骨質(zhì)疏松椎體骨折的評(píng)價(jià)

第11章07節(jié)骨質(zhì)疏松椎體骨折的評(píng)價(jià)(Assessmentofosteoporoticvertebralfractures)雙能X線(xiàn)骨密度儀(DXA)測(cè)量骨密度（BMD）是目前骨質(zhì)疏松診斷和治療的重要參數(shù)之一。椎體骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporoticvertebralfractures),也叫脆性骨折(Fragilityfracture)，是指人體受輕微外傷或無(wú)明顯外傷史而發(fā)生的骨折，椎體脆性骨折經(jīng)常是在病人不知不覺(jué)中發(fā)生。它在骨質(zhì)疏松診斷，治療和研究上的作用越來(lái)越受到重視。首先研究表明椎體骨質(zhì)疏松性骨折(prevalentfracture)本身是椎體發(fā)生再骨折（incidentalfracture）的重要危險(xiǎn)因素(Riskfactor)。早在1991年Ross等就觀察到同樣低BMD人群，目前無(wú)椎體骨折，有1個(gè)椎體骨折和多個(gè)椎體骨折，其發(fā)生椎體再骨折的危險(xiǎn)性分別是7.4%,，25.1％和75％(1)。其次美國(guó)骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NationalosteoporosisfoundationNOF)和國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(InternationalOsteoporosisFoundationIOF)制定的骨質(zhì)疏松診療指南(Guideline)都認(rèn)為有椎體骨質(zhì)疏松性骨折病人，不論其BMD高低，都應(yīng)給予治療。Greenspan等發(fā)現(xiàn)僅做BMD測(cè)量將漏掉1/3需要治療的婦女，而一半脊柱骨折的病人其BMD結(jié)果不是骨質(zhì)疏松(2)。第三，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)要求治療骨質(zhì)疏松新藥臨床試藥(ClinicalTrial)中要有椎體骨折的結(jié)果。綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的評(píng)價(jià)在骨質(zhì)疏松的診斷，治療和研究中有重要意義，因此如何準(zhǔn)確可靠地評(píng)價(jià)椎體骨折是一關(guān)鍵。本文將介紹脊柱成像手段，椎體形態(tài)評(píng)價(jià)方法和鑒別診斷等內(nèi)容作一介紹。一、脊柱成像方法（Imagingofthespine）X線(xiàn)平片臨床上常規(guī)胸椎和腰椎正側(cè)位平片(ConventionalX-ray)仍然是椎體形態(tài)的首先檢查方法，目前在中國(guó)已部分被計(jì)算機(jī)成像(ComputerisedradiographyCR)或(DirectradiographyDR)所取代。X線(xiàn)平片的特點(diǎn)是分辨率高，圖像清晰，能清楚顯示脊柱全貌及有無(wú)側(cè)彎和滑脫，椎體和附件大小形態(tài)，椎體有無(wú)變形、破壞或增生，椎間隙有無(wú)狹窄等（圖1）。CR和DR已經(jīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化存儲(chǔ)。它的缺點(diǎn)是需照射4次，射線(xiàn)量大，費(fèi)用高和偏離中心部位的變形。雙能X線(xiàn)骨密度儀(DXA)側(cè)位脊柱成像現(xiàn)在高端DXA都具有側(cè)位脊柱成像功能，可以轉(zhuǎn)動(dòng)掃描架或讓病人側(cè)臥位，可以用單能量或雙能X線(xiàn)掃描成像，這種圖像可以做椎體形態(tài)測(cè)量或評(píng)價(jià)，研究表明用DXA側(cè)位脊柱成像評(píng)價(jià)椎體變形其結(jié)果與X線(xiàn)平片相當(dāng)（3）。與X線(xiàn)平片相比，它有一次成像，費(fèi)用低，射線(xiàn)量低和無(wú)變形等優(yōu)勢(shì)，圖像分辨率低是主要缺點(diǎn)（圖1）。圖1，脊柱常見(jiàn)的成像方法。DXA側(cè)位成像（a,c）可以觀察椎體形態(tài)，但圖像分辨率不如普通X線(xiàn)平片（c）。CT定位片如果做定量CT骨密度測(cè)量(QCT)，長(zhǎng)的CT定位片可以用來(lái)觀察椎體形態(tài)。它的圖像質(zhì)量與DXA側(cè)位脊柱成像相當(dāng)?？勺鳛镼CT的補(bǔ)充，用來(lái)評(píng)價(jià)椎體有無(wú)變形，脊柱有無(wú)退變。它的缺點(diǎn)是費(fèi)用高，射線(xiàn)量大。MRI理論上MRI是脊柱最理想的檢查方法，無(wú)放射線(xiàn)，圖像清晰，無(wú)放大變形。但因MRI費(fèi)用太高，在臨床上不能做MRI檢查來(lái)評(píng)價(jià)椎體形態(tài)。在老齡人，骨質(zhì)疏松骨折、骨腫瘤、脊柱退變和椎管狹窄都很常見(jiàn)，在臨床鑒別有困難時(shí)，做MRI檢查很有價(jià)值。二、骨質(zhì)疏松椎體骨折的評(píng)價(jià)(Assessmentofosteoporoticvertebralfractures)椎體變形(Deformity)與骨折(fracture)的區(qū)別椎體變形是椎體失去正常形態(tài)，在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域常把椎體變形與骨質(zhì)疏松性椎體骨折（Osteoporoticvertebralfracture）劃等號(hào)，實(shí)際上它們之間有明顯區(qū)別。椎體變形可以是骨折、骨腫瘤、退變或發(fā)育障礙，要注意鑒別，影像學(xué)檢查，包括X線(xiàn)平片、CT、MRI和同位素掃描有非常重要作用。骨質(zhì)疏松性椎體骨折是指受到輕微外傷或未受明確外傷時(shí)椎體發(fā)生骨折，骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷，椎體形態(tài)改變，包括椎體終板凹陷、雙凹變形和椎體壓縮，但要除外腫瘤、退變等其他原因。椎體形態(tài)定量分析法(QuantitativemorpometricassessmentQM)它是通過(guò)測(cè)量每一椎體的前(Ha)、中(Hm)和后(Hp)高度來(lái)確定是否有椎體骨折的一種客觀性評(píng)價(jià)方法。一般由受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行測(cè)量，最簡(jiǎn)單的方法是用透明尺在膠片上分別測(cè)量胸4～腰5每個(gè)椎體Ha、Hm和Hp高度。也可將X線(xiàn)平片掃描或用直接數(shù)字化圖像（如CR、DR、DXA和QCT），加上專(zhuān)用測(cè)量軟件，用光標(biāo)確定每個(gè)椎體上終板和下終板的前、中、后3點(diǎn)（圖2），椎體前、中、后高度，面積以及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)值將自動(dòng)產(chǎn)生（4）。由于人體脊柱從胸4到腰5有自然生理曲度，所以每個(gè)節(jié)段椎體形態(tài)略有不同，如胸11、12和腰1正常就可以有輕度楔形，而且每個(gè)人的脊柱平片放大率有差別，所以診斷骨折不能用一個(gè)值。椎體變形主要表現(xiàn)為椎體楔形變，即椎體Ha減低，雙凹變形，即Hm減低和壓縮，即椎體Ha、Hm和Hp都減低。圖2，QM法，不同椎體形態(tài)時(shí)椎體終板6個(gè)點(diǎn)的標(biāo)定。（引自李皎，吳春營(yíng)，樊波.運(yùn)用定量形態(tài)學(xué)測(cè)量法檢定原發(fā)性脊柱骨折.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志1995，1（2）；108－113。）關(guān)于如何界定骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)一直有爭(zhēng)議，常用的方法有下列幾種：Eastell法，先用195位正常絕經(jīng)后婦女的QM值作為參考值，如果低于參考值的3SD(標(biāo)準(zhǔn)差)即診斷為1度骨折，3～4SD為2度骨折。Black法，用2992例65～70歲老人測(cè)量結(jié)果，用正態(tài)分布法剔除極端值后的QM平均值和SD,低于3SD診斷為骨折。Melton采用的是非參數(shù)方法來(lái)剔除極端值，然后確定人群QM平片值和SD。可以看出不同統(tǒng)計(jì)處理方法將直接影響骨折的檢出（5）。人群間的椎體大小的差別比自身椎體大小差異大，這樣用人群參考值來(lái)診斷骨折可能會(huì)漏掉一些真正的骨折，因此Ross等（6）QM可以提供對(duì)椎體骨折客觀的定量方法，重復(fù)性要比讀片結(jié)果高而且有更好的統(tǒng)計(jì)意義，所以QM方法在骨質(zhì)疏松的流行病調(diào)查和臨床試藥中應(yīng)用較廣。但由于QM測(cè)量不能鑒別不同原因引起的椎體變形，如發(fā)育異常，骨腫瘤或退變等，還有人群椎體大小差異大，以人群參考值來(lái)診斷有可能漏診，因此QM在臨床上很少被應(yīng)用，或與半定量評(píng)定法(SemiquantitativeassessmentSQ)同時(shí)應(yīng)用。半定量評(píng)定法(SemiquantitativeassessmentSQ)QM方法測(cè)量能檢出椎體變形，但不能鑒別引起變形的原因。而對(duì)于放射科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，有多種原因可以引起椎體變形，需要有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生仔細(xì)觀察脊柱圖像，才能做鑒別診斷。這正是Genant等提出SQ方法的基礎(chǔ)。SQ方法是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的放射科醫(yī)生對(duì)脊柱側(cè)位X線(xiàn)平片進(jìn)行仔細(xì)閱片，而不對(duì)椎體大小進(jìn)行具體測(cè)量，只對(duì)胸4～腰4的每一個(gè)椎體是否骨折以及骨折程度根據(jù)下列方法進(jìn)行分級(jí)：正常（0度）；可疑（0.5度）；輕度變形（1度）椎體前、中或后高度減少20％～25％；中度（2度）是指椎體任一高度減少25％～40％；或重度（3度）是指椎體任一高度減少40％以上（圖3）。當(dāng)然變形可以是楔形，雙凹或壓縮變形。當(dāng)然閱片者也會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除一些非骨折原因引起的椎體變形，如發(fā)育畸形，退變或腫瘤等。SQ方法的優(yōu)勢(shì)是以經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的放射科醫(yī)生的閱片結(jié)果為基礎(chǔ)，同時(shí)又對(duì)骨折程度進(jìn)行半定量分析，比單純讀片有統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，有利于隨訪觀察變化。SQ方法目前在臨床試藥，流行病調(diào)查或骨質(zhì)疏松的臨床科研中比較容易實(shí)施，應(yīng)用較廣的方法。圖3Genant等提出的SQ法。（引自李皎，吳春營(yíng)，樊波.運(yùn)用定量形態(tài)學(xué)測(cè)量法檢定原發(fā)性脊柱骨折.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志1995，1（2）；108－113。）椎體骨折診斷的一致性(ComparisonofQMandSQ)研究表明經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員在做QM測(cè)量椎體高度時(shí)，同一觀察者測(cè)量的精確性(變異系數(shù)CV,%)在2.35%(HA)至3.62%(HM)之間，而觀察者間的結(jié)果在2.78%(Hp)至4.15%(Ha)之間。三位放射科醫(yī)生在對(duì)有無(wú)椎體骨折的SQ評(píng)價(jià)中，相符率分別為94.21%～94.28%（4）。在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)QM和SQ檢出的骨折結(jié)果不一致的情況，在出現(xiàn)不一致時(shí)，目前常用的方法是由另一位高資歷的放射科醫(yī)生閱片的結(jié)果為最后結(jié)果，這種方法目前在臨床試藥和流行病調(diào)查中應(yīng)用最廣。椎體變形的影像學(xué)鑒別診斷(Theradiographicdifferentialdiagnosisofvertebraldeformities)如前所述，除骨質(zhì)疏松性椎體骨折外，還有其他多種原因可以引起椎體形態(tài)改變，即椎體變形（deformity）。Jergas等對(duì)椎體變形的鑒別診斷進(jìn)行了詳細(xì)論述（7）。常見(jiàn)的有椎體正常變異，代謝異常如粘多糖?。▓D4），脊柱退變，特別是與腫瘤的鑒別，影像學(xué)檢查在椎體變形鑒別診斷中有非常重要作用，包括X線(xiàn)平片，CT,MRI和骨掃描等，困難病例應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生會(huì)診。圖4，粘多糖病男，19歲。腰椎側(cè)位（A）示骨性椎管狹窄，多個(gè)椎體楔形變形。MRI矢狀T2WI像示椎體信號(hào)普遍減低，多個(gè)椎間盤(pán)突出，椎管?chē)?yán)重狹窄。圖5，繼發(fā)性骨疏松，男，48歲。胸腰椎側(cè)位(A)和MRI矢狀T1WI像(B)示脊柱骨質(zhì)疏松，多發(fā)椎體骨折，椎管受壓。圖6，骨髓瘤。女，67歲。胸椎側(cè)位(A)示椎體骨質(zhì)疏松，胸6輕度壓縮。MRI矢狀T1WI像(B)示胸6椎體信號(hào)減低，其余所見(jiàn)椎體可以彌漫小點(diǎn)狀低信號(hào)灶。參考文獻(xiàn)1,RossPD,DavisJW,EpsteinRS,WasnichRD.Pre-existingfracturesandbonemasspredictvertebralfractureincidenceinwomen.AnnInternMed1991；114:919-23.2,GreenspanSL,vonStettenE,EmondSK,etal.Instantvertebralassessment:anoninvasivedualX-rayabsorptiometrytechniquetoavoidmisclassificationandclinicalmismanagementofosteoporosis.JClinDensitom.2001;4(4):373-803,ReaJA,ChenMB,LiJ,etal.MorphometricX-rayabsorptiometryandmorphometricradiographyofthespine:acomparisonofprevalentvertebraldeformityidentification.JBoneMinerRes.2000Mar;15(3):564-74.4，李皎，吳春營(yíng)，樊波.運(yùn)用定量形態(tài)學(xué)測(cè)量法檢定原發(fā)性脊柱骨折.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志1995，1（2）；108－113。5，BlakeGM,ReaJA,FogelmanI.VertebralmorhometrystudiesusingdualX-rayabsorptiometry.In:BlakeGM,WahnerHW,FogelmanI(eds.)Theevaluationofosteoporosis:dualenergyX-rayabsorptiometryandultrasoundinclinicalpractice.MartinDunitz,London,1999p429-457.6，RossPD.Morphometriccriteriaforvertebralfracturesbasedonindividual’svertebraldimensions.In:GenantHK,JergasM,vanKuijkC(eds.)Vertebralfractureinosteoporosis.RadiologyResearchandEducationFoundation,SanFrancisco,1995,pp2057,JergasM,GenantHK,vanKuijkC.Atlas:differentialdiagnosisoftheosteoportoticvertebralfracture.In:GenantHK,JergasM,vanKuijkC(eds.)Vertebral