯像(MRI)

㈡功能性腦顯像技術(shù)正電子發(fā)射斷層掃描（PET）和單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）腦影像學(xué)技術(shù)（一）MIR／CT檢查發(fā)現(xiàn)：①腦室大小、白質(zhì)損害—抑郁、病態(tài)情感、幻覺、妄想性失認(rèn)；②額葉損害—妄想；③皮質(zhì)下?lián)p害—脫抑制；④右額退化、右側(cè)腦室增大，左額葉相對保存—妄想性錯認(rèn)；⑤與皮質(zhì)下病損，腦干、基底節(jié)和皮質(zhì)失聯(lián)系—意識模糊。腦影像學(xué)技術(shù)(二)PET／SPECT檢查發(fā)現(xiàn)：AD的精神行為癥狀與特定腦區(qū)功能的障礙有關(guān)，而不只是大腦彌漫性損傷的結(jié)果。不同程度的臨床癥狀評分是由皮質(zhì)代謝活動決定的。①前扣帶回及前額葉內(nèi)側(cè)、背側(cè)面、下側(cè)面的代謝降低——妄想，②額葉代謝高而頂葉代謝低——心境癥狀明顯；③額葉代謝低而頂葉代謝高——行為阻滯明顯；不同的心境癥狀可能由不同的病理生理機(jī)制所決定。BPSD臨床特征1、妄想

被竊妄想多見。

病人的妄想往往不系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)不嚴(yán)密，時有時無。2、幻覺

視幻覺多見，幻聽。嗅幻覺和味幻覺較少見。3、情感障礙

大約1/3的病人伴有抑郁（反應(yīng)性抑郁）。輕度癡呆時，

焦慮比較常見，癡呆較重時，情感平淡或淡漠日趨明顯。4、攻擊行為

包括語言攻擊和身體攻擊2類。最常見的攻擊行為是罵人、違抗或抗拒為其料理生活，

咬、抓、踢等。5、活動異常

因認(rèn)知功能下降，可出現(xiàn)多種無目的或重復(fù)的活動；“徘徊癥”。6、飲食障礙

表現(xiàn)為飲食減少、體重減輕。大部分中晚期病人有營養(yǎng)不良。7、生物節(jié)律改變

眼快動睡眠減少，白天睡眠增加；

日落綜合征(sundownsyndrome)8、性功能障礙

不適當(dāng)?shù)男孕袨楹托怨舨煌V呆引起的BPSD表現(xiàn)形式額葉癡呆BPSD的突出表現(xiàn)為人格改變、淡漠、脫抑制癥狀、自知力缺失、注意力不集中和心境障礙。Dewy小體癡呆以視幻覺、意識模糊和睡眠障礙為突出癥狀，還有幻聽、妄想、抑郁等。VD患者的人格保持完整，抑郁較常見，重癥抑郁癥狀較多見，幻覺、妄想等的出現(xiàn)率不低于其他類型癡呆。AD的BPSD包括行為紊亂、妄想、人格改變、災(zāi)難反應(yīng)、睡眠障礙等。BPSD評定量表癡呆病理行為評定量表（BEHAVE—AD）柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表（CMAI）加尼福尼亞癡呆行為問卷（CDBQ）Sandoz老年臨床評定量表（SCAG）神經(jīng)精神問卷（NPI）BPSD的治療目的減輕患者癥狀減輕家屬或照料者的負(fù)擔(dān)

減少患者意外的發(fā)生

BPSD的治療一般治療藥物治療心理治療和行為治療藥物治療促智藥抗精神病藥抗抑郁藥抗焦慮藥心境穩(wěn)定劑促智藥①NMDA調(diào)節(jié)劑

美金剛②膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)

卡巴拉汀、他克林和多奈哌齊

膽堿酯酶抑制劑——小劑量不良反應(yīng)——惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、睡眠障礙等（膽堿功能亢進(jìn)）抗精神病藥典型抗精神病藥

錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動障礙加重失用癥狀、帕金森綜合征

抗膽堿能不良反應(yīng)

加重認(rèn)知功能缺損、心臟疾病

過度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓

易使病人跌倒及骨折

氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利因心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、抗膽堿能不良反應(yīng)和錐體外系反應(yīng)相對較輕，目前臨床仍在使用較多。安全原則老年患者代謝和排泄能力衰退，容易發(fā)生藥物蓄積，治療劑量通常只需青壯年劑量的1／3～1／2，甚至更低。

常用藥物起始劑量（mg/d）利培酮0.5～1奧氮平2.5～5喹硫平l2.5～25阿立哌唑2.5~5齊拉西酮10~20抗抑郁藥

三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥

抗膽堿能和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，應(yīng)慎用。選擇性5–羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

服用方便，藥物過量也比較安全。5-羥色胺和去甲腎上腺素回收抑制劑

文拉法辛和米氮平用于老年人的臨床研究還比較少。可逆性單胺氧化酶A抑制劑：嗎氯貝胺對老年非典型抑郁或難治性抑郁可能有效，不得與其他抗抑郁劑聯(lián)用。心境穩(wěn)定劑

卡馬西平、丙戊酸鈉有一定療效。碳酸鋰的使用要謹(jǐn)慎，雖然對情緒不穩(wěn)的攻擊行為有效，但會引起譫妄。心理治療和行為治療①記憶訓(xùn)練②行為矯正

③文體活動訓(xùn)練

④日常生活能力訓(xùn)練

參考文獻(xiàn)①高之旭，盛建華.癡呆病人的行為和精神癥狀及治療進(jìn)展.中國神經(jīng)精神疾病雜志②張少靚,高之旭.非典型抗精神病藥在老年精神病患者中的應(yīng)用.山