實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓中的細(xì)胞發(fā)育骨髓組織骨組織造血組織造血細(xì)胞髓系粒系細(xì)胞紅系細(xì)胞巨核系細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴系細(xì)胞造血微環(huán)境骨髓基質(zhì)細(xì)胞微血管神經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子骨髓內(nèi)血細(xì)胞的生成來源造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn)：自我更新多向分化血細(xì)胞的生成：-造血微環(huán)境、造血細(xì)胞生長因子干細(xì)胞祖細(xì)胞各系原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞成熟細(xì)胞細(xì)胞的大小及外形細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核核質(zhì)比例骨髓中細(xì)胞發(fā)育的規(guī)律原始→幼稚（紅系和粒系：早幼、中幼和晚幼）→成熟胞體：大→?。ň藓思?xì)胞：小→大,且不規(guī)則）胞核：大小：大→?。t細(xì)胞核消失，巨核細(xì)胞：小→大）形狀：圓→不規(guī)則

染色質(zhì)：細(xì)致稀疏→粗糙致密，淺→深核仁：多→少→無，清晰→模糊→消失胞質(zhì)：數(shù)量：少→多染色：嗜堿、深染→嗜堿、淡染→嗜酸、淡染（單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞仍嗜堿）特殊物質(zhì)（血紅蛋白、特殊顆粒等）：無→少→多核/質(zhì)：大→?。ê舜筚|(zhì)少→核小質(zhì)多），巨核細(xì)胞則相反。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容骨髓涂片--骨髓穿刺術(shù)骨髓活檢--骨髓活組織檢察術(shù)正常黃骨髓

正常紅骨髓骨髓檢查骨髓常規(guī)檢查細(xì)胞化學(xué)檢查骨髓活體組織檢查血細(xì)胞免疫標(biāo)記技術(shù)血細(xì)胞染色體檢查分子生物學(xué)檢查造血干、祖細(xì)胞培養(yǎng)MICM骨髓穿刺適應(yīng)癥出現(xiàn)不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,肝腫大,脾腫大,淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)不明原因骨痛,骨質(zhì)破壞,腎功能異常,黃疸,紫癜,

血沉明顯增加血液系統(tǒng)疾病定期復(fù)查,化療后的療效觀察骨髓活檢,微生物培養(yǎng),寄生蟲檢查、微量殘留白血病等

骨髓穿刺禁忌癥有出血傾向或凝血時(shí)間明顯延長者不宜做,嚴(yán)重血友病患者禁忌晚期妊娠的婦女應(yīng)慎做穿刺部位有異常，如炎癥、畸形，應(yīng)避開。骨髓的一般檢查骨髓涂片骨髓涂片制備情況涂片制備良好涂片制備良好涂片制備不佳涂片制備差骨髓小粒骨髓涂片檢查低倍鏡檢查：1.確定取材和涂片、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度3.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)4.觀察有無特殊細(xì)胞或寄生蟲等油鏡檢查：1.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)2.觀察細(xì)胞形態(tài)增生程度有核細(xì)胞/成熟紅常見疾病極度活躍1:1各類型白血病明顯活躍1:10各類型白血病、增生性貧血、ITP增生活躍1:20正常骨髓或某些貧血增生減低1:50再障、粒缺或粒細(xì)胞減少癥增生極度減低1:300再障骨髓增生程度—5級(jí)骨髓增生程度正常骨髓象1.骨髓增生活躍。

2.粒細(xì)胞系約占有核細(xì)胞的40%～60%

原粒細(xì)胞<2%早幼粒細(xì)胞<5%

中、晚幼粒細(xì)胞各<15%

桿狀核粒細(xì)胞多于分葉核細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞<5%

嗜堿粒細(xì)胞<1%3.幼紅細(xì)胞總百分率約占有核細(xì)胞的20%左右

原紅細(xì)胞<1%

早幼紅細(xì)胞<5%

中、晚助紅細(xì)胞約各占10%4.粒、紅比值

正常約為2～4:1。

5.淋巴細(xì)胞百分率約為20%(小兒可達(dá)40%)，均為成熟淋巴細(xì)胞。

6.單核細(xì)胞一般<4%，漿細(xì)胞<3%，均為成熟階段者。

7.巨核細(xì)胞系通常于1.5×3cm2骨髓片膜上可見巨核細(xì)胞7～35個(gè)，多為成熟型。

8.可見少量網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等。雖然它們各占百分率很低，但卻均為骨髓成分的標(biāo)志.

9.核分裂細(xì)胞不易見到，僅約為1‰。

10.成熟紅細(xì)胞大小、形態(tài)、染色大致正常。

①確診某些造血和非造血系統(tǒng)疾病白血病，多發(fā)性骨髓瘤，霍奇金病，惡性組織細(xì)胞增多癥，骨髓轉(zhuǎn)移瘤，增生性貧血，戈謝病，尼曼-匹克病，瘧疾等

②輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病溶血性貧血，血小板減少性紫癜，骨髓增殖性疾病

③鑒別診斷

不明原因發(fā)熱,肝和脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛、黃疸,紫癜、貧血、白細(xì)胞增高、消瘦等；外周血異形淋巴細(xì)胞，類白血病反應(yīng)，嗜酸細(xì)胞增多癥④血液系統(tǒng)疾病的定期復(fù)查、化療后的療效觀察骨髓細(xì)胞學(xué)臨床應(yīng)用骨髓各系細(xì)胞比例改變的臨床意義（一）粒細(xì)胞系統(tǒng)granulocytes（1）粒系細(xì)胞增多各型粒細(xì)胞性白血病急性炎癥和感染性疾病類白血病反應(yīng)（2）粒系細(xì)胞減少再生障礙性貧血粒細(xì)胞缺乏或減少癥（二）紅細(xì)胞系統(tǒng)erythron（1）紅系細(xì)胞增多增生性貧血急性紅白血病真性紅細(xì)胞增多癥（2）紅系細(xì)胞減少再生障礙性貧血(純紅再障)（三）粒/紅比例(G/E)參考值為2-4：1比例正常：

⑴正常人骨髓；

⑵兩系細(xì)胞同時(shí)或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。

G/E比例增加：

G/E>5:1

⑴粒系細(xì)胞增多⑵紅系細(xì)胞生成受抑比例減低：

G/E<2:1

⑴粒系細(xì)胞減少

⑵紅系細(xì)胞增多（四）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)lymphocytes（1）淋巴細(xì)胞絕對(duì)性增多急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病淋巴瘤傳染性淋巴細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒感染（2）淋巴細(xì)胞相對(duì)性增多再生障礙性貧血粒細(xì)胞缺乏或減少癥（五）單核細(xì)胞系統(tǒng)monocytes增多急性單核細(xì)胞性白血病急性粒單細(xì)胞性白血病骨髓增生異常綜合征感染性疾病自身免疫性疾病惡性腫瘤（六）漿細(xì)胞系統(tǒng)plasmacytes增多多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞白血病巨球蛋白血癥反應(yīng)性漿細(xì)胞增多：慢性炎癥，感染，腫瘤，自身免疫性疾病，過敏性疾病再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏（七）巨核細(xì)胞系統(tǒng)megakaryocytes

增高：（1）特發(fā)性血小板減少性紫癜，

（2）Evans綜合征（3）骨髓增殖性疾?。?）脾功能亢進(jìn)和大出血后（5）AML-M7

減低：（1）再生障礙性貧血（2）急性白血?。ǔ釧ML-M7）（3）其他骨髓病、放射病（4）急性感染、中毒骨髓細(xì)胞化學(xué)染色血細(xì)胞化學(xué)染色化學(xué)染色所針對(duì)的物質(zhì)：外周血和骨髓新鮮涂片中單個(gè)細(xì)胞的化學(xué)物質(zhì)（酶類、脂類、糖類、鐵、蛋白質(zhì)、核酸等）。臨床應(yīng)用：（1）輔助判斷急性白血病的類型（2）輔助血液系統(tǒng)等疾病的診斷與鑒別診斷血細(xì)胞化學(xué)染色常用的細(xì)胞化學(xué)染色方法：過氧化物酶染色酯酶染色中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色過碘酸-雪夫反應(yīng)鐵染色固定

蒸汽固定—甲醛液體固定---甲醛、乙醇、甲醇、丙酮顯示—有色沉淀偶氮偶聯(lián)法----NAP、AS-DNCE、α-NAE、ACP聯(lián)苯胺法-----POX普魯士蘭反應(yīng)---Fe雪夫反應(yīng)---PAS復(fù)染顯示各種細(xì)胞有明顯的對(duì)比度中性紅甲基綠核固紅亮綠過氧化物酶染色POX

新生態(tài)氧[O]↑H2O2（基質(zhì)中）四甲基聯(lián)苯胺（無色）聯(lián)苯胺藍(lán)（藍(lán)色）亞硝基鐵氰化鈉粒、單核細(xì)胞胞漿【原理】藍(lán)色顆粒（漿內(nèi)酶部位）1.中性成熟粒細(xì)胞，呈強(qiáng)陽性；2.晚幼紅細(xì)胞，呈陰性；3.單核細(xì)胞，呈弱陽性；4.漿細(xì)胞，呈陰性正常血細(xì)胞POX染色反應(yīng)粒系：原粒-或+/-，自早幼粒到成熟階段均為+,且逐漸增強(qiáng)；嗜酸+++，顆粒粗大且有折光性，嗜堿-。單核系：大多數(shù)呈-或+/-，顆粒細(xì)小分散。紅系、淋系、巨核系、漿細(xì)胞系均為-。網(wǎng)狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞不同程度的+?！九R床應(yīng)用】

急性髓細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病鑒別急性白血病的鑒別診斷：幼稚細(xì)胞POX陽性率≥3%：急非淋（AML)

幼稚細(xì)胞POX陽性率＜3%：急淋（ALL)

中性粒細(xì)胞過氧化物酶缺陷癥，POX染色為陰性，分為先天與獲得性。431急性粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病（M2a)的POX染色原始粒細(xì)胞均呈陽性

急性早幼粒細(xì)胞白血病的POX染色１.原始紅細(xì)胞，呈陰性；其他早幼粒細(xì)胞均呈強(qiáng)陽性

2急性單核細(xì)胞白血病1.中性成熟粒細(xì)胞，呈強(qiáng)陽性；2.原始單核細(xì)胞，呈陽性；3.原始單核細(xì)胞，呈弱陽性；其他原幼單核細(xì)胞呈陰性3

急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病的POX染色1.中性成熟粒細(xì)胞，呈強(qiáng)陽性；其他原始淋巴細(xì)胞均呈陰酯酶染色

EsteraseStaining方法

偶氮偶聯(lián)法1特異性酯酶染色

氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（SpecificEsteraseStaining）2.非特異性酯酶染色

Non-SpecificEsteraseStaining）1）酸性а-醋酸萘酚酯酶染色（a-NAE）2）堿性а-丁酸萘酚酯酶染色（a-NBE）

②

醋酸AS-D萘酚酯酶染色

（AS-DNAE）

3）中性非特異性酯酶：

①а-醋酸萘酚酯酶染色（ANAE)（AS-DNCE

）分類酯酶的各種染色氯醋酸AS-D萘酯酶染色

naphytholAS-Dchloroacetateesterase,AS-DNCE原理：

氯醋酸AS-D萘酚AS-DNCEAS-D萘酚

H2O不溶性紅色沉淀

+堅(jiān)牢醬紫原理（偶氮偶聯(lián)法）氯醋酸AS－D萘酚AS－D萘酚

+

重氮鹽(堅(jiān)固藍(lán)B鹽)NAS-DCE不溶性有色沉淀物定位于胞漿內(nèi)酶所在位基質(zhì)液

結(jié)果判斷

中性分葉核粒細(xì)胞胞漿中見細(xì)小，彌漫分布的藍(lán)色顆粒為染色成功的標(biāo)志。

臨床意義

粒系除早期原粒外，其余階段細(xì)胞均為陽性，其它各系均為陰性。特異性酯酶染色對(duì)粒細(xì)胞白血病有特異性的診斷價(jià)值。52結(jié)果（不同底物）臨床意義

急性白血病的鑒別：1.急性粒白血病

M31+～2+2+～3+2.急性單核細(xì)胞白血病原、幼單核細(xì)胞---陰性3.急性淋巴細(xì)胞白血病原、幼淋細(xì)胞----陰性

α-醋酸萘酚酯酶

(α-NAE)

（α-naphythyolacetateesterase）α-醋酸萘酚

α

–NAE

α-萘酚+重氮鹽

（堅(jiān)牢藍(lán)B）

棕黑或灰黑色（胞槳中）

同時(shí)做氟化鈉抑制試驗(yàn)

4.結(jié)果判斷：胞漿內(nèi)有棕色或棕黑色沉淀物為陽性

染色成功指標(biāo)：正常部分原始、幼稚及成熟單核細(xì)胞呈陽性；部分粒細(xì)胞為弱陽性反應(yīng)；部分成熟淋巴或個(gè)別中、晚幼紅呈陽性，巨核細(xì)胞呈陽性。

56α-醋酸萘酚酯酶α-NAE染色結(jié)果

（非特異性酯酶）急性單核細(xì)胞白血病

acutemonocyticleukemia

592張相同標(biāo)本同時(shí)固定后，配制2缸孵育液，其中一缸內(nèi)加入NaF（抑制酶活性），然后將2張標(biāo)本分別放入2個(gè)缸內(nèi)各自染色。最后分別進(jìn)行積分，求出抑制率。（﹥50％）氟化鈉抑制試驗(yàn)（NaFInhibittest

）NaF抑制率＝抑制前陽性率或積分抑制后陽性率或積分抑制前陽性率或積分×100％-

A圖：急性單核細(xì)胞白血病α-NAE染色

原始、幼稚單核細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性

B圖：急性單核細(xì)胞白血病

α-NAE氟化鈉抑制染色原始、幼稚單核細(xì)胞陽性反應(yīng)被氟化鈉抑制（與A圖為同一標(biāo)本）

A

B

結(jié)果急性粒細(xì)胞白血病

---

原粒細(xì)胞弱陽性，不被NaF抑制急性單核細(xì)胞白血病---

原單核細(xì)胞陽性，被NaF抑制；鑒別急性白血病

（1）急單時(shí)，原始至成熟單核大多為α-NAE陽性，且易被NaF抑制，抑制率正常大于50%。

（2）急粒時(shí)，白血病細(xì)胞多呈陰性或弱陽性，M3呈陽性，但均不被NaF抑制。

63臨床意義堿性α-丁酸萘酚酯酶染色結(jié)果一種特異性酯酶染色加一種非特異性酯酶染色臨床意義：粒、單核細(xì)胞白血病（M4)酯酶雙染酸性α-乙酸萘酚酯酶染色結(jié)果正常血細(xì)胞：中性粒：陰性或局限性彌散型陽性單核細(xì)胞：強(qiáng)陽性彌散型陽性淋巴細(xì)胞：63-70%點(diǎn)狀陽性有核紅、巨核細(xì)胞、血小板：彌散型陽性酸性α-乙酸萘酚酯酶染色結(jié)果T-ALL：點(diǎn)狀或塊狀陽性T細(xì)胞淋巴瘤、MM、毛白：顆粒型陽性急性粒細(xì)胞白血?。壕窒扌詮浬⑿完栃耘R床應(yīng)用：鑒別急性粒細(xì)胞白血病未分化型與T細(xì)胞白血病酸性磷酸酶（acidphoshataseACP)原理：磷酸萘酚AS-BI酸性磷酸酶萘酚AS-BI

+重氮鹽有色沉淀結(jié)果：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黑色顆粒者為陽性（硫化鉛）

胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)亮紅色顆粒者為陽性（偶氮偶聯(lián)法）臨床應(yīng)用：用于鑒別毛細(xì)胞白血病與其他淋巴瘤白血病

鑒別戈謝細(xì)胞和尼曼匹克細(xì)胞ACP毛細(xì)胞呈陽性反應(yīng)且不為L-酒石酸所抑制，有助于毛細(xì)胞白血病的診斷。T淋巴細(xì)胞陽性，陽性顆粒粗大，B淋巴細(xì)胞陰性或細(xì)小陽性顆粒。戈謝細(xì)胞陽性，尼曼-匹克細(xì)胞陰性。

臨床意義

鑒別多毛細(xì)胞白血病，不被L-酒石酸所抑制鑒別Gaucher病與Nienann-Pick病

陽性

陰性

中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase，NAP）磷酸萘酚鈉

（基質(zhì)中）中性粒細(xì)胞胞漿中NAP磷酸鈉α-萘酚

重氮鹽（堅(jiān)牢藍(lán)鹽RR）＋紫黑色偶氮染料

（胞漿中）水解【原理】Kaplow偶氮偶聯(lián)法NAP積分2.NAP積分值

計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞（桿狀和分葉）,分別記錄其分級(jí)情況：

(-)0分(+)1分(++)2分(+++)3分(++++)4分

陽性率

全部陽性反應(yīng)細(xì)胞之和

積分值

各種陽性程度細(xì)胞的分值之和3.參考值

陽性率：平均為10％～40％，以“十”陽性反應(yīng)為主。積分值：陽性積分值40～80（分）。(各實(shí)驗(yàn)室參考值不同)生理性變化：①年齡變化：新生兒NAP活性增高，以后下降。兒童期各年齡大致相似，成年期較兒童期活性減低，老年期更低。②應(yīng)激狀態(tài)下的變化：緊張、恐懼、激烈運(yùn)動(dòng)等NAP活性可增高。③月經(jīng)周期中的變化：經(jīng)前期增高，行經(jīng)后降低，經(jīng)后期恢復(fù)。④妊娠期的變化：妊娠2～3個(gè)月的NAP積分值輕度增高，以后逐月增高，分娩時(shí)達(dá)高峰，產(chǎn)后則恢復(fù)正常。2）病理性變化：①感染：細(xì)菌性/病毒性。②血液?。郝粤＜?xì)胞/類白血病;

急性粒細(xì)胞白血病/急性淋巴細(xì)胞白血病;

再生障礙性貧血/陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿;

真性紅細(xì)胞增多癥/繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥急性單核細(xì)胞白血病時(shí)NAP積分值一般減低，有時(shí)可正常；

粒細(xì)胞白血病合并細(xì)菌性感染時(shí)NAP積分值可增高，但不如單純細(xì)菌性感染增高的明顯；

骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低；③其他應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素和ACTH后NAP積分值增高。

過碘酸-雪夫反應(yīng)

(糖原染色)

（periodicacid-Schiffreaction，PAS）雙醛基過碘酸雪夫試劑中的無色品紅

紫紅色化合物(附于含多糖類

的胞漿內(nèi))

乙二醇基(多糖類物質(zhì)含有)氧化【原理】【結(jié)果判斷】陽性

胞漿內(nèi)紅色陽性物呈彌散狀、顆

粒狀或塊狀。陰性

胞漿內(nèi)無色或無顆粒,核淡綠。

正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)

1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：

原始粒細(xì)胞為陰性反應(yīng)；自早幼粒細(xì)胞始，隨細(xì)胞的成熟，陽性反應(yīng)的程度逐漸增強(qiáng)；

嗜酸性粒細(xì)胞的顆粒本身不著色，而顆粒之間的胞漿呈紅色；

嗜堿性粒細(xì)胞為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為大小不一的紫紅色顆粒。

2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。

3）單核細(xì)胞系統(tǒng)：原始單核細(xì)胞為陰性反應(yīng)，自幼單核細(xì)胞始為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)顆粒彌散，胞漿邊緣較粗大。

4）淋巴細(xì)胞：大多數(shù)淋巴細(xì)胞為陰性反應(yīng)，少數(shù)淋巴細(xì)胞可呈（+）陽性反應(yīng)，原始及幼稚淋巴陽性。

5）巨核細(xì)胞和血小板：巨核細(xì)胞為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色顆粒狀，有時(shí)為紅色塊狀。血小板為陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為細(xì)顆粒狀，有時(shí)為紅色小塊狀。

6）其他細(xì)胞：

漿細(xì)胞一般為陰性反應(yīng)，少數(shù)陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細(xì)胞顆粒狀。

巨噬細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀。

【正常血細(xì)胞染色反應(yīng)】1.粒細(xì)胞系統(tǒng)

分化差的原粒細(xì)胞為陰性；

分化好的原粒細(xì)胞至中性分葉核粒細(xì)胞

各階段均呈陽性反應(yīng)，陽性程度隨細(xì)胞的成熟逐漸增強(qiáng)。陽性物呈細(xì)顆粒、均勻紅色。正常血細(xì)胞PAS染色1.原始粒細(xì)胞（-）2.早幼粒細(xì)胞（+）3.中性中幼粒細(xì)胞（++）4.中性晚幼粒細(xì)胞（+++）5.中性桿狀核粒細(xì)胞（++++）6.中性分葉核粒細(xì)胞（++++）

7.嗜堿性粒細(xì)胞（+++）8.嗜酸性粒細(xì)胞（+++）9.單核細(xì)胞（±）

10.淋巴細(xì)胞（++++）病理狀態(tài)：紅細(xì)胞系統(tǒng)：陽性：紅血病或紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞可呈陽性反應(yīng)。

缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血（又稱地中海貧血）、骨髓增生異常綜合征。陰性：巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血和除紅系以外的其他白血病。

白細(xì)胞系統(tǒng)：急性淋巴細(xì)胞白血?。涸剂馨图?xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色粗顆粒狀或紅色塊狀，底色不紅；急性粒細(xì)胞白血?。涸剂＜?xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈均勻分布的紅色細(xì)顆粒狀或呈均勻紅色；急性單核細(xì)胞白血病：原始單核細(xì)胞的陽性反應(yīng)物質(zhì)呈紅色細(xì)顆粒狀，彌散分布，有時(shí)在胞漿的邊緣處顆粒較粗大。

其他細(xì)胞：①鑒別不典型巨核細(xì)胞和霍奇金細(xì)胞或Reed-Sternberg細(xì)胞：前者呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，后者呈弱陽性或陰性反應(yīng)。②幫助鑒別戈謝細(xì)胞和尼曼-皮克細(xì)胞：前者呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，后者是弱陽性反應(yīng)，且空泡中心為陰性反應(yīng)。③幫助鑒別白血病細(xì)胞和腺癌骨髓轉(zhuǎn)移的腺癌細(xì)胞：后者呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為紅色細(xì)顆粒狀或粗顆粒狀，有時(shí)呈紅色塊狀。

鐵

染

色

（ferricstain）亞鐵氰化鉀

亞鐵氰化鐵(藍(lán)色沉淀在含F(xiàn)e部位)鐵＋酸性環(huán)境普魯士藍(lán)

反應(yīng)

骨髓小粒中的含F(xiàn)e血黃素（細(xì)胞外鐵）骨髓中貯存鐵

幼紅細(xì)胞內(nèi)的Fe（細(xì)胞內(nèi)鐵）【原理】【結(jié)果判斷】幼紅細(xì)胞核染色為鮮紅色,鐵粒呈藍(lán)綠色。

細(xì)胞外鐵觀察陽性為藍(lán)綠色沉淀1.細(xì)胞外鐵

+～++，約2/3人為++，約1/3人為+。2.細(xì)胞內(nèi)鐵

陽性率19%～44%Ⅰ型為主，少數(shù)為Ⅱ型（無環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞和鐵粒紅細(xì)胞）【參考值】【臨床評(píng)價(jià)】

1.診斷缺鐵性貧血、指導(dǎo)鐵劑治療細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯減低甚至消失，經(jīng)鐵劑治療有效后，其細(xì)胞外鐵、內(nèi)鐵先后增多。2.診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血

鐵粒幼紅細(xì)胞、環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞均增多，細(xì)胞外鐵也常明顯增多。3.診斷骨髓增生異常綜合征（MDS）

難治性貧血伴環(huán)形鐵粒有細(xì)胞增多（RAS），鐵粒有細(xì)胞占幼紅細(xì)胞比例>15%，鐵粒紅細(xì)胞明顯增多。細(xì)胞化學(xué)染色小結(jié)類型ALLM1、M2aM3M4M5POX染色-+*或-2+~4+-~2+-或+**SB染色-,個(gè)別++*或-2+~4+-~2+-或+**NAS-DCE染色-+*或-2+~4+-~2+-，個(gè)別+**NAS-DAE染色-或+-或+*2+~4+-~4++~4+NAS-DAE+NaF不抑制不抑制不抑制部分抑制抑制a-NBE染色---1~++a-NBE染色+NaF///部分抑制抑制PAS染色呈粗顆粒狀呈彌散狀呈彌散狀呈細(xì)顆粒狀呈細(xì)顆粒狀本節(jié)主要內(nèi)容

常見的細(xì)胞化學(xué)染色及臨床應(yīng)用（POX、NAP、PAS、AS-DNCE、

α-NAE、、ACP、Fe染色）

分析這些染色結(jié)果1.POX強(qiáng)陽性，-NAE弱陽性，不被NaF抑制應(yīng)該是：粒細(xì)胞？

單核細(xì)胞？

淋巴細(xì)胞？2.為了鑒別慢性粒細(xì)胞白血病（CML）和類白血病反應(yīng),下列首選實(shí)驗(yàn)是：

1）SB染色

2）PAS染色

3）NAP積分

4）ACP染色

5）POX染色分析這些染色結(jié)果3.哪些異常細(xì)胞的PAS可呈陽性

1）紅白血病中的有核紅細(xì)胞

2）溶血性貧血中的有核紅細(xì)胞

3）巨幼細(xì)胞貧血中的有核紅細(xì)胞

4）淋巴細(xì)胞白血病中的原始細(xì)胞

5）戈謝細(xì)胞分析這些染色結(jié)果思考題1.細(xì)胞化學(xué)染色的基本步驟包括哪些？2.急性白血病一般要做哪些細(xì)胞化學(xué)染色？3.POX、NAP、PAS、AS-DNCE、

α-NAE和鐵染色的臨床意義？白細(xì)胞免疫表型分析白細(xì)胞免疫表型分析白細(xì)胞在分化、發(fā)育與成熟過程中，在基因的調(diào)控下，細(xì)胞的免疫標(biāo)志出現(xiàn)規(guī)律性的變化。常用的免疫分型檢測(cè)多色流式細(xì)胞分析免疫組織化學(xué)法免疫熒光顯微鏡法白細(xì)胞免疫表型檢測(cè)意義協(xié)助診斷血液系統(tǒng)疾病鑒別診斷良性與惡性血液系統(tǒng)疾病檢測(cè)機(jī)體免疫功能干細(xì)胞檢測(cè)染色體分析染色體分析（chromosome

analysis）染色體分析：染色體數(shù)目分析染色體結(jié)構(gòu)分析輔助診斷惡性血液系統(tǒng)疾病評(píng)價(jià)疾病預(yù)后染色體分裂各期骨髓細(xì)胞染色體分析流程圖骨髓細(xì)胞骨髓培養(yǎng)基24h秋水仙胺5h0.5h臨床常見白血病的染色體改變

急性白血病染色體異常見于各種亞型預(yù)后價(jià)值

急性髓細(xì)胞白血病

t(8;21)M2預(yù)后較好

t(15;17)M3同上

inv(16);del(16q)M4E0同上

+8各種亞型預(yù)后不良

+21M1,M7+13雙表型預(yù)后不良

5q-,-5,-7繼發(fā)性白血病同上

t(8;16)M5b同上

t(9;22)M1等同上

t(4;11)雙表型同上急性淋巴細(xì)胞白血病

t(4;11)L2預(yù)后較好

t(1;9)L1預(yù)后不良

t(8;14)L3預(yù)后較好超二倍體L1,L2預(yù)后較好

t(9;22)同上預(yù)后較好

t(10;14)T細(xì)胞型基因診斷融合基因所謂融合基因，是指將兩個(gè)或多個(gè)基因的編碼區(qū)首尾相連．置于同一套調(diào)控序列（包括啟動(dòng)子、增強(qiáng)子、核糖體結(jié)合序列、終止子等）控制之下，構(gòu)成的嵌合基因。融合基因與急性白血病融合基因染色體改變相關(guān)血液系統(tǒng)疾病RUNX1-RUNX1T1t(8;21)(q22;q22)AML-M2PML-RARAt(15;17)(q21;q22)AML-M3CBFB-MYH11Inv(16)(p13.1;q22)t(16;16)(q13.1;q22)AML-M4EoBCR-ABLT(9;22)(q34;q11.2)CMLJAK29p24PV，部分MPN白細(xì)胞疾病的實(shí)驗(yàn)診斷白細(xì)胞疾病的分類白細(xì)胞疾病良性白細(xì)胞減少癥傳染性單核細(xì)胞增多癥類白血病反應(yīng)惡性髓系腫瘤MPNMDSAML淋系腫瘤前體淋巴系腫瘤成熟淋巴系腫瘤檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇1.細(xì)胞形態(tài)：血象：計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞，各系比例，形態(tài)骨髓象：計(jì)數(shù)500個(gè)有核細(xì)胞，判斷增生程度、各系比例，細(xì)胞形態(tài)，有無原始細(xì)胞2.骨髓活檢：MPN、MDS、再障為必須檢查3.細(xì)胞化學(xué)檢查：MPO區(qū)分髓系與非髓系細(xì)胞CAE，NBE/NAE區(qū)分單核細(xì)胞與粒細(xì)胞PAS鑒別M6鐵染色診斷缺鐵貧，輔助診斷MDS-RARS4.免疫表型分析：確定原始細(xì)胞、鑒別白細(xì)胞系別、檢測(cè)微小殘留、預(yù)后判定5.分子遺傳學(xué)檢測(cè)：染色體分析以及融合基因的檢測(cè)急性白血病(acuteleukemia)

起源于造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病惡性克隆細(xì)胞異常增生、分化成熟障礙；細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量異常、凋亡減少；正常造血功能受抑制；臨床表現(xiàn)為出血、感染和貧血急性白血病概念

急性白血病發(fā)病率（Incidencerate)

發(fā)病率：2.76/10萬人口死亡率：惡性腫瘤中男第6位、女第8位年齡：各年齡組性別：男女類型：急性慢性粒系淋巴單核一、急性白血病病因和發(fā)病機(jī)制致病因素：物理—電離輻射化學(xué)—苯、藥物生物—病毒和遺傳因素基因突變急性髓系白血?。ˋML）1.臨床表現(xiàn)：起病多急驟，常見癥狀為發(fā)熱進(jìn)行性貧血、出血和多種浸潤表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，較明顯的肝、脾、淋巴結(jié)腫大，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的表現(xiàn)。急性髓系白血病實(shí)驗(yàn)診斷1.血象

多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)增多，甚至可高達(dá)100×109／L，亦出現(xiàn)較多的原始及幼稚細(xì)胞；部分患者白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，未發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞可稱為“非白血性白血病”。紅細(xì)胞和血小板進(jìn)行性減少。2.骨髓象骨髓增生明顯活躍或極度活躍，原始細(xì)胞≥20％（ANC），多伴有惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，為急性髓系白血病診斷依據(jù)。3.免疫分型及分子遺傳學(xué)檢查急性白血病的鑒別診斷2.急性白血病的類型或亞型的鑒別診斷(1)根據(jù)形態(tài)特征進(jìn)行鑒別。(2)細(xì)胞化學(xué)染色輔助鑒別

過氧化物酶(POX)可將AL分為ALL(陽性率<3%)和ANLL(陽性率>3%)，再結(jié)合特異性酯酶(SE)、非特異性酯酶(NSE)、糖原染色(PAS)和酸性磷酸酶(ACP)染色等進(jìn)行型或亞型的鑒別方法。(3)細(xì)胞免疫學(xué)檢查(4)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(5)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)與超微細(xì)胞化學(xué)檢查6)分子生物學(xué)檢查急性髓系白血病AML分為四類：1.伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常2.伴多系增生異常的AML3.治療相關(guān)性AML和MDS4.不能按上述分類的AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AMLRUNX1-RUNX1T1t(8;21)(q22;q22)AML-M2bPML-RARAt(15;17)(q21;q22)AML-M3CBFB-MYH11Inv(16)(p13.1;q22)t(16;16)(q13.1;q22)AML-M4Eo以上伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML，即使骨髓中原始細(xì)胞未達(dá)20%，仍可診斷為急性髓系白血病。不另作特殊分類的AMLWHO分類FAB分類臨床表現(xiàn)急性髓系白血病微分化型M0原始細(xì)胞≥20%(ANC),缺乏髓系成熟標(biāo)記，MPO陽性急性粒細(xì)胞白血病未分化型M1原始細(xì)胞≥90%(NEC)，表達(dá)髓系早期標(biāo)記，MPO陽性急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M2a原始細(xì)胞≥20%(NEC)，成熟?！?0%，單核<20%急性粒單細(xì)胞白血病M4原始細(xì)胞≥20%(NEC),原幼單>20%急性原單細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病M5原幼單≥20%(NEC)，粒系<20%急性紅白血病紅白血病-M6原?！?0%(NEC)，紅系≥50%紅血病早期紅系≥80%急性巨核細(xì)胞白血病M7原始細(xì)胞≥20%(ANC)其中幼巨占一半以上AML-M1骨髓象

M2a骨髓象M2b實(shí)驗(yàn)室檢查M3骨髓象AML-M4骨髓象

M5實(shí)驗(yàn)室檢查M6實(shí)驗(yàn)室檢查M7實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓增殖性疾?。∕PN）骨髓增殖性疾?。╩yeloproliferativedisorders

，MPN)是某一系或多系骨髓造血細(xì)胞持續(xù)不斷地異常增殖所引起的一組疾病的統(tǒng)稱。臨床特點(diǎn)：①以某種血細(xì)胞系增生為主，伴有一種或兩種其他血細(xì)胞增生；（增生細(xì)胞常無明顯成熟障礙，形態(tài)亦無明顯異常，但細(xì)胞的生化成分、功能等常有不同程度的異常，常見染色體畸變）②疾病之間可相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)合并存在；③可伴有髓外造血，患者有不同程度的肝脾腫大；④周圍血有形態(tài)學(xué)異常：如淚滴狀紅細(xì)胞、幼粒-幼紅細(xì)胞、巨大血小板或巨核細(xì)胞碎片慢性髓細(xì)胞白血病伴BCR-ABL1陽性

起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系細(xì)胞及其祖細(xì)胞過度增生，90%以上病例伴有Ph染色體。根據(jù)自然病程，CML可分為慢性期、加速期和急變期，急變后轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　７制冢郝云冢╟hronic

phase,

CP）加速期（accelerated

pase,

AP）急變期（blast

phase,

BP）慢粒（慢性期）1.血象：

紅細(xì)胞與血紅蛋白早期可正常，晚期出現(xiàn)不同程度的貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，(12-1000)×109／L，以中性中晚幼以下階段為主，原粒細(xì)胞<2%，Eos,BasoCell，可有少量有核紅細(xì)胞，PLT明顯，可達(dá)1000×109／L。2.骨髓象：

增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，為中幼以下階段，原始細(xì)胞<5%；

Eos,Baso細(xì)胞明顯增多；

M:E比例明顯增高，10-50：1；

可見巨核細(xì)胞增多，以成熟巨核細(xì)胞為主。3.細(xì)胞化學(xué)：

NAP染色陽性率顯著甚至為0，治療緩解或合并感染時(shí)NAP積分增高。4.染色體與基因檢查：

可查出Ph染色體，即t(9;22）(q34;q11.2)

BCR-ABL融合基因。CML骨髓象慢粒（加速）2.實(shí)驗(yàn)室檢查：1）持續(xù)性或白細(xì)胞增高（>10×109/L）或持續(xù)性治療無反應(yīng)性脾大；2）治療無法控制的持續(xù)性血小板增高（>1000×109/L）；3）與治療無關(guān)的持續(xù)性血小板減少（<100×109/L）；4）出現(xiàn)與初診時(shí)核型不同克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常。5）外周血嗜堿性粒細(xì)胞≥20%6）外周血或骨髓原粒細(xì)胞10%~19%（標(biāo)準(zhǔn)1~4為CP轉(zhuǎn)化為AP，標(biāo)準(zhǔn)5~6為AP向BP轉(zhuǎn)化。）慢粒（急變）

外周血或骨髓原始細(xì)胞≥20%，多數(shù)呈急粒變，20~30%急淋變；

NAP積分增加；中重度血紅蛋白減少、血小板減少，個(gè)別劇增。類白血病反應(yīng)

Leukemoidreaction

是指機(jī)體對(duì)某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)。

主要臨床特征：

外周血白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞；

有明顯的致病原因

隨原發(fā)病治愈可自然恢復(fù)

預(yù)后良好

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

急性感染

炎癥

惡性腫瘤

肝病

嚴(yán)重組織損傷、大面積燒傷、大手術(shù)后（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、細(xì)胞調(diào)控機(jī)制改變

微生物和毒素—各種造血生長因子—細(xì)胞因子+淋巴因子

中性粒細(xì)胞大量釋放2、髓外造血

肝、脾等3、血細(xì)胞再分布（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有明確的原發(fā)病2、實(shí)驗(yàn)室檢查①紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板基本正常