血?dú)夥治龌A(chǔ)與八步分析法

一.什么是血?dú)?？血?dú)獾亩x：指的是在通常情況下是氣體，并在一定程度上溶解于我們血液中的任何分子和復(fù)合物。

按體積分?jǐn)?shù)計(jì)算，大約是：氮?dú)庹?8%，氧氣占21%，稀有氣體占0.94%，二氧化碳占0.03%，其他氣體和雜質(zhì)占0.03%。第1頁/共101頁第一頁，共102頁。一.什么是血?dú)?？氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、一氧化碳、氦氣、氪氣；酸堿度、剩余堿和碳酸氫鹽雖然不是氣體，但是成為血?dú)獾墓潭y量部分。不是所有血中的氣體都常規(guī)檢測；也不是所有血?dú)鈭?bào)告值是真正的血中的氣體，如CO2和O2常規(guī)是檢測它們的分壓。而CO則檢測%COHb。第2頁/共101頁第二頁，共102頁。一.什么是血?dú)?？臨床的血?dú)鈭?bào)告單的組成第3頁/共101頁第三頁，共102頁。一.什么是血?dú)?？一份血樣，兩套檢驗(yàn)（三套檢驗(yàn)）第4頁/共101頁第四頁，共102頁。一.什么是血?dú)猓恳环菅獦樱瑑商讬z驗(yàn)直接檢測項(xiàng)目計(jì)算項(xiàng)目PHHCO3PaCO2HCO3stdPO2TCO2

鈉、鉀、鈣BEecf葡萄糖、乳酸、血球壓積SaO2BE（B）第5頁/共101頁第五頁，共102頁。一.什么是血?dú)?？動脈血?dú)夂挽o脈血?dú)獾膮^(qū)別：靜脈血PO2<40mmHg;動脈血不可能PO2<40mmHg;PaCO2(mmHg)、pH、HCO3-

(mmol/L)動靜脈血差異不大。項(xiàng)目動脈血混合靜脈血動-靜脈差PO2（mmHg）70-10035-4060SO2%93-9865-7525PaCO2（mmHg）35-4542-526-8PH7.35-7.457.32-7.410.03-0.04HCO3-（mmol/L）22-2624-282-4第6頁/共101頁第六頁，共102頁。二.動脈血?dú)夥治龅囊饬x判讀血?dú)饽阈枰纳韺W(xué)知識三個生理過程（通氣、氧合、酸堿平衡）四個方程方程式生理過程PaCO2肺泡通氣肺泡氣氧合氧含量氧合Henderson-Hasselbalchequation酸堿平衡第7頁/共101頁第七頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程

第8頁/共101頁第八頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程??????2方程式的臨床意義：PaCO2mmHg血中狀況肺泡通氣狀態(tài)>45高碳酸血癥通氣不足35-45正常血碳酸通氣正常<35低碳酸血癥通氣過度第9頁/共101頁第九頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程??????2方程式的臨床意義：

高碳酸血癥我們應(yīng)該理解為對于穩(wěn)定的????2產(chǎn)生量而言是肺泡的通氣不足是其唯一原因。不足的VE太多的VD聯(lián)合上述兩種因素第10頁/共101頁第十頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程??a????2臨床實(shí)例：老年女性患者，3天前因?yàn)榕c心肺無關(guān)的疾病住院。病人有焦慮，陳述氣短。聽著雙肺呼吸音清，輕度的心動過速，呼吸頻率30次/分；護(hù)士解釋說“患者每天晚上都是這樣。”醫(yī)生根據(jù)護(hù)士描述的“過度通氣和焦慮”情況，給予鎮(zhèn)靜及抗焦慮藥物，30分鐘后呼吸大幅減慢并發(fā)紺，送入ICU。第11頁/共101頁第十一頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程猜猜患者病人接受抗焦慮藥物前的血?dú)猓?/p>

??a????2=32mmHg????2=70mmHg??a????2=43mmHg????2=80mmHg??a????2=58mmHg????2=62mmHg??a????2方程式與呼吸頻率和深度無關(guān)。只與VE和VD有關(guān)。本病例錯誤在于病人過度通氣能夠耐受鎮(zhèn)靜劑，實(shí)際她是通氣不足。第12頁/共101頁第十二頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程??a????2上升的潛在危害隨著??a????2上升，PAO2和PaO2下降，除非供給氧氣。隨著??a????2上升，pH下降，除非HCO3-上升。隨著??a????2上升，保護(hù)病人對抗VA下降的能力將減少。討論血?dú)夂蜌怏w交換應(yīng)該從??a????2,因?yàn)槭俏ㄒ慌c氧合、通氣和酸堿平衡有關(guān)的血?dú)庵?。?3頁/共101頁第十三頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程肺泡氣方程式:

PAO2(mmHg)=FIO2(PB-PH2O)-1.2(PaCO2)PAO2：肺泡內(nèi)肺泡內(nèi)氧分壓FIO2：肺泡內(nèi)的氧濃度

PB：當(dāng)?shù)氐拇髿鈮毫H2O：肺泡內(nèi)肺泡內(nèi)水蒸氣分壓PaCO2：動脈血?dú)鈨?nèi)二氧化碳的分壓FIO2<60%使用系數(shù)1.2；>=60%使用系數(shù)1.0

第14頁/共101頁第十四頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程PaO2、P(A-a)O2、PAO2和肺泡氣體方程PaO2的最高極限是由PAO2來決定；PaO2原則上是由V-Q失衡的程度決定，也與年齡相關(guān)。

PaO2小于PAO2。

PaO2

=109-0.43×年齡P(A-a)O2

=PAO2-PaO2第15頁/共101頁第十五頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程正常P(A-a)O2的范圍是：5-15mmHg,青年到中年人，呼吸海平空氣時，F(xiàn)IO2=0.21。15-25mmHg，老年人，F(xiàn)IO2=0.2110-110mmHg，呼吸100%氧氣的個體。P(A-a)O2的決定因素有肺的V-Q;心輸出量和進(jìn)入肺動脈的血氧含量決定。第16頁/共101頁第十六頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程肺泡氣方程式的病例：在海拔為500m高度女性患者，27歲，訴胸痛來急診，患者常服用避孕藥，查體和胸片未見異常；查動脈血?dú)猓簆H=7.45，PaCO2=31mmHg,HCO3-=21mmol/L,PaO2=83mmHg，F(xiàn)IO2=0.21，PB=747mmHgPAO2(mmHg)=FIO2(PB-PH2O)-1.2(PaCO2)

P(A-a)O2？第17頁/共101頁第十七頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程不正常P(A-a)O2的臨床含義呼吸原因肺的右向左分流：解剖動靜脈分流；肺炎。V-Q失衡：哮喘、COPD、肺不張、肺栓塞、肺炎。彌散障礙：肺炎、ARDS、間質(zhì)纖維化、非呼吸原因：心性右向左分流；混合靜脈血、嚴(yán)重貧血、心衰。第18頁/共101頁第十八頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程氧含量方程式：

CaO2=SaO2×Hb×1.34+0.003(PaO2)

CaO2(mlO2)/dl

Hb(g/dl)

0.003溶解于血漿中溶解度常數(shù)注意PaO2、SaO2和CaO2定義的區(qū)別第19頁/共101頁第十九頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程PaO2：動脈血漿中物理系溶解的氧氣的壓力。PaO2僅僅是由PAO2及肺泡和肺毛細(xì)血管界面所決定的，與血紅蛋白等因素?zé)o關(guān)。例外是結(jié)構(gòu)上的右向左分流。第20頁/共101頁第二十頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程SaO2：（動脈血氧飽和度）指氧含量與氧容量的百分比。PaO2是SaO2的重要決定因素，但不是唯一的決定因素SaO2是PaO2和氧離曲線上某個位置的函數(shù)多種生理因素影響SaO2P50COHb對SaO2有影響MetHb對SaO2有影響SaO2測量的重要性和SpO2的關(guān)系第21頁/共101頁第二十一頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程CaO2：（動脈血氧含量）表示每100毫升動脈血中含氧總量。主要反映的是與血紅蛋白結(jié)合的氧量。簡要計(jì)算公式：CaO2=SaO2×Hb×1.34

CaO2正常值：16-22（單位mlO2/dl）第22頁/共101頁第二十二頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程PaO2、SaO2和CaO2關(guān)系：指標(biāo)嚴(yán)重的貧血CO中毒嚴(yán)重V-Q失衡海拔增高PaO2？

？

？

？SaO2？

？？？

CaO2？？

？？第23頁/共101頁第二十三頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程PaO2、SaO2和CaO2關(guān)系：指標(biāo)嚴(yán)重的貧血CO中毒嚴(yán)重V-Q失衡海拔增高PaO2不變不變

減少

減少

SaO2不變減少減少減少CaO2減少減少減少減少第24頁/共101頁第二十四頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程

第25頁/共101頁第二十五頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程和pH值相關(guān)的概念：酸血癥：PH<7.35酸中毒：單獨(dú)發(fā)生的有導(dǎo)致酸血癥趨勢的原發(fā)性病理生理過程堿血癥：PH>7.45堿中毒：單獨(dú)發(fā)生的有導(dǎo)致堿血癥趨勢的原發(fā)性病理生理過程原發(fā)性酸堿紊亂：是PaCO2或HCO3-原發(fā)性改變所導(dǎo)致的四種任一酸堿平衡紊亂第26頁/共101頁第二十六頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程

第27頁/共101頁第二十七頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程

第28頁/共101頁第二十八頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程判讀血?dú)膺€需要的其他信息病人的環(huán)境信息FIO2和大氣壓；登上珠峰（大氣壓253mmHg）的幸存者，在未供氧的情況下，PaCO2<20mmHg，PAO2為35mmHg額外的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

電解質(zhì)、血糖、尿素氮、血常規(guī)、胸大片、心臟彩超、肺功能等。病人的臨床信息：第29頁/共101頁第二十九頁，共102頁。三.三個生理過程和四個方程判讀血?dú)膺€需要的其他信息病人的臨床信息：呼吸道頻率計(jì)生命體征呼吸的努力程度精神狀態(tài)組織的灌流狀態(tài)。孤立的血?dú)赓Y料僅能提供非常有限的信息第30頁/共101頁第三十頁，共102頁。四.電解質(zhì)和陰離子間隙陰離子間隙的定義和來源指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）的差值。實(shí)際上陰離子間隙是不存在的。已測定陽離子（Na+）+未測定陽離子（UC）=已測定陰離子（Cl-+HCO3-）+未測定陰離子（UA）。第31頁/共101頁第三十一頁，共102頁。四.電解質(zhì)和陰離子間隙陰離子間隙的計(jì)算方法第32頁/共101頁第三十二頁，共102頁。四.電解質(zhì)和陰離子間隙陰離子間隙的臨床意義增高：乳酸中毒、酮酸中毒、中毒和用藥過量（阿司匹林、乙二醇）正常：沒有AG增高中毒，但是不排除其他類型消毒酸中毒、腹瀉、腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎。減低：鹵族離子被當(dāng)成氯離子檢測，如溴酸右美沙芬；低蛋白血癥；出現(xiàn)異常正電蛋白。第33頁/共101頁第三十三頁，共102頁。五.碳酸氫鹽間隙碳酸氫鹽間隙的定義及計(jì)算方法

BicarbonateGap=ΔAG-ΔCO2

(mmol/L)

ΔAG=AG-12(相對于正常AG變化)ΔCO2=27-CO2(相對于正常CO2變化)

BG=(AG-12)-(27-CO2)=Na+-Cl--39第34頁/共101頁第三十四頁，共102頁。五.碳酸氫鹽間隙BicarbonateGap的理解

第35頁/共101頁第三十五頁，共102頁。五.碳酸氫鹽間隙BicarbonateGap的臨床意義BG>6mmol/L

代謝性堿中毒、或者呼酸時代償性的碳酸氫鹽潴留。BG<-6mmol/L

高氯性酸中毒或呼堿時代償性碳酸氫鹽排泄。碳酸氫鹽間隙用于計(jì)算兩種或者兩種以上代謝性酸堿平衡紊亂。

第36頁/共101頁第三十六頁，共102頁。五.碳酸氫鹽間隙實(shí)際病例1男性55歲，拔牙后感染昏迷PH7.32；PaCO243；PaO295；HCO3-=22K+Na+

Cl-5分別是5.8；144；90原發(fā)改變：代酸AG＝144-90-22＝32mEq/LBG＝144-90-36＝18mEq/LAG升高的代酸合并代堿第37頁/共101頁第三十七頁，共102頁。五.碳酸氫鹽間隙實(shí)際病例2男性60,COPDPH7.38；PaCO271；PaO262；

HCO3-42K+

5.1；Na

+134；Cl-72原發(fā)改變：呼酸（慢性）AG＝134-72-42＝20BG＝134-72-36＝26慢性呼酸＋AG升高的代酸＋代堿第38頁/共101頁第三十八頁，共102頁。六.剩余堿和碳酸氫鹽BE（堿剩余baseexcess）血漿堿儲量增加或減少的量正常范圍為±3mmol/L，平均為0BE＞0時表示緩沖堿增加BE＜0時表示緩沖堿減少或缺失是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)BE是一個計(jì)算出來的值，不同實(shí)驗(yàn)室差距較大，同時BE本身不能夠比HCO3-提供更多信息，所以BE在血?dú)夥治鲋幸饬x不大。第39頁/共101頁第三十九頁，共102頁。六.剩余堿和碳酸氫鹽ABandSB實(shí)際碳酸氫(ActualBicarbonate)指未經(jīng)氣體平衡處理的人體血漿中的HCO3-的真實(shí)含量升高既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼酸時腎臟的代償調(diào)節(jié)反映。慢性呼酸時，AB最大不超過45mmol/L

AB降低既可能是代謝性酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒的代償結(jié)果，呼堿代償不可能低于12mmol。第40頁/共101頁第四十頁，共102頁。六.剩余堿和碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根standardbicarbonate(SB)

指全血在37℃，血紅蛋白在100%氧飽和條件下，經(jīng)二氧化化碳分化碳分壓為5.32kPa的氣體平衡后所測得的血漿碳酸氫根濃度。其不受呼吸的影響，故是判斷代謝改變的良好指標(biāo)。參考值：22~27mmol/L(SB或AB)第41頁/共101頁第四十一頁，共102頁。六.剩余堿和碳酸氫鹽SB和AB的關(guān)系：①AB=SB，且同時升高，表示代謝性堿中毒，一般無呼吸性因素存在。②AB=SB，且同時降低，表示代謝性酸中毒，一般無呼吸性因素存在。③AB>SB，提示CO2儲留，多見于通氣功能不足所致呼吸性酸中毒。④AB<SB，提示CO2排出過多，多見于通氣過度所致呼吸性堿中毒。

第42頁/共101頁第四十二頁，共102頁。七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂的分類：原發(fā)性酸堿紊亂呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂第43頁/共101頁第四十三頁，共102頁。呼吸性酸中毒臨床上多以肺通氣功能障礙所引起的CO2排出障礙為主呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、嚴(yán)重低鉀血癥等七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂第44頁/共101頁第四十四頁，共102頁。呼吸性酸中毒③呼吸道阻塞嚴(yán)重的喉頭水腫、痙攣以及氣管異物堵塞。④胸廓疾病⑤肺部疾患COPD,慢支。⑥呼吸機(jī)使用不當(dāng)頻率過低導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳積聚⑦CO2吸入過多七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂第45頁/共101頁第四十五頁，共102頁。呼吸性堿中毒：自主高通氣焦慮高通氣綜合征肝衰竭敗血癥任何肺部急性病變、肺炎、肺栓塞、哮喘、輕度肺水腫。七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂第46頁/共101頁第四十六頁，共102頁。七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒（AG增高型和AG正常型）AG增高型乳酸酸中毒：酮癥酸中毒：糖尿病、饑餓、酒精中毒等尿毒癥性酸中毒：腎小球?yàn)V過率降低，硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。水楊酸中毒：大量攝入或給予水楊酸制劑。

第47頁/共101頁第四十七頁，共102頁。七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂AG正常型（血氯升高）消化道丟失HCO3-：腹瀉、小腸與膽道瘺管和腸引流術(shù)等；尿液排出過多的HCO3-：性腎功能衰竭；腎小管性酸中毒：碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用：結(jié)果使H+的分泌和HCO3-重吸收減少。含氯的酸性藥物攝入過多。第48頁/共101頁第四十八頁，共102頁。代謝性堿中毒：1、用生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒胃腸道H+丟失過多低氯性堿中毒：應(yīng)用利尿劑的病人。低氯性堿中毒在補(bǔ)充生理鹽水后可以糾正，故又被稱為“對氯反應(yīng)性堿中毒”。七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂第49頁/共101頁第四十九頁，共102頁。代謝性堿中毒：2、用生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒鹽類皮質(zhì)激素分泌過多缺鉀代謝性堿中毒堿性物質(zhì)輸入過量七.原發(fā)性和混合性酸堿平衡紊亂第50頁/共101頁第五十頁，共102頁。八.診斷混合性酸堿平衡的技巧技巧1：

對于懷疑有混合性酸堿平衡紊亂的患者。如果沒有電解質(zhì)的結(jié)果不要對血?dú)獾乃釅A平衡失調(diào)進(jìn)行分析。否則可能會出現(xiàn)漏診或者是錯誤的結(jié)果。注意AG和BG第51頁/共101頁第五十一頁，共102頁。八.診斷混合性酸堿平衡的技巧技巧2：單純的酸堿平衡紊亂不會出現(xiàn)正常的pH值；正常的pH的值可能存在混合性的酸堿平衡紊亂。技巧3（呼酸或者呼堿時）

以PaCO2的變化來預(yù)測pH和HCO3-；如果比其預(yù)期高的話，患者可能有代謝性酸堿平衡紊亂。這個規(guī)律表明存在呼酸或者呼堿。第52頁/共101頁第五十二頁，共102頁。八.診斷混合性酸堿平衡的技巧技巧4：代謝性酸中毒時

通過最大代償?shù)拇x性酸中毒，

PaCO2的數(shù)值與動脈血pH的后兩位相同。也可以通過公式計(jì)算。

預(yù)期：

PaCO2=1.5×CO2+（8±2）

第53頁/共101頁第五十三頁，共102頁。八.診斷混合性酸堿平衡的技巧技巧4：

血HCO3-在正常范圍之外經(jīng)常能說明某種酸堿平衡失調(diào)。呼堿代償幾乎不可能將HCO3-降至12mEq/L以下，呼酸代償幾乎不可能將HCO3-升至45mEq/L以上。第54頁/共101頁第五十四頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：了解患者的基本信息，原發(fā)疾病、血常規(guī)、電解質(zhì)、胸大片、必要時查心臟彩超；同時必須了解患者的環(huán)境，特別是吸氧濃度的問題。

檢驗(yàn)血?dú)鈭?bào)告有無錯誤。根據(jù)H-H公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/(HCO3-)如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的。第55頁/共101頁第五十五頁，共102頁。pH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65估測H+10089797163565045403532282522九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：

檢驗(yàn)血?dú)饨Y(jié)果是否正確。記憶技巧：H++pH后兩位相加約80-85之間第56頁/共101頁第五十六頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：判斷患者的通氣和氧合功能。注意PaCO2意義，有無通氣不足，通氣過度。注意有無及。PaO2、P(A-a)O2、

SaO2、

COHb%、MetHb%、CaO2的情況。

PaO2=109-0.43×年齡P(A-a)O2=PAO2-PaO2

PAO2(mmHg)=FIO2(PB-PH2O)-1.2(PaCO2)第57頁/共101頁第五十七頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥pH通常這就是原發(fā)異常決定結(jié)合AB和SB特點(diǎn)記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒第58頁/共101頁第五十八頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：原發(fā)失衡的變化>代償變化是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？第59頁/共101頁第五十九頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？不適當(dāng)肯定存在兩種以上酸堿平衡紊亂。第60頁/共101頁第六十頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：計(jì)算陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙：

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])

BG=ΔAG-ΔCO2=[Na+]-

[Cl-]-39第61頁/共101頁第六十一頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：

解讀陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙意義

AG增高：乳酸中毒、酮酸中毒、中毒和用藥過量（阿司匹林、乙二醇）

AG正常：沒有AG增高中毒，但是不排除其他類型消毒酸中毒、腹瀉、腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎。

AG減低：鹵族離子被當(dāng)成氯離子檢測，如溴酸右美沙芬；低蛋白血癥；出現(xiàn)異常正電蛋白。第62頁/共101頁第六十二頁，共102頁。九.解讀血?dú)獾牟襟E血?dú)夥治龅牟襟E：解讀陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙意義BG>6mmol/L

代謝性堿中毒、或者呼酸時代償性的碳酸氫鹽潴留。BG<-6mmol/L

高氯性酸中毒或呼堿時代償性碳酸氫鹽排泄。碳酸氫鹽間隙用于計(jì)算兩種或者兩種以上代謝性酸堿平衡紊亂。第63頁/共101頁第六十三頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：

患者女性，60歲。活動后胸悶、氣短2個月，加重6天；既往有“高血壓”10余年最高達(dá)180/110mmHg，“竇性心動過緩”11年?！案咧Y”血糖升高6年，自服用“二甲雙胍”查體:未見異常；心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)見Q波。胸大片未見異常；心臟彩超未見異常；下肢靜脈彩超可見返流。第64頁/共101頁第六十四頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：

第65頁/共101頁第六十五頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：1.基本情況：女性，原發(fā)胸悶氣短，各項(xiàng)檢查示無肺炎、心衰、右向左分流、肺間質(zhì)纖維化、氣道病變；電解質(zhì)基本正常；吸氧濃度0.21%;2.驗(yàn)證血?dú)鈭?bào)告有無錯誤。[H+]=24x(PaCO2)/(HCO3-

)ph=7.42

=24x38.4/24.2=38.8

38.8+42=80.8血?dú)夥治鼋Y(jié)果可靠第66頁/共101頁第六十六頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：

3.判斷患者的通氣和氧合功能。

預(yù)期PaO2

=109-0.43×60=109-25.8=83.2PAO2(mmHg)=FIO2(PB-PH2O)-1.2(PaCO2)

=0.21（760-47）-1.2

×38.4

=103.65

P(A-a)O2

=PAO2-PaO2=103.65-64.5=39.15

CaO218.7ml/dl氧供基本滿足需求?；颊呖赡艿脑\斷是什么？第67頁/共101頁第六十七頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：

4.是否存在堿血癥或酸血癥？7.35<pH<7.45無堿血癥和酸血癥AB和SB正常記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒第68頁/共101頁第六十八頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：

5.是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

患者沒有因?yàn)镃O2

和HCO3-引起的酸堿平衡紊亂。

第69頁/共101頁第六十九頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：6.針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？不適當(dāng)肯定存在兩種以上酸堿平衡紊亂。

無，不必要區(qū)分原發(fā)和激發(fā)，還是不適當(dāng)?shù)拇鷥敗?/p>

第70頁/共101頁第七十頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：

7.計(jì)算陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙：AG=16.4>16.0BG=ΔAG-ΔCO2=[Na+]-[Cl-]-39

=-2.2

AG增高？第71頁/共101頁第七十一頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例例一：8.

解讀陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙意義

AG增高：乳酸中毒、酮酸中毒、中毒和用藥過量（阿司匹林、乙二醇）經(jīng)檢驗(yàn)，患者乳酸水平為4.2mmol/L,大于2.0mmol/L參考值。考慮糖尿病服用二甲雙胍引起的乳酸酸中毒。第72頁/共101頁第七十二頁，共102頁。病例二1.基本情況：某男，56歲。主因間斷心悸20余年，加重伴胸悶、氣短7天于07-03入院。查體：T36.6℃P60次/分R18次/分BP104/75mmHg兩肺呼吸音粗，有干濕性啰音，心界叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢無水腫。心電圖示：起搏心律心室融合波。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第73頁/共101頁第七十三頁，共102頁。病例二胸大片：肺氣腫氧改變。診斷：1.擴(kuò)張型心肌病心律失常心力衰竭心功能Ⅳ級（NYHA）2.ICD置入術(shù)后3.肺炎4、肺氣腫。入院后給予：地高辛0.125mg日一次；呋塞米20mg日二次；地西泮2.5mg日一次；單硝酸異山梨酯5mgq6h；7-5起給予硝酸甘油5mg靜點(diǎn)；7-12起給予螺內(nèi)酯20mg日二次；7-23起間斷給予呋塞米針劑和托拉塞米針劑。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第74頁/共101頁第七十四頁，共102頁。病例二07-2209：00

患者仍胸悶、憋氣不適，喘息，精神、飲食差，睡眠差，予以鎮(zhèn)靜、擴(kuò)冠、利尿等治療后，癥狀緩解不明顯。24小時總?cè)肓?06ml,總出量700ml。查體：可聞及少量濕性啰音，心界叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，起搏心律。07-2309：00

患者仍胸悶、憋氣不適，喘息，精神、飲食差，睡眠差。24小時總?cè)肓?098ml,總出量350ml。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第75頁/共101頁第七十五頁，共102頁。病例二7-23血?dú)饨Y(jié)果（未吸氧）十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第76頁/共101頁第七十六頁，共102頁。病例二07-2409：00

患者以鎮(zhèn)靜、擴(kuò)冠、利尿等治療后，癥狀緩解不明顯。24小時總?cè)肓?500ml,總出量780ml。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第77頁/共101頁第七十七頁，共102頁。病例二07-2509：00

患者胸悶、憋氣較昨日好轉(zhuǎn)，喘息，精神、飲食差，睡眠差。24小時總?cè)肓?927ml,總出量2670ml。07-2610：00

患者胸悶、憋氣較昨日好轉(zhuǎn)，精神、飲食差，睡眠差。24小時總?cè)肓?748ml,總出量5390ml。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第78頁/共101頁第七十八頁，共102頁。病例二07-2716：00

患者訴仍有胸悶、氣短，精神、飲食差，睡眠差。24小時出入量分別為766ml、880ml。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第79頁/共101頁第七十九頁，共102頁。病例二1.基本情況總結(jié)：7-27血?dú)饨Y(jié)果（未吸氧）十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第80頁/共101頁第八十頁，共102頁。病例二1.基本情況總結(jié)：某男，56歲，擴(kuò)心、心衰、肺炎、COPD,ICD植入式后患者。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第81頁/共101頁第八十一頁，共102頁。病例二1.基本情況總結(jié)：十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第82頁/共101頁第八十二頁，共102頁。病例二2.驗(yàn)證7-23日血?dú)饨Y(jié)果的可靠性。PaCO249.1HCO3-

=23.6ph=7.30[H+]=24x(PaCO2)/(HCO3-)ph=7.30=24x49.1/23.6≌49.9

49.9+30=79.9血?dú)夥治鼋Y(jié)果可靠十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第83頁/共101頁第八十三頁，共102頁。病例二

3.判斷患者的通氣和氧合功能。PaO2=40.5≌40mmHg標(biāo)本可能是靜脈血

PaCO2=49.1可能有通氣不足，是COPD,還是鎮(zhèn)靜藥作用?

無法很好判斷其通氣功能。

SaO263.5%COHb0.5%MetHb36.2%患者可能的診斷是什么？患者氧合功能差！十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第84頁/共101頁第八十四頁，共102頁。病例二4.是否存在堿血癥或酸血癥？pH=7.30<7.35酸血癥SB=21.2<24存在代謝性酸中毒！AB=23.6AB>SB或有通氣不足（靜脈血）記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第85頁/共101頁第八十五頁，共102頁。病例二5.是否存在呼吸或代謝紊亂？代酸十.血?dú)夥治龅膶?shí)例第86頁/共101頁第八十六頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例血?dú)夥治龅牟襟E：針對原發(fā)異常的代償是多少？不適當(dāng)肯定存在兩種以上酸堿平衡紊亂。有呼酸第87頁/共101頁第八十七頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例血?dú)夥治龅牟襟E：計(jì)算陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙：

AG=18.73

BG=[Na+]-

[Cl-]-39=118.8-82-39

=-2.2第88頁/共101頁第八十八頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例血?dú)夥治龅牟襟E：

解讀陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙意義

AG增高：乳酸中毒、酮酸中毒、中毒和用藥過量（阿司匹林、乙二醇）

AG正常：沒有AG增高中毒，但是不排除其他類型消毒酸中毒、腹瀉、腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎。

AG減低：鹵族離子被當(dāng)成氯離子檢測，如溴酸右美沙芬；低蛋白血癥；出現(xiàn)異常正電蛋白。第89頁/共101頁第八十九頁，共102頁。十.血?dú)夥治龅膶?shí)例血?dú)夥治龅牟襟E：解讀陰離子間隙和碳酸氫鹽間隙意義AG增高型乳酸酸中毒：酮癥酸中毒：糖尿病、饑餓、酒精中毒等尿毒癥性酸中毒：腎小球?yàn)V過率降低，硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。水楊酸中毒：大量攝入或給予水楊酸制劑患者代酸+呼酸：具體原因講解第90頁/共101頁第九十頁，共102頁。病例三