抗菌的合理與優(yōu)化

抗菌的合理與優(yōu)化第一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日第一部分各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日表臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細(xì)菌大腸埃希菌+－+－－+++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌++－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+第三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日表耐酶青霉素類藥物間比較苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)雙氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白結(jié)合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤)胸水、骨、關(guān)節(jié)、胎盤、乳汁均衡骨、關(guān)節(jié)、胎盤第四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日表哌拉西林與替卡西林的比較替卡西林（羧噻吩青霉素納）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧芐青霉素替代藥，對(duì)G—比羧芐強(qiáng)數(shù)倍（對(duì)銅綠假單胞菌強(qiáng)2～4倍）抗菌譜與抗菌作用比替卡西林廣和強(qiáng)指征主要用于銅綠假單胞菌及敏感的G—菌感染對(duì)G+、G—、厭氧菌均有效包括銅綠、腸桿菌科、沙雷菌有強(qiáng)活性血藥濃度靜注3g達(dá)239mg/L靜注1g達(dá)142mg/L組織濃度胸水（30～60%）csf（30%）膽汁為血濃度數(shù)倍膽汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血濃度蛋白結(jié)合率50—60%17～22%酶聯(lián)合制劑特美汀（替卡+克拉維酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）第五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢噻肟頭孢他定頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－++++粉質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動(dòng)桿菌屬－－－－－－++銅綠假單胞菌－－－－－++++++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－－++類桿菌－－－－+++－－第六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日其他B-內(nèi)酰胺類藥物單環(huán)類：氨曲南頭霉類：頭孢西丁、頭孢美坐、頭孢米諾酶抑制劑：舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、厄他培南第八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.78、21.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~+++++++-+++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日頭孢唑肟（ceftizoxime）類似頭孢噻肟，頭孢地嗪（cefodizime）類似頭孢三嗪，但具有促進(jìn)人體免疫功能作用。頭孢匹胺（cefpiramide）類似頭孢哌酮，對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)，半衰期達(dá)4.5小時(shí)。第十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日表頭孢西丁與頭孢美唑的比較頭孢西丁頭孢美唑?qū)π柩蹙?++++對(duì)脆弱類桿菌+++++~+++對(duì)其他厭氧菌+++++對(duì)β-內(nèi)酰胺酶并對(duì)ESBL穩(wěn)定同左肌注1g(血濃度)22.5mg/l90.1mg/l靜推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+±第十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日單環(huán)菌素類（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類）氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強(qiáng)的抗菌活性。與其它抗生素比較，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，與拉氧頭孢相似，次于亞胺培南。對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)。近年發(fā)現(xiàn)其對(duì)金屬酶親和力低。第十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日舒巴坦近年觀奌1.對(duì)不動(dòng)桿菌有抗菌活性2.對(duì)青霉素結(jié)合蛋白2a有親和力,對(duì)MRSA可有一定療效3.可抑制外排泵4.可能有后效作用第十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日

幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較特點(diǎn)類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動(dòng)＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5第十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦商品名優(yōu)力新力白丁特美丁舒普深特治星腸桿菌科＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋綠膿、沙雷菌－－＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋不動(dòng)桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽窄食單胞菌－－＋＋＋＋＋＋＋中樞感染＋－－－＋第十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日舒普深中頭孢哌酮?jiǎng)┝坑?g加至1.5g,目的是減少中介耐藥(劑量依賴)和增加T>MIC第十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日碳青霉烯類藥物比較Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無(wú)須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒＜4g每天則毒性降低小小酶誘導(dǎo)強(qiáng)弱第十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日厄他培南1.對(duì)銅綠、不動(dòng)等非發(fā)酵菌療不佳。2.用于治療除以上菌以外所致的嚴(yán)重感染及多重耐藥菌感染。如腹腔感染.3.美國(guó)25家醫(yī)院2000-2009年使用此藥未增加碳青類耐藥性,相反,可增加銅綠菌對(duì)亞胺培南、左氧、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性。第十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮類目前主要用：氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星莫西沙星吉米沙星第十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)抗菌譜廣：除對(duì)G—桿菌有強(qiáng)大作用外，尚對(duì)部分G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長(zhǎng)，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。第二十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日用藥注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日

喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng)有對(duì)G-無(wú)細(xì)胞內(nèi)殺菌易進(jìn)入不易前列腺易進(jìn)不易炎性CSF進(jìn)入少達(dá)有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無(wú)給藥方式濃度依賴時(shí)間依賴第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日大環(huán)內(nèi)酯類藥物

本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點(diǎn)：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長(zhǎng)；④主要抗G+菌加強(qiáng)，也對(duì)支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)；⑤副作用小。第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日氨基苷類藥物的毒性比較(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無(wú)臨床資料。第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素本品為快速殺菌劑，對(duì)各類革蘭陽(yáng)性菌包括耐藥金葡菌和腸球菌，具有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)MRSA、PRP也有效。但對(duì)革蘭陰性菌大多耐藥。體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障。本品有一定耳毒性和腎毒性，靜滴過(guò)快時(shí)可引起上半身潮紅，血壓下降等(紅人綜合癥)。第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日替考拉寧

新的糖肽類抗生素。對(duì)葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌和MRSA、PRP)。鏈球菌崐屬、腸球菌群和難辨梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、丙酸桿菌等革蘭陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌均有抗菌活性，比萬(wàn)古霉素強(qiáng)數(shù)倍，對(duì)部VRE有效。血高峰濃度達(dá)34.4mg/L(4mg/kg時(shí))，血半衰期50小時(shí)，超過(guò)血濃度的臟器有肝、胰、心臟、骨骼、扁桃體，進(jìn)CFS中不多，主要從腎排泄。有肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)比萬(wàn)古霉素小。第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日磷霉素

化學(xué)合成的廣譜抗生素，為一種殺菌劑，對(duì)金葡萄、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠桿菌所致的各種感染均有一定療效，本品與其他抗生素之間無(wú)交叉過(guò)敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，抗原性小，對(duì)MRSA的PBP2a等青霉素結(jié)合蛋白親和力強(qiáng)，并能與多重耐藥性銅綠(MRSA)作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，便于進(jìn)攻，故磷霉素與多種抗菌藥有很好的協(xié)同作用。第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日

近年來(lái)報(bào)道多種同時(shí)并用療法和時(shí)間差攻擊療法，前者如用磷霉素＋諾氟沙星(或氟氧頭孢、頭孢他定等)治療MRSA或銅綠感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分后再點(diǎn)滴頭孢哌酮/舒巴坦(或阿貝卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、萬(wàn)古霉素等)治療晚期癌癥患者重癥MRSA或混合感染，都獲得良好療效。第三十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日主要抗革蘭陽(yáng)性菌的抗生素與抗菌藥青霉素類：青霉素C，青霉素V

耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，二氯西林，氟氯西林， 甲氧西林，萘夫西林等

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦等大環(huán)內(nèi)酯類：一代：紅霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麥迪霉素 二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地紅霉素 三代：泰利霉素林可霉素類：林可霉素，克林霉素鏈陽(yáng)霉素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀糖肽類：萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧，oritavancin惡唑烷酮類：利奈唑胺其他：利福平，夫西地酸，桿菌肽

替甲環(huán)素第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日窄普抗菌藥G+：青G紅(老一代)林可糖肽利奈唑胺G-：氨曲南粘菌素第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥物的選用與比較藥物分類作用機(jī)制多烯類兩性霉素B

兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合劑（ABLC）質(zhì)脂體兩性霉素B膽固醇復(fù)合劑（ABCC）

[即兩性霉素B膠質(zhì)分散體（ABCD）]

兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）作用于真菌細(xì)胞膜上麥角固醇，（比作用于人的膽固醇強(qiáng)10倍），使膜形成多孔狀→基質(zhì)外泄三唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑抑制細(xì)胞色素450類固醇合成酶，阻止麥角醇合成耐藥：①細(xì)胞色素P450編碼的基因突變；②外排泵；③膜通透性下降；④甾醇去胞和酶失活第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日嘧啶類5-氟胞嘧啶（抑制劑）棘白霉素類卡泊芬凈米卡分凈DNA合成抑制劑，干擾真菌核酸合成。單獨(dú)用易耐藥：真菌的胞嘧啶透性酶或胞嘧啶脫氨基酶失活。抑制細(xì)胞壁β-D-1.3葡聚糖合成，菌絲發(fā)生改變第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日氟康唑(念)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)見(jiàn)于胃腸道，長(zhǎng)期治療者亦需監(jiān)測(cè)肝功能，可能存在藥物相互作用（詳見(jiàn)說(shuō)明書）侵襲性念珠菌?。?00～400mg/d，若氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現(xiàn)其他癥狀，則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物。念珠菌病的預(yù)防；50～400mg/d，療程不宜超過(guò)3周伊曲康唑(念、曲等)長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝功能的監(jiān)護(hù)，應(yīng)避免與其他肝毒性藥物合用?？赡艽嬖谒幬镏g相互作用，詳見(jiàn)說(shuō)明書第1～2天；200mg靜滴，每天2次，第3～14天，200mg靜滴，每天1次，輸注時(shí)間不得少于1小時(shí)；后序貫使用口服液，200mg，每天2次，直至癥狀改善及影像學(xué)病灶基本吸收。IFI的預(yù)防治療，口服液每天5mg/kg，療程一般為2～4周伏立康唑(曲首選、念)中至重度腎功能不全患者不得經(jīng)靜脈給藥?；颊咴谟盟幒蟀l(fā)生短暫視覺(jué)障礙的比例可達(dá)30%，可能存在藥物間相互作用，詳見(jiàn)說(shuō)明書。負(fù)荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12h1次，連用2次。輸注速率不得超過(guò)每小時(shí)3mg/kg，在1～2h內(nèi)輸完。維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12h1次。治療不耐受者將維持劑量降至3mg/kg，每12h1次。第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日卡泊芬凈米卡芬凈(念、曲)嚴(yán)重肝功能受損者應(yīng)避免用藥，可能存在藥物間相互作用，詳見(jiàn)說(shuō)明書(米卡芬凈50mg-150mg/d)侵襲性曲霉病，第1天70mg/d，之后50mg/d，輸注時(shí)間不得少于1h，療程依病情而定。氟胞嘧啶(念)監(jiān)測(cè)血液和肝臟不良反應(yīng)。嚴(yán)重腎功能不全及對(duì)本品過(guò)敏者禁用，孕婦慎用，哺乳婦女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜與骨髓抑制藥物同時(shí)使用。每天100～150mg.kg，口服分4次，靜滴分2～4次給藥。成人一般每次2.5g，滴速4～10ml/min。腎功能不全者需減量。第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)體化用藥及方法一、看病人，立即評(píng)估：1.輕、中、重重：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、膿毒癥、休克（感染性）、腦膜炎、術(shù)后腹膜炎2.受體免疫情況正常降低：白細(xì)胞降低、免疫抑制劑治療、年齡（>60;<2歲）、器官移植、AIDS

其發(fā)熱結(jié)合免疫抑制程度按中、重處理。3.全身或局灶感染：按炎癥部位藥物濃度選藥4.病原體：耐藥程度：細(xì)菌種類：住院時(shí)間長(zhǎng)短：院內(nèi)、院外本院常見(jiàn)菌的耐藥譜第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日二、方法：1.重癥：預(yù)后與起始治療方案密切相關(guān)；降階梯2.輕、中：針對(duì)耐藥考慮：ESBL:泰能（碳青霉烯類）、舒普深（酶聯(lián)合制劑）、頭霉素類、丁卡AmpC:泰能（碳青霉烯類）、丁卡、馬斯平MRSA:萬(wàn)古霉素VRE：替考拉寧耐藥菌株－上階梯第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日三、降低耐藥性：①均勻使用各種藥(個(gè)體化用藥)②重癥用藥注意單用有誘酶作用③區(qū)分污染菌和病原菌：控制濫用④時(shí)間依賴和濃度依賴防止出現(xiàn)“突變選擇窗”5.感染控制策略第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥一)、一般情況只需單用：輕癥、中度感染者，局灶感染著，藥敏試驗(yàn)證實(shí)的敏感藥物，明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑，強(qiáng)有力的廣譜藥：泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星。第四十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日二)、聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應(yīng)用指針：

嚴(yán)重感染，不明病原的重型感染，混合感染，避免耐藥和毒副反應(yīng)。第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日三)、聯(lián)合用藥技巧：

1)磷霉素的聯(lián)用，2)β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，3)快效殺菌劑與快效抑菌劑前者大劑量，后者小劑量；前者先用，后者后用。第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日四)、錯(cuò)誤聯(lián)合：

兩者有相同毒性，兩者抗菌譜等同，兩者作用于細(xì)菌同一靶位。第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日第二部分合理與優(yōu)化應(yīng)用、第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物的合理使用：

保持微生態(tài)的平衡：臨床上治療感染時(shí)應(yīng)盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對(duì)干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復(fù)方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日藥物分線使用建議1.輕癥：青霉素G、苯唑青、氨芐青、紅霉素、頭孢一代等。2.中度感染：頭孢呋新、頭孢西丁、阿奇霉素、克林霉素、舒氨西林等。3.重癥：頭孢三、四代、去甲萬(wàn)吉。危重：哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、萬(wàn)古、替考拉寧、利奈唑胺。第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日藥效評(píng)估

最小抑菌濃度；最小殺菌濃度；藥時(shí)曲線；藥時(shí)曲線下面積；胞內(nèi)濃度；組織濃度；藥物后效作用。第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日藥代動(dòng)力學(xué)/PK>PD1g亞胺培南和美羅培南靜滴藥時(shí)曲線024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小時(shí)第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑時(shí)間依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)四環(huán)素類萬(wàn)古霉素氟康唑第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日PK/PD補(bǔ)充青霉素與碳青霉類T>MIC值比頭孢類低;大環(huán)內(nèi)酯類：T>MIC為40-50%。萬(wàn)古、四環(huán)、阿奇、鏈陽(yáng)的參數(shù)為AUC/MIC>=75。第五十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)鍵是維持藥物濃度高于MIC的時(shí)間

T>MICorAUC>MICAUCCmax對(duì)時(shí)間依賴性抗生素(β—內(nèi)酰胺類抗生素)T>MICorAUC>MIC第五十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日MPCMIC防突變濃度最小抑菌濃度突變選擇窗1010CFU/ml第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日歐州國(guó)家主要品種為青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等，新型抗菌藥物使用量與使用頻率非常低第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日與國(guó)外比較1.我國(guó)抗菌藥物使用總量是美國(guó)10倍,包括人與動(dòng)植物。2.住院病人抗菌藥用量為發(fā)達(dá)國(guó)家2.8倍。第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日附加損害是指由抗生素治療引起的

生態(tài)學(xué)損害，包括：篩選出耐藥菌株促進(jìn)多重耐藥細(xì)菌定植促進(jìn)多重耐藥細(xì)菌造成的感染第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥的潛能區(qū)分高誘導(dǎo)亞胺培南頭孢他定環(huán)丙沙星羧芐西林低誘導(dǎo)馬斯平美洛培南左氧沙星兩性B第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日第三代頭孢菌素可誘導(dǎo)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的克雷伯菌耐β-內(nèi)酰胺類的不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢桿菌第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮類耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮的革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌第五十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日目前中國(guó)大陸耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌：產(chǎn)ESBLS大腸埃希菌的檢出率高達(dá)56.8%產(chǎn)ESBLS肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)42.3%多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為48%甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9%其他嗜麥芽窄食單胞菌，GISA、VRE、PRSP等等。第五十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日六、優(yōu)化抗菌治療RightPatient(有指征的病人)RightAntibiotic(合適的抗生素)Dose (劑量及其分配，即方案)Duration (療程、包括開(kāi)始時(shí)間)MaximalClinicalOutcome (盡可能好的臨床結(jié)果)MinimalResistance (盡可能低的耐藥)第六十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)化抗菌治療優(yōu)點(diǎn)與“合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。與“抗菌藥物監(jiān)管”的比較將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好統(tǒng)一起來(lái)，更全面，更平衡。第六十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)化治療內(nèi)容

可以借鑒和研究的策略轉(zhuǎn)換治療循環(huán)治療抗生素干預(yù)降階梯治療短程治療第六十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日（一）轉(zhuǎn)換治療●類型：靜脈→口服

血清濃度降低（β-內(nèi)酰胺類）—降級(jí)治療 （頭孢呋辛）血清濃度不變（FQ、MAL）—序貫治療 （可樂(lè)必妥）●優(yōu)點(diǎn)：保證療效

節(jié)約費(fèi)用 減少醫(yī)院感染早日回歸家庭和社會(huì)第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日口服吸收達(dá)60%-90%藥物多平西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑第六十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日(二)、循環(huán)治療（替換療法）●法國(guó)Pellogrin大學(xué)醫(yī)院1996年底起7年間2856例VAP患者（＞48h）●輪換方法：早發(fā)性VAP（＜7d）阿莫西林/克拉維酸 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢匹羅每月輪換第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日晚發(fā)性VAP（＞7d）頭孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦 亞胺培南 替卡西林/克拉維酸 頭孢他啶每月輪換第六十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果VAP發(fā)病率95-96年97-98年99-01年P(guān)VAP23%15.7%16.3%0.002早發(fā)性13.5%9.1%5.9%0.02晚發(fā)性86.6%91.6%94.0%0.02耐藥GNB42.2%34.5%41.7%NS洋蔥伯克菌11.7%7.4%3.7%0.005結(jié)論：輪換用藥有助于避免VAP，改善晚發(fā)性VAP-GNB對(duì)抗生素的敏感性（特別是Pip/Taz和CFP）第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日ICU內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性輪換抗菌治療對(duì)病死率的影響◆Virginia大學(xué)醫(yī)學(xué)中心ICU輪換前后各1年對(duì)照（1997-1999），1456例連續(xù)性病例，540例感染第六十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日肺炎腹膜炎和不同原因Sepsis1-3月環(huán)丙±克林碳青霉烯類4-6月Pip/Taz吡肟+甲硝唑7-9月碳青霉烯類環(huán)丙+克林10-12月吡肟±克林Pip/Taz◆方案第六十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)果:循環(huán)用藥對(duì)預(yù)后的影響未輪換輪換P感染數(shù)175142粗病死率38.1%15.5%0.001歸因病死率54.4%34.8%0.035GPC感染死亡

例數(shù)/100ICU例次4.0%1.2%0.006

例數(shù)/1000ICU例日8.9%03.1%00.04第七十頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日

未輪換輪換PGNB感染死亡

例數(shù)/100ICU例次3.4%0.3%＜0.001

例數(shù)/1000ICU例日6.7%00.7%00.0002VAP粗病死率33%18.6%0.04第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日反對(duì)方觀點(diǎn)●現(xiàn)有研究總體質(zhì)量不高●方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。有同類藥物內(nèi)的，也有不同類藥物間的；設(shè)計(jì)觀察耐藥率可能受到干擾因素多；周期從1個(gè)月至26個(gè)月不等，雖然合適的周期尚未確定，但1個(gè)月可能太短，而26個(gè)月太長(zhǎng)。第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日抗生素替換應(yīng)注意的問(wèn)題

（多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)）●抗生素替換有助于遏制一定環(huán)境內(nèi)已經(jīng)存在的G-桿菌的某種嚴(yán)重耐藥問(wèn)題，并可能提高初始經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率●準(zhǔn)確掌握對(duì)原來(lái)用藥的耐藥機(jī)制是替換取得成功的關(guān)鍵第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日●

用于替換的抗生素應(yīng)不受原耐藥機(jī)制的影響:◆

產(chǎn)ESBL菌的流行：酶抑制劑復(fù)合物替換第3代頭孢菌素

◆產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的流行：第4代頭孢菌素替換3代頭孢菌素第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日●

抗生素替換過(guò)程中應(yīng)盡量避免產(chǎn)生擠壓耐藥氣球的效應(yīng)——即新耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)取代原耐藥細(xì)菌的消失◆理論上，多樣化用藥可更好地避免致病菌長(zhǎng)期面臨一種或某幾種特定抗生素的耐藥選擇壓力第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日（三）、抗生素策略性干預(yù)在ICU內(nèi)有計(jì)劃的實(shí)施可能有助于減少耐藥和某些耐藥菌的選擇與流行，如頭孢他啶高度耐藥菌株流行時(shí)換用頭孢吡肟有助于頭孢他啶耐藥的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可減少M(fèi)RSA和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的流行。變循環(huán)用藥為主動(dòng)干預(yù)，目標(biāo)更明確（依據(jù)藥敏結(jié)果）第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日抗生素限制使用對(duì)耐藥菌感染效果作者國(guó)家目標(biāo)細(xì)菌干預(yù)方式結(jié)果Rahaletal美國(guó)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌全院限用頭孢菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染減少；多重耐藥革蘭陰性菌感染減少；耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染增加；第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日作者國(guó)家目標(biāo)細(xì)菌干預(yù)方式結(jié)果Glamarellletal希臘革蘭陰性菌衛(wèi)生措施、特殊人群教育、限制廣譜抗生素使用（CF、FQ）限用的抗生素用量減少；非限用抗生素并未增加；相關(guān)耐藥減少第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日作者國(guó)家目標(biāo)細(xì)菌干預(yù)方式結(jié)果Qualeetal美國(guó)VRE限制萬(wàn)古霉素、頭孢菌素，應(yīng)用含酶抑制劑抗生素腸道VRE定植減少第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)耐藥率處理(衛(wèi)生部文件)

>30%:預(yù)警至醫(yī)院和臨床>40%:慎重經(jīng)驗(yàn)用藥>50%:按藥敏用