淺談我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展與挑戰(zhàn),營養(yǎng)學論文

淺談我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展與挑戰(zhàn),營養(yǎng)學論文內(nèi)容摘要：我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高而且治療率低,導致治療效果差,合并癥增加,住院時間延長,生存時間縮短。對營養(yǎng)不良的認知誤區(qū)和不規(guī)范治療,嚴重制約著我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。近年來,腫瘤營養(yǎng)問題開場得到關注并獲得矚目成績:①討論了基于腫瘤代謝特點的營養(yǎng)代謝分子機制及個體差異,為個體化營養(yǎng)治療提供了研究根據(jù);②摸清了我們國家腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)在狀況,發(fā)現(xiàn)我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況嚴重,醫(yī)務人員及患者腫瘤營養(yǎng)知識匱乏、認識缺乏、行為失范,為國家決策的制定、學科發(fā)展、臨床治療提供了根據(jù);③創(chuàng)立我們國家腫瘤營養(yǎng)學科、建立腫瘤營養(yǎng)診療體系。創(chuàng)新性提出營養(yǎng)不良三級診斷、營養(yǎng)不良四維度分析、營養(yǎng)五階梯治療;④宣傳腫瘤營養(yǎng),提高了認知、規(guī)范了診療行為,促進了腫瘤營養(yǎng)應用和推廣。但是,我們國家腫瘤營養(yǎng)的發(fā)展仍需提高認知水平,改良管理形式,最終還營養(yǎng)治療為一線治療。本文關鍵詞語：腫瘤,營養(yǎng)不良,腫瘤營養(yǎng)腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害和營養(yǎng)治療的作用是一個長期被忽視、誤解的問題。文獻[1,2]顯示30%～80%的腫瘤患者營養(yǎng)不良,20%直接死于營養(yǎng)不良,30%死于惡病質(zhì)。營養(yǎng)不良嚴重削弱了治療效果,導致合發(fā)癥增加、死亡率提高、生活質(zhì)量降低,住院時間延長,醫(yī)療費用增加,生存時間縮短[3,4]。營養(yǎng)治療不僅顯著改善了臨床結局,還改善了患者預后,降低病死率,提高生存率,縮短了住院時間,明顯節(jié)約了醫(yī)療費用[5,6]。然而,由于營養(yǎng)治療長期被視為輔助手段,致使我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)發(fā)展嚴重滯后于患者需求。我們國家腫瘤患者5年生存率長期彷徨在低水平,輕視營養(yǎng)治療是重要原因之一[7]。鑒于此,近10余年來,我們國家一大批學者、患者開場關注腫瘤營養(yǎng)問題。盡管起步較晚,但是發(fā)展迅速,獲得了令人矚目的進步,當前我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)已經(jīng)成為活潑踴躍的熱門和耀眼的風景。1我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)獲得的成績1.1討論了基于腫瘤代謝特點的營養(yǎng)代謝治療個體差異及其分子機制,為個體化營養(yǎng)治療提供了研究根據(jù)(1)Yuan等[8]初次全面分析了13種腫瘤的性別差異,發(fā)現(xiàn)53%臨床可操作基因(60/114)顯示性別偏倚信號,其發(fā)病率和病死率的顯著不同來源于腫瘤營養(yǎng)代謝分子,如STK11、DMD、CTNNB1等突變和mRNA、DNA甲基化差異,進而導致雙胍類藥物敏感性、抗肌肉分解能力、膽汁酸、脂肪酸及糖酵解的差異,提示腫瘤營養(yǎng)代謝治療應該考慮性別差異。(2)Fu等[9]和Zhang等[10]從糖原合酶激酶-3(glycogensynthasekinase3,GSK-3)的代謝機制出發(fā),討論了肝臟損傷修復的年齡差異:抑制GSK-3能夠有效保衛(wèi)年輕肝臟免受損傷,而對老年肝臟沒有類似的保衛(wèi)作用。機制在于抑制GSK-3可抑制年輕肝臟線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(mitochondrialpermeabilitytransitionpore,MPTP)開放,觸發(fā)線粒體興奮作用(mitohormesis),老年肝臟由于能量儲備缺乏而抑制了線粒體代謝作用,進而失去了抑制GSK-3所產(chǎn)生的相關保衛(wèi)作用。輸注葡萄糖能夠再激活老年肝臟線粒體F0F1-ATP酶(ATP合成酶),通過抑制MPTP開放,重啟保衛(wèi)作用。由于肝再生期能量需求增加和膜更新加快,肝再生早期糖代謝和脂肪十分是磷脂代謝變化非常顯著,后期磷脂代謝隨之下降,而肝臟生物轉(zhuǎn)化功能隨之加強。線粒體代謝穩(wěn)態(tài)在創(chuàng)傷修復中發(fā)揮了關鍵作用,創(chuàng)傷修復早期營養(yǎng)補充十分是磷脂、葡萄糖補充的重要性,也為開發(fā)年齡特異性、器官特異性營養(yǎng)制劑提供了新思路。(3)腫瘤細胞Warburg效應為高脂低糖的生酮治療奠定了堅實的理論基礎,但是不同腫瘤對生酮治療反響差異顯著。Zhang等[11]檢測了33株腫瘤細胞酮體代謝關鍵酶BDH1和OXCT1,發(fā)現(xiàn)不同細胞表示出差異顯著;HeLa、PANC-1細胞培養(yǎng)及小鼠荷瘤研究顯示生酮治療敏感性取決于BDH1和OXCT1表示出高低,而與酮體轉(zhuǎn)運蛋白無關;生酮治療能夠誘導H1299細胞BDH1和OXCT1表示出而降低生酮治療效果。據(jù)此提出酮體代謝關鍵酶表示出異質(zhì)性是生酮治療敏感性差異的重要原因,提示營養(yǎng)代謝治療應該考慮瘤種特異性。(4)Wei等[12]發(fā)現(xiàn)抗壞血酸對正常細胞、腫瘤細胞分別表現(xiàn)出保衛(wèi)、殺傷作用,NF-B轉(zhuǎn)錄因子RelB表示出高低是關鍵影響因素。抗壞血酸提高腫瘤細胞內(nèi)活性氧(reactiveoxygenspecies,ROS)水平,抑制NF-B轉(zhuǎn)錄因子RelB表示出,降低重組去乙?；?(recombinantsirtuin3,SIRT3)和錳超氧化物歧化酶(manganesesuperoxidedismutase,MnSOD)水平,提高了腫瘤細胞氧化、代謝應激,進而殺死腫瘤細胞,并增加了腫瘤細胞對放射治療的敏感性,而對正常細胞則作用相反,具有保衛(wèi)作用。1.2摸清了我們國家腫瘤營養(yǎng)現(xiàn)在狀況,為國家決策、學科發(fā)展、臨床治療提供了根據(jù)通過對102家三級甲等醫(yī)院、4萬余例住院腫瘤患者的調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn),58%的患者存在中、重度營養(yǎng)不良,71%的患者沒有得到任何形式的營養(yǎng)治療,華而不實,食管癌、胰腺癌及胃癌是營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的惡性腫瘤,59%的營養(yǎng)治療患者營養(yǎng)干涉手段不規(guī)范。通過對138家三級甲等醫(yī)院、3036名醫(yī)務人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)腫瘤營養(yǎng)知識及格率只要35%、優(yōu)秀率僅為12%[14]。通過對全國18家三級甲等醫(yī)院、535例腫瘤內(nèi)科患者的調(diào)查[15,16]發(fā)現(xiàn),99.6%的患者存在膳食知識誤區(qū),以為患病后不可食用某類或全部富含蛋白質(zhì)的食物,93.0%的患者未接受過規(guī)范的營養(yǎng)教育。對某校800名醫(yī)學生的調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)知信行(knowledge,attitudeandpractice,KAP)總分只要57。基于上述調(diào)查,本課題組建立了世界上最大的腫瘤患者營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫,提示我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況嚴重,醫(yī)務人員及患者腫瘤營養(yǎng)知識匱乏、認識缺乏、行為失范,營養(yǎng)認知誤區(qū)是我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良的第一原因。1.3創(chuàng)立我們國家腫瘤營養(yǎng)學科、建立腫瘤營養(yǎng)診療基于腫瘤營養(yǎng)不良的生物學本質(zhì)和我們國家腫瘤營養(yǎng)國情,創(chuàng)新性提出營養(yǎng)不良三級診斷[18]、營養(yǎng)不良四維度分析、營養(yǎng)五階梯治療[19]、簡明惡病質(zhì)分期標準[20]、醫(yī)院-社區(qū)-家庭分級營養(yǎng)管理[21]、整體營養(yǎng)治療[22]、綜合營養(yǎng)評價[23]、腫瘤生酮療法[24]、腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療[25],并將上述理念融會貫穿構成腫瘤營養(yǎng)療法的科學體系[26,27]。創(chuàng)立我們國家第一個腫瘤營養(yǎng)學術組織,舉辦我們國家第一次腫瘤營養(yǎng)學學術會議,主編我們國家第一部(腫瘤營養(yǎng)學〕[28](營養(yǎng)篩查與評估〕[29](腫瘤惡液質(zhì)〕[30](腫瘤免疫營養(yǎng)〕[31]等專著,開創(chuàng)辦理(腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志〕(核心期刊)、JournalofNutritionalOncology、(醫(yī)學參考報營養(yǎng)學頻道〕。1.4宣貫腫瘤營養(yǎng),提高認知、規(guī)范行為從政策層面上,介入制訂(國民營養(yǎng)行動計劃〕(健康中國2030〕,負責制定(腫瘤患者主觀整體評估〕[32](食品安全國家標準〕(腫瘤全營養(yǎng)配方食品〕(腫瘤全營養(yǎng)配方食品臨床試驗指導原則〕等國家標準,將營養(yǎng)分級診斷與管理、階梯治療上升為國家政策,推動營養(yǎng)制劑進入國家基本藥物目錄。從教育層面上,初次將腫瘤營養(yǎng)學內(nèi)容編入國家統(tǒng)編教學資料;開創(chuàng)辦理全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療培訓課程腫瘤營養(yǎng)療法(CancerNutritionTherapy,CNT),在全國各地舉辦115次。開展學術扶貧、西部行動與基層行動,累計培訓醫(yī)務人員近3萬名。從執(zhí)行層面上,推動全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房、無餓醫(yī)院[33]、腫瘤營養(yǎng)學術組織建設,開展多中心臨床研究[34,35,36];研發(fā)營養(yǎng)診斷系統(tǒng),開發(fā)腫瘤營養(yǎng)制劑;發(fā)布、宣講營養(yǎng)治療指南、專家共鳴[37,38,39]等。上述成果僅僅僅是我們國家學者在腫瘤營養(yǎng)領域進步的一個腳印,奮斗的一個掠影,遠非全部;它是我們國家廣大學者,十分是中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(現(xiàn)更名為中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會)全體專家共同努力的結果,是集體智慧的結晶。顯著促進和推動了我們國家腫瘤營養(yǎng)治療、研究及產(chǎn)業(yè)發(fā)展,產(chǎn)生了良好的社會、學術和經(jīng)濟效益,營造了一個國家、人民、企業(yè)共贏的良好局面。2我們國家腫瘤營養(yǎng)事業(yè)面臨的宏大挑戰(zhàn)2.1認知仍然有待進一步提高實際上,腫瘤患者的營養(yǎng)治療是獨立于手術、化學藥物治療、放射治療、生物治療等手段以外的一種專門的治療手段,應該成為腫瘤患者最基本、最必需的治療,應該是一線治療。但是我們國家當前對營養(yǎng)的認知仍然有相當大的差距,部分醫(yī)務人員仍然把營養(yǎng)視為輔助治療或補充治療。我們國家是慢性病大國,營養(yǎng)治療應該成為營養(yǎng)、運動、心理、藥物等慢病治療四大處方的第一處方。2.2管理仍然有待進一步改良我們國家整體健康水平的根本出路在于營養(yǎng)而不是藥物,營養(yǎng)治療,管理先行。營養(yǎng)治療應該分級施行,多方介入,醫(yī)院-社區(qū)-家庭各負其責,-企業(yè)-個人三位一體。個人健康,個體當然首負其責;國民健康,應該負起重任。管理部門要改變不利于充分發(fā)揮營養(yǎng)作用的