二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則資料

努力必有回報(bào)努力必有回報(bào)二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2016年版）為落實(shí)《國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評審評價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）?o為進(jìn)一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，為各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2016年版）》適用于二級婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章66節(jié)304條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第五章共60節(jié)274條543款細(xì)則，用于對二級婦幼保健院實(shí)地評審，并作為婦幼保健院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶★”為核心條款"共39條。第六章共6節(jié)30條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本條款適用于所有二級婦幼保健院。（二）核心條款為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對最基本、最常用、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求勢必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)，列為核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選條款主要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開展的項(xiàng)目。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見表 1。表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款支第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向314212第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931384第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914536122第四章服務(wù)流程管理829404第五章機(jī)構(gòu)管理1155837合計(jì)6027454339三、評審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到B-良好”檔者，必須先符合C-合格”檔的要求，要到A-優(yōu)秀”，必須先符合B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDC福環(huán)原理，P即Plan,D即DoC即ChecKA即Act,通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。表2第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款的評價(jià)結(jié)果ABCD良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果表3第一章至第五章評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>l0%目錄TOC\o"1-5"\h\z第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 5一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向 5二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 7三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 9第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 10\o"CurrentDocument"一、管理組織 10\o"CurrentDocument"二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 11\o"CurrentDocument"三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理 12\o"CurrentDocument"四、婦幼健康信息管理 13\o"CurrentDocument"五、婦幼健康教育與健康促進(jìn) 14\o"CurrentDocument"六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理 16\o"CurrentDocument"七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理 17\o"CurrentDocument"八、母子健康手冊使用與管理 17\o"CurrentDocument"九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理 18第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 19\o"CurrentDocument"一、質(zhì)量管理組織 19二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 20\o"CurrentDocument"三、醫(yī)療保健技術(shù)管理 23\o"CurrentDocument"四、住院診療管理 25\o"CurrentDocument"五、患者安全管理 28\o"CurrentDocument"六、婚前保健管理 33\o"CurrentDocument"七、孕前保健管理 34\o"CurrentDocument"八、孕期保健管理 35\o"CurrentDocument"九、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)管理 37\o"CurrentDocument"十、高危孕產(chǎn)婦管理 41\o"CurrentDocument"十一、分娩管理 42\o"CurrentDocument"十二、促進(jìn)自然分娩 48\o"CurrentDocument"十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng) 48\o"CurrentDocument"十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理 50十五、兒童保健管理 52十六、高危兒童管理 53十七、婦女保健管理 54十八、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理 55十九、婦女兒童營養(yǎng)保健管理 57二十、婦女兒童心理保健管理 58二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理 59二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理 60二十三、手術(shù)治療管理 61二十四、麻醉管理 64二十五、醫(yī)院感染管理 68二十六、感染性疾病管理 72二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理 73二十八、病歷（案）管理 93二十九、護(hù)理管理 96第四章服務(wù)流程管理 103一、預(yù)約診療服務(wù)管理 103二、門診服務(wù)管理 104三、急診服務(wù)及綠色通道管理 105四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理 107五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 108六、維護(hù)服務(wù)對象合法權(quán)益 109七、投訴管理 110八、就診環(huán)境管理 111第五章機(jī)構(gòu)管理 112一、依法執(zhí)業(yè) 112二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 114三、人力資源與科教管理 115四、信息與圖書管理 118五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 119六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 121七、后勤管理 122八、醫(yī)學(xué)裝備管理 126九、應(yīng)急管理 128十、院務(wù)公開 129H'、社會(huì)評價(jià) 130第六章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo) 130第一節(jié)轄區(qū)保健管理指標(biāo) 131第二節(jié)機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 133第三節(jié)住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 135第四節(jié)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 149第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 158第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 161附件婦幼保健院評審法律規(guī)范首字母索引 166第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.1.1堅(jiān)持以保健為中心、的婦幼衛(wèi)生工作方針。以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主 ”

1.1.1.1堅(jiān)持以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健和臨床相結(jié)合，向向群體、回向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針?！綜】.領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。.一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。【B】符合"C；并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國家和省級婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求?！続】符合"B；并有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實(shí)。1.1.2是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。1.1.2.1是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（★）【C】.由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)的性質(zhì)，不以營利為目的。.婦幼保健院為A設(shè)置名稱（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。.婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。【B】符合"C；并落實(shí)《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》規(guī)定：專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需基本建設(shè)、設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出由政府根據(jù)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要足額安排，所需人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)根據(jù)人員編制、經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)任務(wù)完成及考核情況由政府預(yù)算全額安排。【A】符合"B；并近2年政府提供的保健院人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)逐步增加。1.1.2.2控制特需服務(wù)規(guī)模?！綜】.特需服務(wù)門診量占總門診量的比例 <10%.住院特需服務(wù)床位數(shù)占實(shí)際開放床位數(shù)的比例 &10%【B】符合"C；并有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。1.1.3.1圍繞婦女兒童健康開展服務(wù)，不得向綜合醫(yī)院模式發(fā)展。強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，突出群體保健功能。（★）【C】.以婦女兒童健康為中心開展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的85%,且原則上不得設(shè)置與功能定位和職能任務(wù)無關(guān)的科室。.強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長為第f任人，院長及業(yè)務(wù)院長熟悉公共衛(wèi)生政策?！綛】符合"C；并.婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的 95%。.孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部負(fù)責(zé)人掌握本轄區(qū)近 3年婦女兒童死亡及健康狀況。.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人掌握轄區(qū)近 3年人口狀況及計(jì)劃生育服務(wù)狀況?！続】符合"B；并未加掛綜合醫(yī)院名稱。1.1.4按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點(diǎn)， 為婦女兒童提供從出生到老年， 內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。1.1.4.1按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理（實(shí)際提供的服務(wù)與本院執(zhí)業(yè)許【C】.突出一級、二級預(yù)防與主動(dòng)服務(wù)的理念， 將孕產(chǎn)婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見病查治、婦女兩癌”篩查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育與健康促進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，納入年度工作計(jì)劃，并落實(shí)。.基本保健服務(wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全，具體要求如下：（1）孕產(chǎn)保健部：提供婚前,、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)；對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專案管理;提供產(chǎn)科住院服務(wù)；（2）兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽力保健、兒童常見病診治等服務(wù)；對高

可證登記項(xiàng)目保持相一致)。危兒進(jìn)行專案管理；提供兒科住院服務(wù)；(3)婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、婦女常見病診治等服務(wù)，提供婦科住院服務(wù)；(4)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：履行計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息咨詢、隨訪服務(wù)、生殖保健和人員培訓(xùn)八項(xiàng)職能任務(wù)。3.有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的制度與措施。 每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點(diǎn)， 為轄區(qū)高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。【B】符合"C；并.提供中醫(yī)兒童保健、兒童康復(fù)服務(wù)；.提供中醫(yī)婦女保健、婦女心理衛(wèi)生、婦女營養(yǎng)服務(wù)。IA1符合B”，并有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的制度與措施，深入轄區(qū)為高危人群提供主動(dòng)服務(wù)。、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.2.1功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.2.1.1設(shè)置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)戈L功能任務(wù)和定位明確，規(guī)模適度。[01.婦幼保健院設(shè)置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)， 獲得批準(zhǔn)二級資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。.實(shí)用床位不少于100張(市級婦幼保健院>200長)。.符合省級或市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他要求。【B】符合"C；并平均住院日W6天。1.2.2依據(jù)功能任務(wù)，確為巨本院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。 有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。1.2.2.1依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。【0】.依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。.本院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由各部門和職工共同討論制訂并經(jīng)職代會(huì)通過。.應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、 愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，并向服務(wù)對象、社會(huì)宣傳?！綛】符合"C；并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率 >80%[A]符合“B；并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率 >90%1.2.2.2制訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃?！?】.根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，制訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃。.規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi)容， 與本院規(guī)模、經(jīng)營方針及策略與功能任務(wù)相3.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算以及年度安排等?！綛】符合"C；并.中長期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部門共同參與，經(jīng)過集體討論，并征求職工意見，經(jīng)過職，代表大會(huì)討論通過。.科室員工對本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率 >80%[A]符合“B；并各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對本院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率>90%1.2.2.3總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)?！?】.有本院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。.按國家法律、法熱及相關(guān)協(xié)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、 在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目。【B】符合"C；并

.總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。.各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整。【A】符合"B；并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。1.2.2.4建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。【C】.建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。.建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。[B]符合“C；并所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估?！続】符合"B；并新建、改建、擴(kuò)建的建筑體現(xiàn) 以婦女兒童健康為中心”的理念，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。1.2.3本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。1.2.3.1優(yōu)化配置內(nèi)部資源、規(guī)劃服務(wù)流程及科室設(shè)置。完善孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部建設(shè)，體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式（與細(xì)則1.1.4.1服務(wù)要求一致）?！綜】.以服務(wù)對象為中心整合科室設(shè)置， 按孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部設(shè)置（以下簡稱 四大業(yè)務(wù)部”）。.四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并落實(shí)。.建立四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等運(yùn)行機(jī)制。[B]符合“C；并.四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人具有高級職稱，專業(yè)工作年限不少于 5年。.四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健管理學(xué)知識【A】符合"B；并各業(yè)務(wù)部定期分析、研究本部門工作運(yùn)行質(zhì)量，有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評估報(bào)告，并持續(xù)改進(jìn)。1.2.3.2科室設(shè)置規(guī)范，按《各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》進(jìn)行內(nèi)部設(shè)置設(shè)（與細(xì)則1.1.4.1服務(wù)要求一致）?！綜】科室設(shè)置規(guī)范，依據(jù)《各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》的要求進(jìn)行 四大業(yè)務(wù)部”內(nèi)部設(shè)置和管理。[B]符合“C；并市級機(jī)構(gòu)科室設(shè)置比例達(dá)到指南中業(yè)務(wù)部門設(shè)置的 90%以上。縣級機(jī)構(gòu)科室設(shè)置齊全。【A】符合"B；并按《各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》以及?？平ㄔO(shè)相關(guān)文件要求開展?？平ㄔO(shè)，市級機(jī)構(gòu)20%的科室達(dá)標(biāo)，縣級機(jī)構(gòu)10%的科室達(dá)標(biāo)。1.2.3.3開展母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)滿足衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，并具備相應(yīng)崗位的任職資格?！綜】.從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)的人員必須取得相應(yīng)法定執(zhí)業(yè)資格及《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。.人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。[B]符合“C；并科主任具后高級職稱。【A】符合"B；并近2年所有從事母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的人員按要求接受過培訓(xùn)。1.2.4產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢明顯： 服務(wù)能力和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。1.2.4.1產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)能力和質(zhì)量在本轄區(qū)同行業(yè)優(yōu)勢明顯；并【C】近二年住院病歷首頁數(shù)據(jù)分析顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、數(shù)量與質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。[B]符合“C；并宥「1級衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的重點(diǎn)科室。

處于本轄區(qū)前列。IA1符合“B；并有省級重點(diǎn)科室。1.2.5有承擔(dān)本轄區(qū)產(chǎn)科、新生兒科專業(yè)急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，能提供產(chǎn)科、新生兒科急危重癥診療服務(wù)。1.2.5.1能承擔(dān)產(chǎn)科、新生兒科急危重癥的診療?！綜】.有承擔(dān)本轄區(qū)產(chǎn)科、新生兒科急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。.檢驗(yàn)與醫(yī)學(xué)影像（含超聲）診療部門可提供（ 24小時(shí)/每天*7天/每周）急診診療服務(wù)。[B]符合“C；并重癥監(jiān)護(hù)病室有明確的重癥監(jiān)護(hù)病室患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施。[A]符合“B；并有獨(dú)立的孕產(chǎn)婦重癥監(jiān)護(hù)室（ MICU）和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。1.2.6醫(yī)技科室服務(wù)能滿足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點(diǎn)專業(yè)水平和質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。1.2.6.1醫(yī)技科室服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員配備與技術(shù)能力符合省級或市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。LC1.醫(yī)技科室的設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備配備符合省級或市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)。.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、 檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射影像科、手術(shù)室、病理科、消毒供應(yīng)室/中心、病案室。[B]符合“C；并.醫(yī)技科室主任具后高級職稱的比例 >50%.臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、 資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）。[A]符合“B；并醫(yī)技科室主任具后高級職稱的比例 》70%1.2.6.2檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。LC1達(dá)到省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的二級婦幼保健院醫(yī)技科室的技術(shù)項(xiàng)目或服務(wù)項(xiàng)目要求。[B]符合“C；并提供依據(jù)證實(shí)專業(yè)優(yōu)勢、擅長診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量處于本轄區(qū)前列。[A]符合“B；并檢驗(yàn)科或超聲醫(yī)學(xué)科為市級以上重點(diǎn)專（學(xué)）科。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.3.1承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。1.3.1.1承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。LC1.對政府指令的基層人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。.有每年為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。[B]符合“C；并有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。[A]符合“B；并相關(guān)職能部門監(jiān)督管理對基層人才培養(yǎng)工作，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價(jià)。1.3.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。1.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)LC1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。.應(yīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求設(shè)置傳染病分檢點(diǎn)， 有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告等任務(wù)。4.有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施?！綛】符合“C；并.門診、住院診療信息登記完整， 傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、 病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。IA1符合“B；并相關(guān)職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.3在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.3.1在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。[01在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程， 并落實(shí)?！綛】符合"C；并相關(guān)職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果定期進(jìn)行追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價(jià)。IA1符合“B；并轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會(huì)議制度并落實(shí)，不斷改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.4根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)完整、真實(shí)可靠。1.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用約監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)完整、真實(shí)可靠。【0】.有向衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程， 按規(guī)定完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關(guān)信息報(bào)送工作。.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。.按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)?！綛】符合"C；并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。IA1符合“B；并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤；(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)、管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長為第f任人。2.1.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長為第一負(fù)責(zé)人?！?】.有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織， 人員構(gòu)成包括孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育、信息管理及相關(guān)職能科室主要負(fù)責(zé)人。有明確的工作制度及職責(zé)，并落實(shí)。.組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、 控制與執(zhí)行三個(gè)層次；有組織構(gòu)架圖，院長為第f任人，指定職能科室負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督?！綛】符合"C；并院長在管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)中起領(lǐng)導(dǎo)作用。[A]符合“B；并對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，有證據(jù)表明成效顯著。2.1.2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。2.1.2.1職能部門履行指導(dǎo)、檢【0】1.根據(jù)本院確定的重點(diǎn)工作，制訂實(shí)施的具體措施與考核方案。

查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。2.有旗行指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)的完整工作記錄?！綛】符合“C；并.有對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理的重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)段進(jìn)行的監(jiān)管記錄。.宿季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評估報(bào)告。IA1符合“B；并運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.1.3孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第f任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。2.1.3.1四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。[01.四大業(yè)務(wù)部”均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理小組，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人為桁爭任人。.制訂本業(yè)務(wù)部的質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃及監(jiān)控重點(diǎn)?！綛】符合"C；并.各業(yè)務(wù)部主任掌握的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)至少包括：(1)高危孕產(chǎn)婦、高危兒等重點(diǎn)人群管理；(2)技術(shù)指導(dǎo)頻次、覆蓋面等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；(3)轄區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等質(zhì)量控制管理。.宿季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評估報(bào)告。[A]符合“B；并科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.2.1貫徹落實(shí)各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。2.2.1.1執(zhí)行相關(guān)部門宿關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理制度和工作規(guī)范等規(guī)定?！?】.各業(yè)務(wù)部落實(shí)各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)轄區(qū)孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的管理辦法、管理制度、工作規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)指南等規(guī)定，按要求對轄區(qū)群體保健工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)與監(jiān)督。.有制度保證落實(shí)各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定?！綛】符合"C；并相關(guān)職能部門定期檢查、總結(jié)分析、反饋相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況。[A]符合“B；并有證據(jù)表明近2年持續(xù)改進(jìn)有成效。2.2.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、評估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。2.2.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)的婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、評估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等?！?】1.有證據(jù)表明近兩年協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門起草制訂轄區(qū)內(nèi)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、評估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等?！綛】符合"C；并受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，近兩年在重要政策出臺前有針對性地開展調(diào)研工作，并形成報(bào)告。[A]符合“B；并報(bào)告宿數(shù)據(jù)支撐，有分析，有建議。2.2.3制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2.2.3.1制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理方案并實(shí)施，對工作質(zhì)里進(jìn)行支核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)【0】.根據(jù)當(dāng)年衛(wèi)生計(jì)生行政部門婦幼健康工作的要點(diǎn)，明確年度質(zhì)量管理的重點(diǎn)。.制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，落實(shí)責(zé)任部門。.制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、考核指標(biāo)，定期進(jìn)行考核?！綛】符合"C；并

量。.責(zé)任部門對考核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改進(jìn)措施。.考核工作記錄完整。【A】符合"B；并相關(guān)職能部門對責(zé)任部門的質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。2.2.3.2有婦幼健康服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（★）【C】.有轄區(qū)保健工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)如降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率、 出生缺陷防控、孕產(chǎn)婦死亡評審、孕產(chǎn)婦危重癥評審、新生兒死亡評審、孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥的轉(zhuǎn)運(yùn)及急救等的管理制度與措施，并落實(shí)。.有重點(diǎn)人群如高危孕產(chǎn)婦、危重孕產(chǎn)婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實(shí)。.制度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，且符合本區(qū)域?qū)嶋H。[B]符合“C職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高管理水平?！続】符合"B；并有證據(jù)表明近2年婦幼健康管理質(zhì)量逐年提高。2.2.4開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。2.2.4.1開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)?！綜】.有婦幼健康相關(guān)政策、管理、技術(shù)及服務(wù)培訓(xùn)的年度計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。.每年組織對轄區(qū)內(nèi)的產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)及健康教育工作人員進(jìn)一次母孚L喂養(yǎng)知識與技能等母嬰健康相關(guān)知識的培訓(xùn)。.培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問卷、音像資料、總結(jié)等，并整理成冊。[B]符合“C；并對培訓(xùn)工作有評估、有追蹤，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量?！続】符合"B；并相關(guān)職能部門對培訓(xùn)工作實(shí)施統(tǒng)一管理，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。2.2.4.2推廣適宜技術(shù)?！綜】.制訂轄區(qū)適宜技術(shù)推廣的相關(guān)規(guī)劃、年度計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。.有相關(guān)職能部門對適宜技術(shù)推廣工作實(shí)行統(tǒng)一管理。[B]符合“C；并適宜技術(shù)推廣有重點(diǎn)，符合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際，針對性強(qiáng)?！続】符合"B；并相關(guān)職能部門對適宜技術(shù)推廣工作有追蹤、有評估，持續(xù)改進(jìn)推廣質(zhì)量。2.2.5受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。2.2.5.1受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。【C】.設(shè)立專人負(fù)責(zé)日常事務(wù)性管理，明確崗位職責(zé)及工作制度，各項(xiàng)管理制度齊全，并落實(shí)。.受委托對轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)證件的儲存、發(fā)放、登記等情況等進(jìn)行管理，有對轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理情況進(jìn)行督導(dǎo)的記錄。.嚴(yán)格落實(shí)真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作要求和責(zé)任追究制度。.簽發(fā)、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等流程及印章管理符合國家衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定。.對《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放工作及流程進(jìn)行宣傳。[B]符合“C；并.實(shí)現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》信息電子化管理。.按要求進(jìn)行廢證管理，廢證率<1%?！続】符合"B；并轄區(qū)內(nèi)未出現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》倒賣、轉(zhuǎn)讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.3.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。2.3.1.1【C】

協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，掌握網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行狀況。.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)， 網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有提供婦幼健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。.掌握轄區(qū)內(nèi)近3年各級婦幼保健機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)部門設(shè)置情況、人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等運(yùn)營狀況。.定期召開轄區(qū)內(nèi)婦幼保健工作例會(huì)，例會(huì)主題明確，能夠解決實(shí)際問題?！綛】符合"C；并掌握轄區(qū)內(nèi)提供婦科、產(chǎn)科、兒科、婦幼保健服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱、性質(zhì)，及其相應(yīng)科室人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等情況，定期分析并形成報(bào)告。【A】符合"B；并對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置進(jìn)行專題調(diào)研，對調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并向同級衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。2.3.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制， 并對其開展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。2.3.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。[01.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼健康服務(wù)的分工協(xié)作機(jī)制，對健康問題管理、疾病管理、技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃或計(jì)戈|J、實(shí)施方案、考核機(jī)制等。.分工協(xié)作機(jī)制內(nèi)容應(yīng)涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)和婦女兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)。.協(xié)作機(jī)制應(yīng)覆蓋城鄉(xiāng)基層三級婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。【B】符合"C；并定期調(diào)研分工協(xié)作機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)情況，進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，提出改進(jìn)措施?！続】符合"B；并有證據(jù)表明，近3年轄區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制逐年鞏固，并得到加強(qiáng)。2.3.2.2對開展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制(★)【0】.根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ饔?jì)劃、有關(guān)實(shí)施方案及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等要求， 及時(shí)完成技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作任務(wù)，年度頻次與覆蓋面符合要求。.服務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制重點(diǎn)突出，目的明確，能夠解決實(shí)際問題。.檔案資料分類管理，資料齊全。【B】符合"C；并對工作中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決問題的意見建議，并落實(shí)?！続】符合"B；并有證據(jù)表明本年度轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作質(zhì)量比上年度有所提高。2.3.3協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。2.3.3.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)?！?】.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。 明確網(wǎng)絡(luò)中各級各類機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)。.建立轉(zhuǎn)診流程，包括急危重癥的評估與分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、診治及結(jié)果跟蹤反饋。3組建轄區(qū)救治專家組，建立工作制度。【B】符合"C；并對孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，包括人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制?！続】符合"B；并對孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行情況進(jìn)行分析評價(jià)， 持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。四、婦幼健康信息管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.4.1有負(fù)責(zé)信息管理的部門，建立信息管理機(jī)制。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)信息數(shù)據(jù)中心。2.4.1.1【0】

有負(fù)責(zé)估息管理的部門。.有負(fù)責(zé)信息管理的部門，工作人員數(shù)量滿足工作要求，具備相應(yīng)的資質(zhì)。.科室工作制度健全，人員職責(zé)明確，并落實(shí)。【B】符合"C；并科主任具有相關(guān)專業(yè)中級職稱，從事信息管理相關(guān)工作年限 5年以上，掌握婦幼健康信息工作育美法律法規(guī)、規(guī)范等知識?！続】符合"B；并定期研究信息工作管理與質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn)。2.4.1.2建立轄區(qū)婦幼健康信息管理工作制度、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工作機(jī)制和工作規(guī)范，保證信息上報(bào)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)信息數(shù)據(jù)中心。[01.院主管領(lǐng)導(dǎo)在婦幼健康信息工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用。.建立轄區(qū)婦幼健康信息管理工作機(jī)制， 有信息網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)和人員名單，有婦幼健康信息工作制度、工作規(guī)范、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文件，且不低于國家有關(guān)規(guī)定。.制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級各類信息管理人員職責(zé)，工作流程合理。相關(guān)人員明確自身職責(zé)，掌握工作流程。.定期對婦幼健康信息人員進(jìn)行逐級培訓(xùn)，培訓(xùn)有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有經(jīng)費(fèi)保證。.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門建立轄區(qū)信息數(shù)據(jù)中心，對信息資料進(jìn)行檔案化管理。【B】符合"C；并.轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員 <5%.信息填報(bào)正確、完整，上報(bào)及時(shí)達(dá)100%?！続】符合"B；并.轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員 工1%.信息上報(bào)及時(shí)性、完整性在上級相關(guān)考核連續(xù) 3年滿分。2.4.2具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。2.4.2.1具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全?！?】.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，并落實(shí)到位。.建立信息安全應(yīng)急預(yù)案，并落實(shí)?！綛】符合"C；并相關(guān)職能部門定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進(jìn)措施，并落實(shí)?！続】符合"B；并連續(xù)3年無信息安全事件發(fā)生。2.4.3對婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用， 為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開展提供數(shù)據(jù)支持。2.4.3.1對轄區(qū)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開展提供數(shù)據(jù)支持。（★）【0】.定期開展信息質(zhì)量控制，分析轄區(qū)婦幼健康狀況及其影響因素， 提出改進(jìn)工作的建議。.定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)狀況，進(jìn)行需求分析。.定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)管理狀況， 對轄區(qū)婦幼健康服務(wù)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)管。【B】符合"C；并對轄區(qū)婦幼健康狀況、服務(wù)狀況、管理狀況進(jìn)行半年總結(jié)及年度報(bào)告，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策提供數(shù)據(jù)支持。【A】符合"B；并用近兩年的證據(jù)表明，信息被衛(wèi)生計(jì)生行政部門或政府采用。五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.5.1后健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)，作，職責(zé)明確。2.5.1.1有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確，制【0】.有獨(dú)立的健康教育科，有專人負(fù)責(zé)，按衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求落實(shí)崗位人員。 科室工作制度完善，人員崗位職責(zé)明確，并落實(shí)。.制訂院內(nèi)、院外健康教育工作年度計(jì)劃，并實(shí)施。

訂健康教育年度工作計(jì)劃并完成?！綛】符合"C；并.健康教育科主任具有相關(guān)專業(yè)中級職稱，有 5年以上健康教育工作經(jīng)驗(yàn)。.院主管領(lǐng)導(dǎo)在健康教育工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用。【A】符合"B：并定期研究健康教育工作質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.2制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。2.5.2.1制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。[01.制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫、宣傳折頁、影視光盤、日常用品標(biāo)示標(biāo)記等。.健康教育材料具有普及性、科學(xué)性，針對性強(qiáng)，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內(nèi)容覆蓋孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。【B】符合"C；并針對工作形勢和重點(diǎn)，制作有針對性的專題健康教育材料。【A】符合"B；并發(fā)放健康教育材料，覆蓋轄區(qū)相關(guān)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。2.5.3開展多種形式的健康教育活動(dòng)，并對健康教育效果進(jìn)行評價(jià)。2.5.3.1開展多種形式的健康教育活動(dòng)，活動(dòng)有目的、有計(jì)劃、有落實(shí)并持續(xù)改進(jìn)，記錄完整?！?】.開展多種形式的健康教育活動(dòng)，如孕婦學(xué)校、家長學(xué)校、育兒學(xué)校、影視作品、平面媒體、微/、微博、網(wǎng)絡(luò)等，每項(xiàng)活動(dòng)均有計(jì)劃，目的性強(qiáng)。.建立婦幼健康咨詢及服務(wù)熱線電話，提供咨詢服務(wù)。.按要求完成衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定的健康教育任務(wù)。【B】符合"C；并.對每項(xiàng)重大活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，分析活動(dòng)中的問題，提出改進(jìn)措施。.定期統(tǒng)計(jì)分析咨詢熱線的熱點(diǎn)問題，并開展針對性的健康教育?！続】符合"B；并對健康教育活動(dòng)效果進(jìn)行評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)質(zhì)量的案例。2.5.3.2開設(shè)孕婦學(xué)校(育兒學(xué)校)，將促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)等列入其常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。(★)【0】.后孕婦學(xué)校，且回積>30m,配備后?！鲇媒虒W(xué)設(shè)備、旦傳資料。.定期開設(shè)孕婦學(xué)校課程，教學(xué)內(nèi)容至少包括：(1)孕期營養(yǎng)和體重管理、心理問題識別與防控；(2)自然分娩與剖宮產(chǎn)的正確選擇；(3)母孚L喂養(yǎng)及乳房護(hù)理；(4)孕產(chǎn)期高危癥征與高危兒的自我識別(胎心、胎動(dòng)等)；(5)育兒知識。.有師資及相關(guān)的宣教教材。.孕婦學(xué)校開課每月不少于 4期。【B】符合"C；并.有穩(wěn)定的政策支持和資金投入。.納入產(chǎn)科質(zhì)量和愛嬰醫(yī)院的管理內(nèi)容。[A]符合“B；職能管理部門定期開展教學(xué)評估，對孕婦學(xué)校教學(xué)質(zhì)量管理進(jìn)行評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。2.5.3.3開展院內(nèi)個(gè)性化的健康教育服務(wù)?！?】.針對婦女兒童的主要健康問題， 開展健康教育門診服務(wù)(如妊娠期糖尿病一日門診、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)門診、兒童生長發(fā)育指導(dǎo))。.制訂常見病神康教育常規(guī).并落實(shí)?！綛】符合"C；并有職能部門對健康教育門診工作質(zhì)量進(jìn)行定期評價(jià)，服務(wù)質(zhì)量不斷提高?！続】符合"B；并近兩年健康教育門診量逐步增加。2.5.4建立轄區(qū)婦幼健康教E作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制.提供轄區(qū)婦幼健康教育培訓(xùn)。2.5.4.1【0】

建立轄區(qū)內(nèi)以婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托的婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，提供轄區(qū)婦幼健康教育培訓(xùn)。.建立轄區(qū)內(nèi)以婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托的婦幼健康教育工作網(wǎng)， 并與轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門協(xié)作與交流，策劃并組織開展轄區(qū)內(nèi)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。.定期進(jìn)行轄區(qū)健康教育培訓(xùn)，資料完整。【B】符合"C；并.每年有不少于兩次的轄區(qū)內(nèi)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。.定期對轄區(qū)婦幼健康教育工作進(jìn)行指導(dǎo)、評價(jià)，提出改進(jìn)意見。IA1符合“B；并有證據(jù)表明近2年健康教育網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量不斷提高。2.5.5建立婦幼健康教育評價(jià)機(jī)制，對健康教育效果進(jìn)行評估并持續(xù)改進(jìn)。2.5.5.1建立婦幼健康教育評價(jià)機(jī)制，對健康教育效果進(jìn)行評估并持續(xù)改進(jìn)。[01有婦幼健康教育效果評價(jià)體系，對健康教育效果進(jìn)行定期評估?！綛】符合"C；并評價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括婦幼健康知識知曉率、 健康行為形成率、健康教育活動(dòng)參與率等。IA1符合“B；并婦幼健康知識知曉率、健康行為形成率、健康教育活動(dòng)參與率較上一年度提高。六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.6.1落實(shí)上級項(xiàng)目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。2.6.1.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂項(xiàng)目實(shí)施方案，并落實(shí)?！?】.根據(jù)上級婦幼衛(wèi)生工作及婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)政策及要求， 協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂本地區(qū)有關(guān)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案，并協(xié)助實(shí)施。.掌握轄區(qū)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，記錄完整。【B】符合"C；并.技術(shù)指導(dǎo)覆蓋面及頻率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求。.技術(shù)指導(dǎo)具有針對性，能夠解決項(xiàng)目執(zhí)行中的難點(diǎn)問題。[A]符合“B；并對項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)工作進(jìn)行半年及年度總結(jié)分析， 提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門對婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、 督導(dǎo)及實(shí)施效果評估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。2.6.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門對婦幼公共服務(wù)衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作?！?】.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)、 督導(dǎo)方案、評估標(biāo)準(zhǔn)等。.受委托對項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)及實(shí)施效果評估，并對項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤?！綛】符合"C；并.督導(dǎo)、評估工作記錄完整。.對督導(dǎo)、評估結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改進(jìn)措施。[A]符合“B；并有證據(jù)表明項(xiàng)目技術(shù)管理工作得到同級或上級衛(wèi)生計(jì)生行政部門的表彰。2.6.3推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。2.6.3.1對婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目取得的成果在轄區(qū)推廣應(yīng)用，不斷擴(kuò)展服務(wù)覆盍向。【0】對婦幼公共衛(wèi)生項(xiàng)目取得的成果在轄區(qū)推廣應(yīng)用，制訂推廣計(jì)劃，并落實(shí)。【B】符合"C；并推廣工作有具體負(fù)責(zé)科室及負(fù)責(zé)人，任務(wù)目標(biāo)明確，并落實(shí)。[A]符合“B；并在區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目推廣成效明顯，在轄區(qū)內(nèi)建立長效工作機(jī)制推廣項(xiàng)目的內(nèi)容和方法等。

七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.7.1建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。2.7.1.1建立轄區(qū)群體篩查網(wǎng)絡(luò)，制月篩查工作制度、篩查流程等。【C】.建立轄區(qū)群體篩查網(wǎng)絡(luò)，完成年度工作目標(biāo)任務(wù)。.協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂轄區(qū)篩查工作制度、 篩查流程等，篩查內(nèi)容至少包括：⑴產(chǎn)前篩查；(2)局危孕廣婦篩查；(3)高危兒篩查；(4)新生兒疾病篩查及新生兒聽力障礙篩查；(5)婦女乳腺癌、呂頸施篩食。.建立轄區(qū)高危孕產(chǎn)婦、高危兒童分級轉(zhuǎn)診機(jī)制，并落實(shí)。.工作人員熟悉產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、婦女兩癌,篩查等后關(guān)國家及本地區(qū)相關(guān)規(guī)定?！綛】符合"C；并.轄區(qū)產(chǎn)前篩查、新生兒苯丙酮尿癥(PKU)和先大性甲狀腺功能減低癥(CH)篩查、新生兒聽力障礙篩查率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求。.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求?！続】符合"B；并定期對篩查工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高篩查質(zhì)量。2.7.2對從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對篩查工作進(jìn)行管理。2.7.2.1對從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對篩查工作進(jìn)行管理?！綜】.對群體篩查服務(wù)人員隊(duì)伍進(jìn)行篩查技術(shù)培訓(xùn)， 培訓(xùn)有計(jì)劃、有目標(biāo)、有重點(diǎn)、有評估，不斷提高群體篩查人員技術(shù)水平。.從事篩查的技術(shù)人員按有美篩查項(xiàng)目的要求參加技術(shù)培訓(xùn)并取得相應(yīng)的證書。.建立轄區(qū)群體篩查陽性病例轉(zhuǎn)診機(jī)制，并落實(shí)。.對群體篩查確診病例建立檔案并進(jìn)行跟蹤管理，建立群體篩查確診病例管理制度，并落實(shí)?！綛】符合"C；并.陽性及確診病例管理數(shù)量、管理質(zhì)量連續(xù) 2年逐年提高。.本機(jī)構(gòu)確診病例管理率>95%【A】符合"B；并定期收集群體篩查工作數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對篩查工作提出改進(jìn)意見，并向同級衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。2.7.3對群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。2.7.3.1對群體篩查工作質(zhì)量進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)里?！綜】.按國家及省有關(guān)技術(shù)規(guī)范對群體篩查進(jìn)行質(zhì)量控制。.新生兒苯丙酮尿癥(PKU)和光大性甲狀腺功能減低癥( CH)篩查質(zhì)量控制涵蓋采血單位、實(shí)驗(yàn)室及診治各環(huán)節(jié)；新生兒聽力篩查質(zhì)量控制涵蓋初篩、復(fù)篩、診治各單位。【B】符合"C；并產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制涵蓋各篩查單位、各篩查方法及環(huán)節(jié)。【A】符合"B；并對群體篩查質(zhì)量控制情況進(jìn)行半年及年度分析， 提出改進(jìn)意見，持續(xù)改進(jìn)有成效。八、母子健康手冊使用與管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.8.1有轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊管理制度及規(guī)范。2.8.1.1【C】

有轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊管理制度及規(guī)范。1..有轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊管理制度并落實(shí)。.落實(shí)手冊使用規(guī)范。【B】符合"C；并.本機(jī)構(gòu)母子健康手冊使用率 100%。.轄區(qū)母子健康手冊使用率>90%【A】符合"B；并對手冊管理制度及規(guī)范結(jié)合本地實(shí)際定期進(jìn)行修訂。2.8.2對母子健康手冊的管理制度及使用進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。2.8.2.1對轄區(qū)母子健康手冊管理制度、使用等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)。[01.有母子健康手冊管理制度、使用運(yùn)轉(zhuǎn)流程、發(fā)放等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)材料。.有母子健康手冊使用的督導(dǎo)方案。【B】符合"C；并對轄區(qū)內(nèi)的相關(guān)機(jī)構(gòu)每年至少進(jìn)行一次培訓(xùn)與督導(dǎo)，有記錄?！続】符合"B；并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)轄區(qū)母子健康手冊使用情況持續(xù)改進(jìn)。2.8.3收集母子健康手冊使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。2.8.3.1收集母子健康手冊使1.用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用?！?】.有轄區(qū)母子健康手冊使用與管理各項(xiàng)工作登記工作文書、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。.本機(jī)構(gòu)有母子健康手冊使用與管理各項(xiàng)工作登記、工作文書、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等?！綛】符合"C；并對收集相關(guān)信息資料進(jìn)行審核與復(fù)核，并進(jìn)行質(zhì)量控制?！続】符合"B；并實(shí)現(xiàn)母子健康手冊內(nèi)容信息化管理，每年對母子健康手冊使用與管理情況進(jìn)行分析，并向衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.9.1落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。2.9.1.1落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求?！?】.依據(jù)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》 及有關(guān)規(guī)范建立本轄區(qū)實(shí)施細(xì)則或管理制度。.受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，制訂轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作規(guī)劃、 年度計(jì)劃并組織實(shí)施?！綛】符合"C；并制訂轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作評估實(shí)施細(xì)則，建立完善的質(zhì)量控制體系和評估制度。【A】符合"B；并有轄區(qū)階段性托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作分析總結(jié)。針對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作中的問題，提出改進(jìn)建議和具體措施，并不斷完善業(yè)務(wù)管理工作制度。2.9.1.2對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作信息進(jìn)行收集?！?】收集信息，掌握轄區(qū)內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健情況，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門決策提供相關(guān)依據(jù)?！綛】符合"C；并掌握轄區(qū)近3年托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健狀況?！続】符合"B；并有證據(jù)表明托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健信息被同級或上級衛(wèi)生計(jì)生行政部門采納。2.9.2受衛(wèi)牛計(jì)牛行政部門委托.對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)牛保健工作講行衛(wèi)牛評價(jià)（具級必詵）。2.9.2.1開展轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作衛(wèi)生評價(jià)。【0】.對新設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行招生前的衛(wèi)生評價(jià)工作，并出具衛(wèi)生評價(jià)報(bào)告。.制訂衛(wèi)生學(xué)評價(jià)工作流程，并向社會(huì)公開。

3.衛(wèi)生評價(jià)內(nèi)容涵蓋環(huán)境衛(wèi)生、 個(gè)人衛(wèi)生、食堂衛(wèi)生、保健室或衛(wèi)生室設(shè)置、衛(wèi)生保健人員配備、工作人員健康檢查、衛(wèi)生保健制度等。【B】符合"C；并對取得辦園（所）資格的托幼機(jī)構(gòu)每 3年進(jìn)行1次衛(wèi)生保健工作綜合評估，并將結(jié)果上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門，資料完整。IA1符合“B；并每年對衛(wèi)生學(xué)評價(jià)工作進(jìn)行總結(jié)分析，不斷改進(jìn)評價(jià)質(zhì)量。2.9.3對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。2.9.3.1對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有專人[01.有轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作方案或年度計(jì)劃， 有專人負(fù)責(zé)，并落實(shí)。.業(yè)務(wù)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括托幼機(jī)構(gòu)膳食營養(yǎng)、 體格鍛煉、健康檢查、衛(wèi)生消毒、疾病預(yù)防、預(yù)防意外傷害等。.每年舉辦托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員培訓(xùn)班， 培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、課程表、簽到薄、教案、班前班后問卷、音像資料、總結(jié)等，并整理成冊。.培訓(xùn)應(yīng)具有針對性，對轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對性培訓(xùn)。【B】符合"C；并.對轄區(qū)業(yè)務(wù)培訓(xùn)每年不少于1次，業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)每年不少于 2次。.新進(jìn)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員衛(wèi)生保健知識培訓(xùn)率達(dá) 100%。.根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊〉牧餍袪顩r進(jìn)行專題督導(dǎo)。[A]符合“B；并有近二年數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)定期分析問題，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。 院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理， 職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。3.1.1.1院長是本院質(zhì)量管理笫f任人?！?】.院長負(fù)責(zé)確定本院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、 各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管埋部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管埋小組等）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理問責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。.院長負(fù)責(zé)確定與實(shí)施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見3.2.1）3.有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖， 能清楚反映全院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)， 體現(xiàn)院長是第貝任人。【B】符合"C；并院長負(fù)責(zé)確定監(jiān)測流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工。[A]符合“B；并院長負(fù)責(zé)確定各職能部門對質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！?】1.院長任院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任， 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管埋與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管埋委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）工作，確保有效的溝通。

2.委員會(huì)至少每半年召心次工作會(huì)議，有記錄。【B】符合開各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，每季度召心次會(huì)議，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作， 并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.1.2.1醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。LCT.醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標(biāo)， 制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。[B]符合“C；并.職能部門對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行季度檢查與年度評價(jià)，有記錄(見3.2.1)。.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合"B；并職能部門對收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。3.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。3.1.3.1科主任是科室質(zhì)量與安全管理笫f任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。[01.科主任為桁本任人，有科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測重點(diǎn)。.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。[B]符合“C；并.各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)， 如重返與安全類、特定(單)病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括但不限于：(1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄；(2)手術(shù)科室應(yīng)將非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理危急值”，實(shí)施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)；(3)患者安全目標(biāo)(見第二章第 5節(jié))監(jiān)控指標(biāo)；(4)特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。.各醫(yī)技科室主任對檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范/指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。【A】符合"B；并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案， 涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有甚療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。3.2.1.1有全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量【0】院長負(fù)責(zé)確定全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，除有宗旨、目標(biāo)、方針外，監(jiān)控項(xiàng)目至少應(yīng)包括，但不限于：(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；(2)合理使用血液和血制品；

的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及其考核辦法。(3)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；(4)各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉與鎮(zhèn)痛管理；(6)醫(yī)院感染管理；(7)住院病歷管理；(8)急診與ICU管理；(9)高危孕產(chǎn)婦管理；(10)高危兒管理；(11)醫(yī)療保健護(hù)理缺陷與不良事件管理；(12)服務(wù)對象、員工滿意度管理?！綛】符合"C；并確定全院實(shí)施患者安全監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法。【A】符合"B；并對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。3.2.1.2有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。【C】.相關(guān)人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。(1)危急重癥患者識別、急救與轉(zhuǎn)診管理；(2)高危孕產(chǎn)婦管理；(3)高危兒管理；(4)圍手術(shù)期管理；(5)輸血與藥物管理；(6)有創(chuàng)診療操作管理；(7)本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。.重點(diǎn)部門人員知曉本部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施，至少包括，但不限于：(1)急診室；(2)手術(shù)室；(3)產(chǎn)房/產(chǎn)科；(4)腔鏡室；(5)重癥監(jiān)護(hù)病房(室)；(6)新生兒室/病房；(7)本院設(shè)定的其他重點(diǎn)部門等；.相關(guān)人員知曉本部門的重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，但不限于：(1)周六、日，節(jié)假日；(2)中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)；(3)上下班交接班時(shí)；(4)就診者急劇增加時(shí)?！綛】符合"C；并醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。【C】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新。【B】符合"C；并統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、 制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)/指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。【A】符合"B；并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育(近三年)。3.2.2.2有甚療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南。【C】.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。.對醫(yī)務(wù)人員講行培訓(xùn).使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)協(xié)范和指南開

展醫(yī)療保健工作?！綛】符合“C；并相關(guān)職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。IA1符合"B'；并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善（近三年）。3.2.3強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”培訓(xùn)與考核，把嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。3.2.3.1強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。[01.有各專業(yè)、各崗位三基”培訓(xùn)及考核制度。.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的 F”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)戈|J。.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。【B】符合"C；并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加 蘭基”培訓(xùn)覆蓋率》95%[A]符合“B；并在崗人員參加三基”考核合格率>95%3.2.4建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。3.2.4.1用醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理力7KO【0】.有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案， 包括醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。.針對主要風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的制度、 流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。.發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無隱瞞和漏報(bào)，有記錄。.根據(jù)情況對員工進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】符合"C；并相關(guān)職能部門對醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。[A]符合“B；并建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。3.2.4.2開展全員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。【0】.院長負(fù)責(zé)將年度監(jiān)測流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的重點(diǎn)工作傳遞到全體職ZCo.各職能部門有針對共性問題開展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)， 其中包括患者安全典型案例教育。.各科室主任、護(hù)士長依專業(yè)特點(diǎn)開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)， 其中包括患者安全典型案例教育?！綛】符合"C；并對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率 >85%[A]符合“B；并院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)?PD0A原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。3.2.5.1建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！?】.院長負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、 安全管理信息數(shù)據(jù)庫，具體項(xiàng)目范圍見第八草。.院長負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測數(shù)據(jù)， 包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。.院長指定部門負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息， 信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。.院長指宗專人佰市數(shù)據(jù)分析.包括與自身、夕卜部、標(biāo)準(zhǔn)講行比較。

【B】符合"C；并.對監(jiān)測數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯(cuò)、事故等信息開展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評價(jià)改進(jìn)效果。.將內(nèi)部監(jiān)測數(shù)據(jù)驗(yàn)證，納入科室/部門負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。.院長對向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。[A]符合“B；并對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.3.1提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。3.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。[01.醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中診療科BO要求， 與功能任務(wù)相適應(yīng)。.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保健技術(shù)管理工作， 實(shí)行分級分類管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合"C；并.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求。.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。[A]符合“B；并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。3.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作。【0】.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作， 重點(diǎn)是三類醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。.倫理委員會(huì)討論的結(jié)論意見應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷。【B】符合"C；并相關(guān)職能部門和倫理委員會(huì)對醫(yī)療保健技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管。[A]符合“B；并開展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過， 無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。3.3.2醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。3.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管埋，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（★）【0】.按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理及準(zhǔn)入管理，對二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綛】符合"C；并.有本院技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。.有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。.有完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料。[A]符合“B；并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療保健技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近二年案例）。3.3.2.2對開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（★）【0】1.凡開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。

2.相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，不得跨科目從業(yè)。【B】符合“C；并.有母嬰保健技術(shù)分類目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目錄。.有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料。IA1符合“B；并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對母嬰保健技術(shù)準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。3.3.3有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案， 并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.3.3.1有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。[01.院長負(fù)責(zé)指定職能部門按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診療技術(shù)的應(yīng)用， 對用于臨床診療的三類技術(shù)項(xiàng)目與新技術(shù)”實(shí)施評估與再評估。.職能部門管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和處置流程。【B】符合"C；并對可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。【0】.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。【B】符合"C；并.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。[A]符合“B；并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。3.3.4開展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)受試者安全。3.3.4.1啟醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！?】.有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、 保障就診者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。.充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。【B】符合"C；并.醫(yī)療保健技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的醫(yī)療保健科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。[A]符合“B；并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，后完整的檔案資料（用近三年案例）。3.3.5對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的再評價(jià)。3.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【0】.有實(shí)施手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合"C；并.相關(guān)人員能知曉有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定，有執(zhí)行記錄文件。.相關(guān)人員可