致命性心律失常的防治進展課件

致命性心律失常的防治進展

AdvanceofpreventionandtreatmentoffatalArrhythmias

心臟電生理學和介入性心臟病學研究室

2002-09-06Xi’an1.1心律失常（Arrhythmias）

■心律失常是最常見的一種臨床病理現(xiàn)象，每個人都會有心律失常發(fā)生。

■正常人頻率55次～90次（60～100）

/分（全國心電學會）。

■心律失常包括起源于

竇房結的過速,過緩,停搏和竇房傳導阻滯。

房性期前收縮，過速，撲動，顫動，房內阻滯、心房靜止。

室性期前收縮，過速，撲動，顫動，室內阻滯，心室停搏。

房室交界區(qū)性早博，過速，阻滯。1.2致命性心律失常

■嚴重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常。

■室速、室顫、嚴重竇性停搏、房室阻滯、室內阻滯和心室停搏均可導致死亡。

■停跳或無排血，R-R>2”Presyncope;

R-R>5”Syncope;

R-R>10”Adam-Stokesyndrome

■心臟猝停---1-5’內恢復可無后遺癥，故電復律要分秒必爭。

心臟猝死---心臟猝停---1-5’內未恢復/電復律等槍救失敗，并在-1h內死亡。1.4致命性心律失常防治進展

■致命性心律失常的防治也是心臟性猝死的防治，是全球范圍內一個嚴重的尚在研究和探討中的

臨床醫(yī)學課題。

■總的來說，心臟性猝死的預防和治療是一個尚未解決的問題。

■目前防治進展主要有：

1。心臟性猝死的病因和發(fā)病機制的研究，近幾年來突出進展是長QT綜合癥的研究進展。

2。細胞電生理學和分子遺傳學的研究進展，為闡明其發(fā)病機制和探討其防治途徑將有重要的指導價值。

3。臨床治療以植入性心臟起搏復律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的研究進展最為突出。

二、常見病因及防治

2.1致命性心律失常的常見病因

致命性心律失常最主要的是指：如下幾類心律失常：

①室速、室顫；

②嚴重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內阻滯和心室停搏。

2.2室速、室顫的常見原因及其防治

■室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，而室速、室顫最常見的疾病有：

■冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等；

■CHF所致的猝死；

■心肌疾病包括心室肥厚、擴張性心肌病所致的室性心律失常；

■長QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。

■最常見的危險因素有：缺血或冠心?。恍募〖膊。宦孕乃?；EF<40%；心臟過大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。

2.4冠心病和缺心性心肌病的防治

■冠心病是危害人類健康的最主要的疾病之一，被稱為第一號殺手，美國統(tǒng)計資料表明，每年因冠心病致死的病例占所有死亡原因的35%以上。如果加上動脈粥樣硬化所致其他缺血疾病，如腦猝中、缺血性心肌病，那么將占死亡原因的55%以上。

■

積極防治動脈粥樣硬化要從小孩子開始。動脈粥樣硬化從兒童開始，隨年齡的增長而增齡性加劇，防治的基本方法是，低脂、低糖飲食，積極體力鍛練，防止肥胖，防治高血壓、糖尿病、血脂紊亂和戒煙。以上所謂已知的動脈粥樣硬化冠心病的五個危險因素，另外有五個可能危險因素是：慢性炎癥、感染、遺傳因素、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。（附圖）

2.5心肌病的防治

擴張性心肌疾病是特發(fā)性心肌疾病的一個類型，他和肥厚心肌病一樣，原因尚不清楚，可能與遺傳，慢感染，機體免疫變態(tài)反應有關。目前尚缺乏特異性的治療辦法。流出道梗阻型肥厚性心肌病目前可用化學消融的進行有效的治療。而擴張性心肌病所致的慢性心衰的治療仍以轉化酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑，利尿劑和強心劑進行治療。

2.6慢性心衰的防治

慢性心衰是全球性的另一個危害人類健康的綜合癥。美國統(tǒng)計資料每年新發(fā)病例達50萬以上，慢性心衰的總人數(shù)達500百萬以上占美國人口總數(shù)的0.5%左右，但慢性心衰的發(fā)病率，隨年齡增長而增大，60歲以上的人可高達2～5%，美國統(tǒng)計1～5年的病死率高達37%～70%，我國41家醫(yī)院1980、1990、2000年三個全年段的統(tǒng)計的病死率分別為18.3%、12.9%、6.3%，因此，慢性心衰的防治是一個十分重要的臨床課題。

慢性心衰又是心臟性猝死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計慢性心衰的死亡原因中有50%左右為心臟性猝死。

3.1室速、室顫發(fā)生機制的研究進展

室速、室顫的發(fā)生機制仍然不完全清楚，目前認為最主要的機制是自律性升高或者折返運動，其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細胞電生理機制。

3.2M細胞及跨室壁離散度；QT間期及QT離散度

M細胞是1991年～1996年由美國學者Anzlevitch和中國學者YanGangXing發(fā)現(xiàn)和進行研究的一個十分重要的細胞電生理研究進展，他們證明心律失常的發(fā)生與心室壁中層的M細胞有重要的關系。（附圖）

而其發(fā)生機制中由于M細胞形成的跨室壁復極離散度（TDR）增大產生EAD或DAD形成觸發(fā)活動和折返運動，發(fā)生室性心動過速或心室顫動（附圖）。

3.3室速、室顫基本診斷要點

室速指來自心室的異位激動，頻率在100～220次之間，QRS綜合波寬大畸形，伴有或不伴有血液動力學改變，可以轉為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾?。ǜ綀D）。

3.5室速、室顫的預防和處理原則

室速、室顫的預防就是積極的防治其基礎心臟疾病。

室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一，室顫一旦發(fā)生，立即體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。

室速的處理一般先用藥物復律，其中應用最多的是靜注氨碘酮或者利多卡因。如果室速藥物處理效果不好，且伴有血壓下降者應積極電復律。

3.6心臟猝停的搶救原則（略）

四、致命性室上速的防治進展

4.2加速性房室傳導性室上性心動過速及其誘發(fā)的室速、室顫

室上性心動過速，包括房顫、房撲和房性心動過速，正常情況下經過房室結下傳時，房室結可部分阻斷其下傳，使心室率不大于160-200（180）次/分，如果房室結傳導加速，則可發(fā)生大于200次至250次的室上性心動過速，此時，極容易誘發(fā)室速、室顫。

4.3心房顫動極快心室律及其誘發(fā)的室速、室顫

心房顫動時心房頻率為350～600次/分，此時，經房室結下傳時房室結發(fā)生Ⅱ度阻滯，只允許部分下傳心室，心室率一般在80～150次左右。如果心室率過快，超過200次/分以上也容易誘發(fā)室速、室顫。

五、緩慢性致命性心律失常的防治進展

5.2房室傳導阻滯

嚴重的房室傳導阻滯，完全性房室傳導阻滯，伴低位室性逸搏時（心室率小于40次/分），或者長R-R大于3秒鐘或者心室停搏也極容易誘發(fā)室速、室顫，或者直接發(fā)生心室停動致死。

5.3緩慢依賴性室速、室顫

臨床上可見的另一種現(xiàn)象是當心率緩慢到一定程度時或者在一定長度的間歇之后，誘發(fā)室性早搏和室速、室顫，此種情況稱為緩慢依賴性室速、室顫。防治了緩慢型心率，就不會發(fā)生室速、室顫。

七、藥物治療進展

7.1致命性快速心律失常的預防和治療原則

室速/室顫在藥物防治上占重要地位，二者有復發(fā)的傾向，是猝死的主要原因，在防治上同樣重視病因治療和消除誘發(fā)因素。已知容易產生室性心律失常的病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，室速也可見于心臟無形態(tài)學異常，如QT延長綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、起自右室流出道或左室心尖的特發(fā)性室速等。不同病因的室速在治療上有不同的選擇，而且在預示室顫危險分層上的各項指標也有不同的意義；但不論哪項指標，它們的敏感生、特異性、實用價值都有限。因此室速/室顫的遠期防治是一個難題，而且要個體化選擇防治方法。從總體而言，對器質性心臟病伴室速/室顫者，Ⅰ類藥物已不作為長期的防治藥物，胺碘酮優(yōu)于Ⅰ類藥物，ICD又優(yōu)于胺碘酮。因此經濟條件允許下，室速/室顫復發(fā)者宜植入ICD；沒有經濟條件者，選用胺碘酮。

7.2頻發(fā)室性早搏診斷和治療原則

7.3陣發(fā)性和持續(xù)性室速的診斷原則

7.4循證醫(yī)學和藥物治療

八、非藥物治療進展

8.1人工心臟起搏器防治緩慢心律失常的適應癥和療效

對任何器質性的不可逆的和藥物治療無效的緩慢性心律失常，及其緩慢依賴性快速心律失常均為人工心臟起搏器治療的適應癥，其療效是肯定的。起搏器的選用以DDD起搏器或其它生理性起搏器為宜，對緩慢心律失常伴心功能不全者，尤其QRS綜合波大于0.12～0.14秒者應植入雙心室或者右室雙部位起搏器。

8.2ICD防治心性猝死和室速、室顫的適應癥和效果

ICD防治心臟性猝死和室速、室顫的效果是肯定的。凡有心性猝死病史者或者有室速、室顫者均為ICD植入的適應癥。目前ICD具有分層治療功能即：Ⅰ、起搏功能——當心律緩慢時具有起搏器的功能進行按需起搏；Ⅱ、治療室性心動過速的功能——即超速抑制自動復律功能；Ⅲ、低能量電復律——即用2～5J的能量將適性心動過速體內復轉為竇性心律；Ⅳ、自動電除顫的功能——即確診室顫存在時自動用10～30J的自動放電將室顫復律為竇性心律。

8.3外科手術治療冠心病和室壁瘤的現(xiàn)狀

冠心病是室速室顫的重要原因之一，占室速、室顫病因的70%左右，因此用外科搭橋手術治療多支冠脈血管病變或伴有心功能不全者是防治室速、