呼吸機(jī)撤離與拔管

Contents機(jī)械通氣的撤離概念：機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程。+=撤機(jī)脫機(jī)拔管成功：拔管、拔管后48小時(shí)不需要MV失?。篠BT失敗，再插管或恢復(fù)呼吸支持，

拔管后48小時(shí)內(nèi)患者死亡撤機(jī)進(jìn)行中：NPPV繼續(xù)支持第一頁，共18頁。Contents為撤機(jī)創(chuàng)造條件糾正引起呼吸衰竭的直接原因：感染、痙攣、肺水腫、氣胸、甲減改善患者呼吸泵的功能：中樞：睡眠、鎮(zhèn)靜劑、腦病、腦血管意外、代堿外周：營養(yǎng)、電解質(zhì)、血容量及血紅蛋白、部分支持通氣、

神經(jīng)-肌肉疾病減少呼吸負(fù)荷：后負(fù)荷：氣道阻力、順應(yīng)性、PEEPi前負(fù)荷：氧耗、呼吸熵幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備第二頁，共18頁。呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加

胸壁損傷氣道狹窄或阻塞第三頁，共18頁。Contents把握撤機(jī)時(shí)機(jī)一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn)，即需及時(shí)評(píng)估自主呼吸能力，盡早撤離機(jī)械通氣。撤機(jī)過早可致治療失敗，撤機(jī)后再插管率為5%-15%。延遲撤機(jī)：相關(guān)并發(fā)癥、呼吸機(jī)依賴。非計(jì)劃性拔管中，約50%不需要再插管。自主呼吸試驗(yàn)（spontaneousbreathingtrial，SBT）：T形管或低水平支持的自主呼吸模式、30分鐘-2小時(shí)，評(píng)價(jià)其完全耐受自主呼吸的能力，預(yù)測撤機(jī)成功的可能性。第四頁，共18頁。Contents——自主呼吸試驗(yàn)IPPV>24h是否通過試驗(yàn)前評(píng)估是否通過3min試驗(yàn)開始SBT：選擇方式、持續(xù)時(shí)間評(píng)價(jià)SBT過程撤機(jī)、準(zhǔn)備拔管（NPPV)√×√√√×第2天×SBT失敗，終止試驗(yàn)，給予充分的通氣支持，積極尋找失敗原因原因解除SBT操作流程第五頁，共18頁。Contents——自主呼吸試驗(yàn)SBT前評(píng)估內(nèi)容1.引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病得到控制2.氧合情況良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4-0.5）3.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定（HR≤140次/分，SBP穩(wěn)定，未用血

管活性藥物或小劑量應(yīng)用）4.較強(qiáng)的咳嗽能力5.無高熱（T<38.0℃）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血紅蛋白水平不低于7-9g/dl8.精神狀態(tài)良好（覺醒，GCS≥13，無持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物輸注）9.代謝狀態(tài)穩(wěn)定第六頁，共18頁。Contents——自主呼吸試驗(yàn)1.氣體交換功能惡化（SpO2≤85%-90%/；PaO2≤50-60mmHg；pH≤7.32；PaCO2增加≥10mmHg），持續(xù)達(dá)5min2.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化（HR≥120-140次/分，或變化≥20%；SBP<90mmHg或>180-200mmHg，或變化≥20%；血管活性

藥劑量增加），持續(xù)達(dá)5min3.呼吸形式惡化（RR≥30-35次/分或變化>50%）持續(xù)達(dá)5min4.明顯的精神狀態(tài)惡化5.明顯的主觀感覺不適6.明顯出汗7.呼吸功明顯增加（輔助呼吸肌參與呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)）SBT時(shí)間30min-2h，過程中出現(xiàn)上述仍以情況，判斷試驗(yàn)失敗并終止試驗(yàn)SBT成敗標(biāo)準(zhǔn)第七頁，共18頁。Contents——自主呼吸試驗(yàn)SBT的主要實(shí)驗(yàn)方法T形管試驗(yàn)低水平CPAP低水平PSV第八頁，共18頁。Contents撤機(jī)的技術(shù)方法T形管間斷脫機(jī)持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī)間歇指令通氣方式（IMV）壓力支持通氣方式（PSV）撤機(jī)IMV/SIMV與PSV方式并用撤機(jī)有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性輔助撤機(jī)第九頁，共18頁。Contents——T管間斷脫機(jī)依賴機(jī)械通氣完全自主呼吸依賴機(jī)械通氣完全自主呼吸12-24h成功優(yōu)：器械簡單，通氣管路阻力小。缺：無過渡，直接斷開呼吸機(jī)，易誘發(fā)呼吸肌疲勞、精神緊張、心衰加重、肺泡萎陷。第十頁，共18頁。Contents——CPAP方式脫機(jī)自主通氣方式優(yōu)點(diǎn)：氣道內(nèi)壓力始終為正壓

促進(jìn)氧氣彌散、防止肺泡萎陷、增

加FRC，糾正PEEPi方法：逐漸增加自主呼吸的時(shí)間（減少頻率），并降低氣道正壓水平標(biāo)志：CPAP水平<3-5cmH2O，維持2-4h以上第十一頁，共18頁。Contents——IMV方式脫機(jī)自主呼吸+機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn)：平穩(wěn)過渡的撤機(jī)技術(shù)，使撤機(jī)過程中

腎臟能逐漸代償撤機(jī)中CO2分壓的增

高——對(duì)COPD患者有較大意義方法：逐漸下調(diào)IMV頻率（每小時(shí)下調(diào)1-3次/

分至每天下調(diào)1-2次/分）標(biāo)志：f=2-4次/分后不再下調(diào)，維持2-4h以上第十二頁，共18頁。Contents——PSV方式脫機(jī)完全自主呼吸優(yōu)點(diǎn)：規(guī)律、平穩(wěn)地降低吸氣壓力支持水平，

使患者耐受呼吸負(fù)荷的增加；人機(jī)協(xié)

調(diào)性好；可以鍛煉呼吸肌力與耐力方法：逐漸降低吸氣輔助壓力支持水平，以

達(dá)到滿意的潮氣量為調(diào)節(jié)目標(biāo)標(biāo)志：PS=5-10cmH2O（剛夠克服人工氣道阻

力），穩(wěn)定4-6h以上第十三頁，共18頁。Contents——有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)背景：1.IPPV時(shí)當(dāng)感染及痰液引流得到控制

后，通氣功能不良成為主要矛盾--尤

其COPD患者；2.人工氣道--下呼吸道

感染及VAP肺部感染控制窗（PIC-Window）優(yōu)點(diǎn)：減少M(fèi)V并發(fā)癥，改善AECOPD并呼

吸衰竭患者的預(yù)后方法：感染控制后及時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，予NPPV輔助通氣，繼續(xù)解決呼吸肌疲

勞和通氣不良的問題第十四頁，共18頁。Contents拔除人工氣道拔管條件：1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除氣道

內(nèi)分泌物并防止誤吸；2.無明顯發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等致氣道阻

塞的臨床傾向（氣囊漏氣試驗(yàn)）拔管脫機(jī)≠第十五頁，共18頁。Contents拔除人工氣道拔管前1.禁食/吸空胃內(nèi)容物2.長期留置氣管導(dǎo)管者，提前予糖皮質(zhì)激素（霧化/肌注）3.充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上/聲門下滯留物4.高危患者做好再插管的準(zhǔn)備拔管時(shí)1.坐位/半坐位2.排空氣囊3.再次吸除氣管內(nèi)分泌物4.囑深吸氣，于吸氣末順勢拔出人工氣道拔管后1.吸氧（FiO2酌情較原MV時(shí)上調(diào)10%）2.鼓勵(lì)并輔助患者咳嗽排痰3.禁食至少2