短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展

短暫性腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展TIA的新概念

短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險信號越來越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險因素，是可干預(yù)的危險因素已成共識。為此，許多學(xué)者對該綜合征進(jìn)行探討及研究進(jìn)展。

TIA概述每年有20萬～50萬（US）人發(fā)生TIA就診TIA的患者25％在90d內(nèi)發(fā)生不良事件；10％為卒中，50％以上發(fā)生在TIA后4d內(nèi)；2.6％的TIA患者有心臟病發(fā)作TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項目(OSCP)，英國阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動脈外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA發(fā)作17%發(fā)生在卒中當(dāng)天9%發(fā)生在卒中前一天43%發(fā)生在卒中前一周經(jīng)典的定義（1）是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙癥狀持續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過2小時通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或CT/MRI顯示腦組織缺血征象傳統(tǒng)TIA定義時相為24小時恢復(fù)《神經(jīng)病學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第5版經(jīng)典的定義（2）單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神經(jīng)功能障礙疾病的時程小于24小時AdamsandVictor’s《PrinciplesofNeurology》，5th

TIA概念演變1960年的普林斯敦會議上將動脈硬化性缺血分為三個階段，即短暫性腦缺血，不完全和完全性腦中風(fēng)。而根據(jù)英國神經(jīng)科專家Mashall教授的經(jīng)驗和所見的TIAs病例，一般都在24小時內(nèi)恢復(fù)，因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時間規(guī)定在24小時之內(nèi)

TIA概念演變事實上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動脈或椎動脈硬化所致的短暫性腦缺血發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極少超過30分鐘。因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時間在數(shù)分至數(shù)十分鐘之內(nèi)，極少超過1小時，每日可有數(shù)次發(fā)作。

TIA概念演變CT：2%～28%有部位與癥狀相符的梗死病灶MRI：31%～39%有部位與癥狀相符的梗死病灶

DWI：32%腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號區(qū)。TIA患者在發(fā)病３天內(nèi)接受DWI檢查，21%有異常信號區(qū)，癥狀持續(xù)超過１小時的患者DWI結(jié)果異常率為癥狀持續(xù)不到１小時者的9.6倍。

TIA概念演變Waxman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患者，臨床表現(xiàn)為TIA，而腦血管造影證實為頸內(nèi)動脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞(cerebralinfarctwithtransientsign，CITS)傳統(tǒng)定義的局限限制：目前尚無可靠的方法來確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺損會不會導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中）問題：目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療不符合可能的真正的TIA的病理生理發(fā)展的定義由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂其典型的臨床癥狀持續(xù)不到1h，且無急性梗死形成的證據(jù)。TIA是一種迫近卒中的重要預(yù)兆AlbersGW,CaplanLR,EastonJD,etal.Transientischemicattack—proposalforanewdefinition.NEnglJMed,2002,347:1713－1716.TIA發(fā)作持續(xù)時間研究24%在5分鐘39%在15分鐘50%在30分鐘60%在60分鐘超過60分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象改變TIA危險因素的評估主要進(jìn)行8個方面的危險因素評估：高血壓糖尿病血脂異常心臟病吸煙過度飲酒體力活動過少雌激素替代治療TIA病因機(jī)制分類血流動力學(xué)型TIA動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性供血不足，這種類型的TIA占很大一部。微栓塞型由于心源性(常見于心房顫動患者)或大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。梗死型臨床表現(xiàn)為TIA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。TIA臨床表現(xiàn)（1）腦神經(jīng)：單眼或雙眼視覺喪失：雙側(cè)提示更為兇險的腦干缺血復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為“視物模糊”前庭功能障礙：真性眩暈更多見吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問題非常嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險可能會增加4．TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5）對此較為靈活對待。表5厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義昭1985）

（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時內(nèi)（多數(shù)在1小時內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA①表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運動障礙、感覺障礙、單眼失明、失語等）②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同③易繼發(fā)腦梗塞b．椎基底動脈系統(tǒng)TIA①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲）★③發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同

④較少繼發(fā)腦梗塞

★也有發(fā)作者只呈眩暈、意識障礙TIA臨床表現(xiàn)（2）運動障礙：單側(cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無力，雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血感覺功能：單側(cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干感覺減退或感覺增強(qiáng)，如僅有感覺障礙而無其他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高語言和言語：言語急促不清或口語輸出減少；發(fā)音、理解或找詞困難：如言語嚴(yán)重急促不清或有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險增加TIA臨床表現(xiàn)（3）協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行走時失衡或跌倒（特別是偏向一側(cè)），四肢、軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血精神或認(rèn)知功能情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)為是故意不合作過度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累TIA臨床表現(xiàn)（4）激越或精神錯亂：罕見；如存在則可能提示腦干缺血，特別是同時發(fā)生腦神經(jīng)或運動功能障礙時意識混亂或記憶改變：很少為孤立的癥狀；通常與語言、運動、感覺或視覺改變并存對周圍環(huán)境喪失注意力，特別是對身體一側(cè)，嚴(yán)重時可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分TIA診斷步驟是否為TIA哪個血管系統(tǒng)的TIA病因機(jī)制分類TIA危險因素評估臨床表現(xiàn)TIA特點突然起病腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀持續(xù)時間短暫：CA系平均發(fā)作時間為14min，VBA系平均為8min，大多數(shù)在1h內(nèi)緩解恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作：但不作為一個絕對的診斷依據(jù)與TIA鑒別的疾病Todd麻痹偏癱型偏頭痛暈厥Meniere綜合征腦腫瘤硬膜下血腫血糖、血壓異常頸動脈系統(tǒng)TIA：突然偏身運動障礙突然偏身感覺障礙單眼一過性黑蒙一過性語言障礙椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視吞咽困難、構(gòu)音困難交叉性運動和(或)感覺障礙記憶障礙很少伴有意識障礙，但跌倒發(fā)作較為常見。TIA的急診室前及急診室處理疑為TIA的患者立即送到最近的急診室急診醫(yī)療服務(wù)運送系統(tǒng)加快評價患者不應(yīng)自行驅(qū)車癥狀超過平均發(fā)作時間又不到180min，tPA治療不是tPA治療的對象，一旦確定沒有禁忌證就應(yīng)盡快開始抗血小板治療積極治療高血壓戒煙合理治療心臟病禁止過度飲酒治療血脂異?？崭寡且欢ㄒ刂圃?.0mmol/L加強(qiáng)體力活動，至少3~4次/周，30~60min/次絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療去除危險因素：TIA的治療指南(AHA）藥物治療AHA指南動脈源性TIA(包括血流動力學(xué)型TIA和動脈－動脈栓塞）藥物治療動脈源性TIA但不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時仍有TIA發(fā)作的藥物治療心源性TIA的藥物治療動脈源性TIA藥物治療首選阿司匹林治療，50~325mg/d替代治療方法阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(Aggrenox)，1片，2次/d氯吡格雷75mg/d噻氯匹定250mg，2次/d阿司匹林的劑量可增至1300mg。動脈源性TIA不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時仍有TIA發(fā)作的藥物治療首選Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治療方法包括：噻氯匹定250mg，2次/d華法林(INR2.0~3.0)在普通劑量無效時，可將阿司匹林的劑量增至1300mg。心源性TIA藥物治療即有明確心房顫動的TIA患者推薦華法林治療(INR2.0~3.0)，如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿司匹林治療。手術(shù)治療

血流動力學(xué)型TIA患者可采取手術(shù)治療首先推薦動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療對于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進(jìn)行支架置入術(shù)特殊人群TIA治療

女性TIA后的激素治療某些絕經(jīng)期激素療法會增加CHD和缺血性卒中的風(fēng)險。因此，在患過一次TIA的婦女中應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療的利與弊。

情況

治療備注非心源性栓塞源阿司匹林50~325mg/d或氯吡格雷(Plavix)、噻氯匹定(Ticlid)、或阿司匹林－雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑(Aggrenox)

如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮用其他抗血小板制劑替代噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)；氯吡格雷治療早期也應(yīng)進(jìn)行

同樣監(jiān)測氯吡格雷單獨用于TIA的預(yù)防尚未經(jīng)過驗證有心源性栓塞源

1有明確血栓

2機(jī)械瓣膜

3瓣膜性心房顫

動

口服抗凝藥，除非存在禁忌證AHA：建議用于有TIA病史的高?；颊逳SA：考慮靜脈肝素治療華法林(Coumadin)；INR3.0~4.0(長期)參考AHA和EUSI指南華法林：INR2.0~3.0(長期)參考AHA、ACC和EAC有關(guān)同步心臟復(fù)律治療時間和作用的聯(lián)合建議定期監(jiān)測INR，特別是在同時給予蛋白結(jié)合性藥物時，在病情嚴(yán)重期間或飲食發(fā)生較大改變時TIA后特殊情況處理的指南（1）

情況

治療備注近期心肌梗死或左

室血栓

華法林：INR2.0~3.0(6個月)

定期監(jiān)測INR，特別是同時給予蛋白結(jié)合性藥物時，或處于病情嚴(yán)重期間疑有心源性栓塞源抗血小板藥

對大多數(shù)患者，給予阿司匹林50~325mg/d(除非存在禁忌證)頸動脈狹窄(粥樣硬

化性)

同側(cè)有癥狀重度(閉塞達(dá)70％~99％)狹窄，是進(jìn)行手術(shù)治療的良好指征

如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率<3％，則手術(shù)有益；預(yù)期生存期應(yīng)為5年或更

長時間；要盡可能對其他危險因素進(jìn)行治療

。手術(shù)前和手術(shù)后建議進(jìn)行抗血小板治療

同側(cè)有癥狀中度狹窄(閉塞達(dá)50％~69％)，

經(jīng)選擇后行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)\在決策過程中,應(yīng)考慮到患者的性別、合并癥和預(yù)期壽命；并盡可能對其他危險因素進(jìn)行治療

手術(shù)前和手術(shù)后建議進(jìn)行抗血小板治療。TIA后特殊情況處理的指南（2）血流動力學(xué)型TIA與動脈－動脈栓塞TIA血流動力學(xué)型TIA：動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入密集型發(fā)作（每周1次、每周數(shù)次甚至每天數(shù)次）；血流動力學(xué)型TIA一般較為短暫(5~10min)；刻板樣發(fā)作動脈－動脈栓塞TIA：穩(wěn)定斑塊治療獲的益更多一般為稀疏發(fā)作（可以是幾個月或幾年才有1次發(fā)作）；發(fā)作時間很長（1~2h）；栓子癥狀及嚴(yán)