急性心力衰竭診斷和治療課件

急性心力衰竭診斷和治療

急性心力衰竭診斷和治療

１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的流行病學

每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％，急性心衰中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重

急性心衰預后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。

急性肺水腫患者的院內病死率為12％，1年病死率達30％，急性心肌梗死合并急性心衰預后更差急性心力衰竭分類急性右心衰竭：某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右心室前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇降低的臨床綜合征。多發(fā)生于右室心肌梗死、急性大塊肺栓塞、右側心瓣膜病等急性左心衰竭的常見病因

1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷(1)急性冠脈綜合征：急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥(2)急性重癥心肌炎(3)圍生期心肌病(4)藥物所致的心肌損傷與壞死：抗癌藥、毒物等急性左心衰竭的常見病因

3．急性血流動力學障礙(1)急性瓣膜大量返流和(或)原有瓣膜返流加重，如感染性心內膜炎所致的二尖瓣、主動脈瓣穿孔，二尖瓣腱索、乳頭肌斷裂，瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害，心房粘液瘤(2)高血壓危象(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄(4)心包壓塞(5)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者(6)嚴重心律失常：房顫快速心室率、持續(xù)性室速等急性心力衰竭診斷和治療

１．概述

２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常1、基礎心血管疾病的病史和表現

心臟病病史

老年人：冠心病、高血壓、老年退行性心瓣膜病

年輕人：風心病、擴心病、急性重癥心肌炎等

急性左心衰竭的臨床表現

2、誘發(fā)因素

慢性心衰藥物治療依從性差

心臟容量超負荷

嚴重感染肺炎

應激、創(chuàng)傷、大手術

急性心律失常

高心排血量綜合征

負性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、心律平、β-B

急性心肌缺血等

急性左心衰竭的臨床表現

急性左心衰竭的臨床表現4、急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/分，頻發(fā)咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰、奔馬律、雙肺滿布濕羅音、哮鳴音急性左心衰竭的臨床表現5、心源性休克：

持續(xù)低血壓

組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白、紫紺

心動過速＞110次/分

尿量顯著減少（＜20ml/h）甚至無尿

意識障礙：煩躁、恐懼、遲鈍、淡漠、昏迷

血流動力學障礙：PCWP≥18mmHg心臟排血指數≤36.7ml/s*m2

低氧血癥和代謝性酸中毒急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查l、心電圖

Q波ST-T2、胸部x線檢查心影可以不大3、超聲心動圖

EF可以正常4、動脈血氣分析

5、心肌壞死標志物

TNT等有無心肌壞死

6、心衰標志物

BNP鑒別呼吸困難急性左心衰竭嚴重程度分級Killip分級(表1)Forrester分級(表2)臨床程度分級(表3)Killip法分級Forrester法分級急性左心衰竭的診斷流程急性心力衰竭診斷和治療

１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴重癥狀：呼吸困難、水腫等3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

4．降低死亡危險，改善近期和遠期預后急性左心衰竭的藥物治療

1.利尿劑2.血管擴張劑3.正性肌力藥物利尿劑

機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

心衰患者AVP升高的機理和后果血管加壓素對于腎集合管V2受體的作用托伐普坦與傳統(tǒng)袢利尿劑有很大不同

尿滲透壓降低，血鈉增高，提高血管滲透壓，改善水腫包括低蛋白血癥者效果也好托伐普坦小結血管加壓素在心衰進展中起了重要病理生理學作用V2受體拮抗劑能強力清除自由水，短期顯著改善心衰時體液潴留并糾正血鈉，不影響電解質平衡且能保護腎功能長期使用對生存率沒有不良影響,對低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者中、長期預后有益托伐普坦小結長期使用安全,耐受性良好

與袢利尿劑有協(xié)同作用，可預防袢利尿劑引起的低鈉血癥推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑效果不佳

的高容量及正常容量性低鈉血癥患者推薦劑量7.5-15-30-60mg/日血管擴張劑此類藥可應用于急性心衰早期階段收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂檬湛s壓在90—110mmHg之間的患者應謹慎使用收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用

血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水腫BP＞90mmHg負荷：1.5-2μg/kg維持：0.0075-0.01μg/kg/min低血壓

rhBNP重組人腦利鈉肽新型血管擴張劑，內源性激素物質。人腦利鈉肽（rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結合，引起了細胞內環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使，cGMP能擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷，在無直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進鈉外排，改善血流動力學,但可致低血壓，不能改善預后

血管擴張劑正性肌力藥物此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率

輕度增加CO和降低左心室充盈壓和改善癥狀。（Ⅱa，C級）更適用于急性左心衰合并AF者冠心病心梗后24小時內盡量不用緩慢洋地黃基礎上加用快速洋地黃注意中毒洋地黃類多巴胺藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量利尿<3μg/(kg·min)受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適應證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時磷酸二酯酶抑制劑常用的藥物：米力農臨床應用：負荷25-75μg/kg，5-10分鐘IV維持量0.25-1μg/kgivgtt藥物代謝：通過腎臟代謝，腎衰竭時應減量不良反應：低血壓、心律失常，長期口服副作用大增加遠期死亡率

鈣增敏劑

左西孟旦----作用機制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量（2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負荷以及抗心肌缺血的保護作用鈣增敏劑

左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物不增加細胞內鈣離子濃度不易導致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加不影響心室舒張功能不增加遠期死亡率鈣增敏劑臨床應用失代償性急性心力衰竭改善頓抑心肌的收縮功能心臟手術圍手術期心功能與心肌保護作用使用方法負荷量：3-12μg/kg，10分鐘內緩慢靜脈注射，維持量：0.05-0.2μg/kg/min維持24小時，滴注速度可以增加直到血流動力學穩(wěn)定收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓急性心衰應用正性肌力藥物注意事項急性心衰患者應用正性肌力藥物全面權衡(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應盡早使用，而在器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用急性心衰應用正性肌力藥物注意事項

(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個體化的治療(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用急性心衰處理流程急性心力衰竭診斷和治療

１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常不同基礎疾病引起的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術圍手術期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰

(1)抗血小板治療；(2)抗凝治療；(3)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(4)他汀類藥物治療；(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑；(6)對于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內就診并有溶栓和介入治療指征，

可予急診介入治療或靜脈溶栓治療

高血壓所致的急性心衰血壓高>180/120mmHg，X線胸片肺水腫應在1h內將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160／100～110mmHg，24～48h內使血壓漸降至正?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等袢利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者非心臟手術圍手術期發(fā)生的急性心衰

1.評估患者的風險，作出危險分層根據可能發(fā)生急性心衰的風險，術前可作出危險分層(1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7d以內)、新近發(fā)生心肌梗死(7d～1個月)、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓3級(>180／110mmHg)。(2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全(3)低危：年齡＜70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓

高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因素并存，手術風險也會增加非心臟手術圍手術期發(fā)生的急性心衰

2．評估手術風險：不同類型的手術對心臟的危險不同。對于風險較高的手術，術前要做充分的預防治療(1)心臟危險>5％的手術：主動脈和其他主要血管的手術、外周血管手術(2)心臟危險1％～5％的手術：腹腔內手術、胸腔內手術、頭頸部手術、頸動脈內膜切除術、整形手術、前列腺手術(3)心臟危險<1％的手術：內窺鏡手術、皮膚淺層手術、白內障手術、乳腺手術、門診手術非心臟手術圍手術期發(fā)生的急性心衰

3．積極的預防方法(1)控制基礎疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等(2)藥物應用：圍手術期β受體阻滯劑的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死；

(3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正

(4)控制液體總量非心臟手術圍手術期發(fā)生的急性心衰4.圍手術期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術中和術后的急性心衰與心源性體克5.特殊裝置的應用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術前可安置IABP或雙腔起搏器；術中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗中得到充分證實急性心力衰竭診斷和治療

１．概述２．急性心力衰竭的診斷流程３．急性心力衰竭的治療流程４．不同基礎疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常不同嚴重程度心衰的死亡原因

MERIT-HF,Lancet1999;353:2001-07CHF12%SCD64%SCD59%CHF26%SCD33%NYHAIINYHAIIINYHAIVCHF56%other24%other15%other11%心肌重塑：1、心肌細胞(1)心肌細胞肥大、凋亡；

(2)心肌細胞蛋白構型變化：許多新合成的蛋白由V1型轉為低ATP酶活性的V3型。2、心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加。神經內分泌因子激活(1)RAAS、交感神經系統(tǒng)激活

(2)多種內源性神經內分泌等細胞因子激活

心衰時心律失常產生基礎心衰并心律失常的處理原則首先要治療基本疾病、改善心功能。糾正神內分泌過度激活,應用βB、ACEI/ARB及醛固酮受體拮抗劑。臨床試驗顯示，β-B長期治療慢性心衰，能改善左室功能，降低死亡率、住院率,降低猝死率達41%-44%。主要推薦:琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。

ACEI使死亡危險下降24%，并用βB死亡危險下降36%。MRA可降低病死率和猝死率，其與ACEI合用較ARB與ACEI合用更安全，地位得以提高。除螺內酯外，有了副作用少的依普利酮

心衰并心律失常的處理原則積極糾正伴同或促發(fā)因素,如感染、電解質紊亂(低血鉀、低血鎂、高血鉀)、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進等。血清K+應控制在4.0-5.0mmol/l范圍胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無禁忌證，是嚴重心衰患者室性或房性心律失常的可選藥物不推薦使用決奈達隆及Ia及Ic類及口服IB類藥物(Ⅲ類，A級）糾正房顫不用伊布利特60常見心律失常竇性心動過速心房顫動室早、非持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速、室顫緩慢性心律失常心衰合并竇性心動過速在心衰沒有糾正前，不可過度降低心率，也很難降到所謂“正常范圍”，主要針對心衰處理

βB一般不適合用于急性心衰，會出現嚴重血流動力學障礙。除非是急性缺血誘發(fā)心衰

心衰合并心房顫動

慢性心衰患者中約10%-30%并發(fā)AF，并與心衰互為因果，使腦栓塞發(fā)生率達16%復律雖能避免長期抗栓治療，但通常難以維持竇律，并且持續(xù)應用抗心律失常藥物對心衰、心電穩(wěn)定及預后均有不利影響。心衰并房顫復律的價值尚不明確(IIb類，C級）預防血拴拴塞是心衰伴AF患者治療的主要目標(I類，A級)。抗凝可以用華法林，也可用新型口服抗凝藥（NOAN)。最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）

63泰畢全?

(達比加群)全新的直接凝血酶抑劑

克服了華法林固有局限11、BoehringerIngelheim.Pradaxa:summaryofproductcharacteristics12、SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24.華法林12穩(wěn)定可預測的抗凝效果無需抗凝監(jiān)測無需頻繁調整劑量不受治療窗限制起效迅速不經CYP450酶，藥物相互作用少無藥物-食物相互作用泰畢全?

(達比加群)11強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)同時阻斷循環(huán)中和血栓中的凝血酶泰畢全?房顫-復律禁忌癥用藥前室率較慢（〈60bpm)合并SSS或嚴重AVB持續(xù)時間在1年以上心臟顯著大（LA大于50mm）洋地黃中毒心房內有血栓

房顫合并房室阻滯的診斷

房顫伴三度房室阻滯：QRS波緩慢而規(guī)整的逸搏心律房顫合并二度房室阻滯：--平均心室率<50bpm--大于1.5秒的RR間期多個出現--室性或交界性逸搏三次以上（

RR間期大于5”安置起搏器）

急性心衰伴心房顫動

急性心衰并房顫，出現血流動力學異常，需要緊急恢復竇性心律，首選電復律(Ⅰ類、C級)。

不需緊急復律，首次發(fā)生房顫，＜48小時或食道超聲無血栓，應電復律或藥物復律(Ⅰ類、C級)。

急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙靜脈注射(Ⅰ類、C級)。

如心室率控制不滿意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮

，一般不選用βB減慢心室率。2014ESC-B在心衰合并房顫患者中沒有獲益10項隨機對照試驗的數據，比較了B和安慰劑在HF-REF患者中全因病死率的差異。竇性心律13946例；房顫3066例，平均隨訪1.5年。竇性心律死亡率16%，房顫死亡率21%。服用B的竇性心律患者全因死亡率較安慰劑降低了27%，而房顫患者經各因素校正后

，接受B治療沒有獲益不應將B作為HF-REF合并房顫患者改善預后的用藥，地高辛顯然是一個很好的替代67胺碘酮可用于復律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物(I類，C級）ARB+胺碘酮預防AF作用優(yōu)于單用胺碘酮ARB預防AF作用優(yōu)于ACEI原因：1、改善血流動力學2、改善心肌重構

3、改善電重構

4、心房肌內非ACE途