成人社區(qū)獲得性肺炎指南

一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定義-住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎1第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日二、肺炎概述肺炎的定義肺炎指肺實(shí)質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)物理、化學(xué)免疫損傷過(guò)敏、藥物第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日肺炎概述肺炎的解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無(wú)實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日SARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日SARS第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日SARS第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日侵襲性肺曲菌病第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日AIDS--卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎14第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日AIDS--卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎AIDS--金葡菌肺炎第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日急性間質(zhì)性肺炎第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日CAP分層處理關(guān)鍵：正確評(píng)價(jià)CAP病人的病情，根據(jù)病情進(jìn)行分級(jí)治療病情嚴(yán)重程度不同，致病菌有顯著差異分級(jí)治療能提高診治療效，降低死亡率，節(jié)省醫(yī)療資源CAP分層處理決定治療場(chǎng)所的選擇第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日CAP診斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部體征影像學(xué)：X-Ray、CT有或無(wú)微生物學(xué)證據(jù)第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)分CURB-65評(píng)分系統(tǒng)PSI評(píng)分系統(tǒng)第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日CURB-65評(píng)分系統(tǒng)Confusion對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙Uremia≥7mmol/LRR≥30/minBloodpressure＜90/60mmHgAge≥65y第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日兩種評(píng)分系統(tǒng)與死亡率的關(guān)系CURB-65評(píng)分與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)PSI評(píng)分系統(tǒng)與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)，復(fù)雜第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)（入ICU）次要標(biāo)準(zhǔn)RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向力障礙BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣感染性休克需要升壓藥主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥3條第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日二、細(xì)菌學(xué)檢查的評(píng)價(jià)門診CAP病人：病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低，經(jīng)驗(yàn)治療效果好，因此不要求病原學(xué)檢測(cè)住院病人：病原學(xué)檢查意義大，抗菌素前采集標(biāo)本有助于提高陽(yáng)性率病原學(xué)檢查的項(xiàng)目：痰涂片及培養(yǎng)、氣道內(nèi)吸取物及BALF涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿軍團(tuán)菌/肺鏈抗體檢測(cè)、胸腔積液培養(yǎng)第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)如果該項(xiàng)結(jié)果可能改變對(duì)病人的抗生素治療如果該項(xiàng)檢查結(jié)果的陽(yáng)性率可能最高第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌學(xué)檢查的指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)UAT肺鏈UAT其他ICU病人√√√√√a胸腔積液√√√√√b酗酒√√√√門診治療失敗√√√空洞√√√c嚴(yán)重梗阻/狹窄肺病√白細(xì)胞減低√√慢性嚴(yán)重肝病√√脾切除√√2w內(nèi)旅行史√√d軍團(tuán)菌UAT(+)√e肺鏈UAT(+)√√a氣管內(nèi)吸痰支氣管肺泡灌洗b胸水培養(yǎng)c真菌、結(jié)核培養(yǎng)d當(dāng)?shù)亓餍胁軍團(tuán)菌特異性基培養(yǎng)第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日CAP常見(jiàn)病原體門診治療病人普通病房病人ICU病人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒a嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒aa

流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日CAP與特殊病原菌感染相關(guān)的流行病學(xué)情況和危險(xiǎn)因素病人情況常見(jiàn)病原體接觸蝙蝠或鳥(niǎo)糞支原體接觸鳥(niǎo)鸚鵡熱（禽流感）接觸兔接觸農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物和生產(chǎn)貓HIV感染（早）HIV感染（晚）美國(guó)西南部旅行東南亞、東亞旅行咳嗽>2w伴哮吼生物武器第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日三、抗菌藥物治療策略分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療重癥CAP聯(lián)合用藥應(yīng)注意某些特殊感染罹患因素不推薦針對(duì)某單一病原體進(jìn)行治療推薦使用最強(qiáng)的抗菌素組合8h內(nèi)用藥第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日各類抗菌藥物分類類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類（Cephamycins）：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗。碳青霉烯類抗生素：亞胺培南（Imipenem）、美羅培南（Meropenem）。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素：氨曲南第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日青霉素類天然青霉素Ｇ優(yōu)點(diǎn)：殺菌力強(qiáng)、毒性低、價(jià)格低廉、使用方便。缺點(diǎn)：不耐酸、不耐酶、抗菌譜窄，易過(guò)敏。半合成青霉素耐酸青霉素包括青霉素Ⅴ、苯氧青霉素等耐酶青霉素包括甲氧西林、苯唑西林等廣譜青霉素包括氨芐西林、對(duì)位羥基氨芐西林，對(duì)Ｇ+、G-均有殺菌作用,耐酸可口服、不耐酶?？咕G膿桿菌廣譜青霉素包括哌拉西林、阿洛西林、替卡西林等。阿莫西林第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶水解。主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌，其他敏感革蘭陽(yáng)性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。頭孢氨芐、頭孢唑啉（腎功能損害）、頭孢拉定、頭孢硫脒（我國(guó)對(duì)革第一臨床應(yīng)用腸球菌屬）、頭孢羥氨芐。第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日頭孢菌素類（2）第二代頭孢菌素，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對(duì)革蘭陰性菌的作用較第一代增強(qiáng)。頭孢孟多、頭孢替安。頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢替安酯。第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日頭孢菌素類（3）第三代頭孢菌素，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，部分品種對(duì)綠膿桿菌有很好作用。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地泰（復(fù)達(dá)欣Fortum）、頭孢哌酮（對(duì)綠膿桿菌好，膽汁中濃度高）、頭孢匹胺、頭孢甲圬。第三代口服藥：頭孢查肟、頭孢特侖酯。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日頭孢菌素類（4）第四代頭孢菌素，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要致病菌的抗菌活性較許多第三代頭孢菌素強(qiáng)。頭孢匹羅（Cefprirome）頭孢吡肟（Cefepime）第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日碳青霉烯類亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過(guò)4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日美羅培南(Meropenem，美平)對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無(wú)明顯的中樞毒性反應(yīng)可以靜推！第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日b

－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí)不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng)體外活性要客觀評(píng)價(jià)第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類

不同品種之間具交叉耐藥性抗菌譜相對(duì)較窄，主要為需氧革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧球菌。對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。組織濃度高于血濃度不透過(guò)血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：

抗菌譜強(qiáng)，增強(qiáng)對(duì)某些病原體的作用具有良好的抗生素后效應(yīng)吸收好、對(duì)胃酸穩(wěn)定高細(xì)胞內(nèi)濃度半衰期延長(zhǎng)副反應(yīng)少

第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮類為人工合成的抗菌素廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日幾種常用喹諾酮類藥特點(diǎn)萘啶酸

1962年應(yīng)用臨床的第一個(gè)喹諾酮類藥,抗菌活性差、易耐藥、已淘汰。吡哌酸(PPA)

對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用較強(qiáng),口服后血濃度低,但尿中濃度高,主要用于治療尿路和腸道感染。諾氟沙星又名氟哌酸，是第一個(gè)氟喹諾酮類藥，抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，明顯優(yōu)于PPA,主要用于治療尿路和腸道感染。氧氟沙星又名氟嗪酸,抗菌活性強(qiáng),對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性包括綠膿桿菌均有較強(qiáng)作用，對(duì)肺炎支原體、厭氧菌及結(jié)核桿菌也有一定作用。環(huán)丙沙星又名環(huán)丙氟哌酸，抗菌譜廣，體外抗菌活性為目前在臨床應(yīng)用喹諾酮類中最強(qiáng)呼吸喹諾酮第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日林可霉素類抗G+

菌、抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強(qiáng)*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日糖肽類抗生素萬(wàn)古替考對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

四環(huán)素類抗生素抗菌作用：革蘭陽(yáng)性及陰性需氧菌和厭氧菌，衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等感染。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)肝毒性腎毒性對(duì)牙齒和骨發(fā)育的影響致畸作用。品種:四環(huán)素金霉素多西環(huán)素強(qiáng)力霉素。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日氯霉素類抗生素氯霉素：作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽酶，使肽鏈延長(zhǎng)受阻；廣譜抑菌劑，對(duì)流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、立克次體作用強(qiáng)，能很好透過(guò)血腦屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰嬰綜合征。甲砜霉素：第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日

抗菌素評(píng)價(jià)指標(biāo)

a.抗菌譜

(antibacterialspectrum)

窄譜抗菌藥與廣譜抗菌藥

b.抑菌藥與殺菌藥抑菌藥：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類

磺胺類

殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素類氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類抗菌后效應(yīng)（PAE）:將細(xì)菌暴露于濃度高于MIC的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中的抗菌藥，去除抗菌藥后的一定時(shí)間范圍內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖不能恢復(fù)正常。第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日門診治療病人既往健康、無(wú)耐藥肺鏈感染危險(xiǎn)因素

A：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇、克拉或紅霉素）

B：多西環(huán)素有合并癥（慢性心肺肝腎?。M、酒精中毒、惡性腫瘤、脾切除、免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑、過(guò)去3m內(nèi)使用抗菌藥物（應(yīng)選不同種類藥物）或具有其他耐藥肺鏈感染危險(xiǎn)因素

A：呼吸喹諾酮（莫西、吉米、左氧750mg）

B：β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類（阿莫西林1gtid或阿莫西林/克拉維酸鉀2gbid）；其他：頭孢曲松、泊肟、呋新500mgbid；多西環(huán)素可替換大環(huán)內(nèi)酯類耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物（MIC≥16ug/ml）肺鏈高發(fā)區(qū)（>25%）對(duì)所有病人用2推薦的藥物第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日非ICU住院病人呼吸喹諾酮β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類（頭孢噻肟、曲松、氨芐西林；厄他培南適用于有指征的病人；多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)青霉素過(guò)敏者應(yīng)使用呼吸喹諾酮）兩種方法療效相似，應(yīng)根據(jù)既往用藥史選擇由于耐藥率不斷增高，單藥大環(huán)內(nèi)酯類經(jīng)驗(yàn)治療僅能用于經(jīng)仔細(xì)選擇的無(wú)嚴(yán)重疾病且無(wú)耐藥病原體感染危險(xiǎn)的住院病人，而且這樣的單藥治療也不常規(guī)推薦。第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日ICU住院病人β內(nèi)酰胺類（噻肟、曲松、氨芐西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹諾酮（對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮＋氨曲南）如考慮假單胞菌：同時(shí)具備抗肺鏈及假單胞菌β內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亞胺培南、美羅培南）＋環(huán)丙/左氧750mgβ內(nèi)酰胺類＋氨基糖甙類β內(nèi)酰胺類＋氨基糖甙類＋抗肺鏈氟喹諾酮（青霉素過(guò)敏者用氨曲南替代上述β內(nèi)酰胺類）CA-MRSA：萬(wàn)古/利奈唑胺第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，2022年，8月28日靜脈/口服序貫治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)