真兩性畸形的診斷與治療

真兩性畸形的

診斷與治療一、人的性別異常人的性別人的性別可有6種分類染色體性別：XYXX性腺性別：睪丸卵巢內(nèi)外生殖器性別：輸精管、附睪、前列腺、陰莖、陰囊輸卵管、子宮、陰道、陰蒂、大小陰唇性激素性別：雄激素雌激素社會(huì)性別：男性女性心理性別：個(gè)人的性格、行為、性欲等2023/2/153性別的影響因素性染色體是決定性別的根本因素。性染色體決定性腺性別；性腺?zèng)Q定激素性別、生殖器性別（表型）生殖器的發(fā)育也與常染色體有關(guān)，受遺傳因素、激素水平影響心理性別、社會(huì)性別也與社會(huì)環(huán)境、教育等因素有關(guān)2023/2/154性別異常生殖器官表現(xiàn)不為典型男/女生殖器官，或與其染色體、性腺的性別不符，稱為性別異常大多數(shù)屬于先天性病變，但少數(shù)情況與后天性因素有關(guān)（產(chǎn)生激素的腫瘤）2023/2/155性別異常的分類——吳階平遺傳性別異常性腺發(fā)育不全（Turner’ssyndrome）真兩性體混合性腺發(fā)育不全曲細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelter’ssyndrome）性逆轉(zhuǎn)征性腺分化異常單純性腺發(fā)育不全睪丸缺如性別表型異常女性假兩性體女性表型發(fā)育異常男性假兩性體2023/2/156性別異常的分類——Shearman染色體水平Turner’ssyndrome、X染色體的嵌合與缺失等性腺水平真兩性畸形、真性腺發(fā)育不全等終末器官抵抗雄激素受體缺損、睪丸女性化等女性雌雄間性先天性腎上腺皮質(zhì)增生、外源性雌激素等2023/2/157性別異常的分類——新方法性染色體異常先天性卵巢發(fā)育不全（Turner’ssyndrome）XO/XY性腺發(fā)育不全超雌（47，XXX）曲細(xì)精管發(fā)育不全真兩性畸形（如46，XX/47，XXY等）性腺發(fā)育異常XY單純性腺發(fā)育不全XX單純性腺發(fā)育不全睪丸退化真兩性畸形（染色體正常，性腺為真兩性）性激素與功能異常雄激素過多，雄激素缺乏，雄激素功能異常2023/2/158性別異常與腫瘤腫瘤在發(fā)育不全的睪丸中最為多見腫瘤的類型多樣，以生殖細(xì)胞來源為多見腫瘤最多見于XY單純性腺發(fā)育不全2023/2/159二、真兩性畸形真兩性畸形（Truehermphroditism）真兩性畸形指體內(nèi)同時(shí)存在卵巢和睪丸兩種性腺組織，兩種組織可分別在兩側(cè)或在同一個(gè)性腺內(nèi)（卵睪）外生殖器常具有不同程度的兩性特點(diǎn)，大都有長度不等的陰莖體，約3/4被當(dāng)作男孩撫養(yǎng)在5歲前的確診率僅有20%2023/2/1511真兩性畸形的性腺表現(xiàn)型一側(cè)為卵睪，對側(cè)為睪丸或卵巢約占50%一側(cè)為睪丸，對側(cè)為卵巢約占30%雙側(cè)均為卵睪約占20%2023/2/1512卵睪（Ovotestes）卵睪指在同一性腺中，蒹有睪丸和卵巢組織。一般在兩種組織間有明顯分界在真兩性畸形中是最常見的性腺類型卵睪體內(nèi)的卵巢組織通常多于睪丸組織，多數(shù)位于正常的卵巢位置若睪丸組織多于卵巢組織，則卵睪位置多下降，位于腹股溝、陰囊或陰唇處卵睪內(nèi)卵巢組織正常發(fā)育，而睪丸組織有不同程度的發(fā)育不良2023/2/1513真兩性畸形的外生殖器表現(xiàn)型男性型都伴有不同程度的尿道下裂，多數(shù)有隱睪（易誤診為單純尿道下裂合并隱睪）女性型都伴有陰蒂肥大、大陰唇發(fā)育不良如陰囊皮膚混合型介于不同程度的男性、女性之間2023/2/1514真兩性畸形的內(nèi)生殖器表現(xiàn)型內(nèi)生殖器的發(fā)育程度不一，多數(shù)患者發(fā)育成不全子宮（單角子宮、僅有子宮體等），僅10%子宮正常陰道多表現(xiàn)為嬰兒型，部分陰道缺如約50%患者有前列腺存在2023/2/1515真兩性畸形的核型46，XX60%46，XY20%嵌合體20%46，XX/46，XY45，X0/46，XY46，XX/47，XXY……

2023/2/1516三、真兩性畸形的病因病因不同核型的產(chǎn)生具有不同的機(jī)制1、46，XXX-Y異常交換學(xué)說其他基因突變2、46，XYSRY基因點(diǎn)突變、移碼突變或缺失其他基因突變3、嵌合體性單合子鑲嵌：性染色體分裂時(shí)錯(cuò)誤非單合子鑲嵌：受精卵融合、二次受精2023/2/1518與性分化有關(guān)的基因——SRY基因1990年Sinclair發(fā)現(xiàn)，命名為“性別決定區(qū)域Y基因”，即“SRY基因”位于Y染色體短臂末端，序列高度保守僅在睪丸中表達(dá)，且表達(dá)時(shí)間在性分化之前SRY基因決定睪丸分化，誘導(dǎo)睪丸組織產(chǎn)生，與性別決定有關(guān)2023/2/1519與性分化有關(guān)的基因——其他基因Ogata、Washburn、Bennett分別發(fā)現(xiàn)X染色體、17號(hào)染色體、9號(hào)染色體上存在影響睪丸分化基因McElreavey提出性別決定可能是以SRY基因?yàn)橹?，常染色體、性染色體上多個(gè)基因協(xié)調(diào)參與的調(diào)控模式2023/2/1520病因——核型：46，XX1、X-Y交換學(xué)說在精子中X與Y染色體發(fā)生重組，使SRY基因移位到X染色體上，形成X-SRY精子受精后產(chǎn)生XX-SRY合子，使某些細(xì)胞表達(dá)SRY基因的活性，誘導(dǎo)睪丸組織產(chǎn)生X-Y交換的結(jié)果是產(chǎn)生46，XX男性（80%）或46，XX真兩性畸形（10%）2023/2/1521病因——核型：46，XX2、其他基因突變性別決定可能是以SRY基因?yàn)橹鳎Ｈ旧w、性染色體上多個(gè)基因協(xié)調(diào)參與的調(diào)控模式若參與性別調(diào)控的某個(gè)其他基因發(fā)生突變而自行表達(dá)，且表達(dá)不完全，導(dǎo)致睪丸發(fā)育不全，則產(chǎn)生無X-SRY的真兩性畸形2023/2/1522病因——核型：46，XY1、SRY基因點(diǎn)突變、移碼突變或基因缺失SRY基因無功能，導(dǎo)致睪丸分化過程受阻2、其他基因突變X染色體、常染色體上與性別分化有關(guān)的基因突變，使SRY調(diào)控的基因脫離SRY作用，導(dǎo)致睪丸分化異常2023/2/1523病因——核型：嵌合體1、單合子性染色體鑲嵌：受精卵在有絲分裂時(shí)性染色體不分離或丟失往往產(chǎn)生45，X0/46，XY兩組細(xì)胞系起源于同一個(gè)祖細(xì)胞2、非單合子性染色體鑲嵌：受精卵融合、二次受精往往產(chǎn)生46，XX/46，XY兩組細(xì)胞系起源于不同的祖細(xì)胞2023/2/1524真兩性畸形根據(jù)病因分類性染色體表型異常嵌合體（45，X0/46，XY等）性染色體表型正常，實(shí)質(zhì)異常46，XX-SRY和46，XY性染色體表型、實(shí)質(zhì)均正常，其他基因變異導(dǎo)致46，XX和46，XY2023/2/1525四、真兩性畸形的診斷診斷臨床表現(xiàn)?？企w檢輔助檢查影像學(xué)檢查內(nèi)分泌學(xué)檢查染色體核型檢查性腺組織學(xué)檢查2023/2/1527臨床表現(xiàn)——幼兒期“男孩”：外生殖器有明顯異常，均具有長度不等的“陰莖體”均有不同程度的尿道下裂半數(shù)患者伴有隱睪和疝，疝中可有性腺“女孩”：外生殖器有明顯異常，具有“陰唇、陰蒂”腹股溝疝、腹股溝包塊、疝中可有子宮2023/2/1528臨床表現(xiàn)——青春期“男孩”：乳房發(fā)育（約94.5%）“月經(jīng)來潮”或“周期性血尿”（約50%）其他第二性征女性表現(xiàn)，如：聲調(diào)、皮下脂肪豐富等“女孩”：陰蒂肥大、大陰唇狀如陰囊、無陰道或陰道嬰兒型閉經(jīng)或周期性腹痛其他第二性征男性表現(xiàn)，如：胡須、喉結(jié)等2023/2/1529高度提示真兩性畸形的臨床表現(xiàn)外生殖器非男非女存在一側(cè)或雙側(cè)隱睪，尤其是隱睪合并尿道下裂青春期男子乳房發(fā)育青春期出現(xiàn)周期性血尿、周期性腹痛或原發(fā)性閉經(jīng)2023/2/1530診斷——?？企w檢陰囊、大陰唇、腹股溝區(qū)包塊的觸診質(zhì)地柔軟、界限清楚、有壓痛可能是睪丸質(zhì)地較硬、表面呈結(jié)節(jié)狀可能是卵巢一端軟、一端硬可能是卵睪肛門或陰道指診有無子宮頸、子宮及前列腺觀察尿道口、陰道或尿生殖竇注意其相互關(guān)系，必要時(shí)用內(nèi)窺鏡2023/2/1531診斷——影像學(xué)檢查經(jīng)陰道逆行造影可見陰道、子宮、一側(cè)輸卵管排尿性尿道造影可顯示尿生殖竇和陰道袋B超、CT了解性腺的存在、位置2023/2/1532診斷——內(nèi)分泌檢查尿17-酮類固醇真兩性畸形水平正常升高見于先天腎上腺增生所導(dǎo)致的女性假兩性畸形睪酮、雙氫睪酮（DHT）真兩性畸形水平正常降低見于睪酮或DHT合成障礙所導(dǎo)致的男性假兩性畸形2023/2/1533診斷——染色體核型檢查染色體核型異常可高度提示，但不能確診為真兩性畸形嵌合體型46，XX注意鑒別女性假兩性畸形46，XY注意鑒別男性假兩性畸形2023/2/1534診斷——性腺組織學(xué)檢查是確診為真兩性畸形的最終依據(jù)開腹探察、性腺活檢術(shù)經(jīng)腹腔鏡性腺活檢術(shù)2023/2/1535五、真兩性畸形的處理原則基本原則爭取早期診斷，早期治療合理的性別選擇手術(shù)治療性腺切除術(shù)外生殖器再造手術(shù)性激素治療隨訪和心理治療2023/2/1537治療——早期診斷、早期治療5歲前的確診率僅有20%在18個(gè)月之前改變性別對心理影響不大；年齡超過2歲半之后改變性別會(huì)引起嚴(yán)重的心理問題注重對新生兒進(jìn)行會(huì)陰部檢查外生殖器有明顯異常男新生兒有隱睪、尿道下裂、陰莖過小等女新生兒有腹股溝疝、腹股溝包塊、陰蒂肥大等2023/2/1538治療——合理的性別選擇性別選擇最主要依據(jù)外生殖器形態(tài)和心理性別，同時(shí)參考性腺、染色體核型等年齡較大或已至青春期患者，要結(jié)合其本人和家屬意愿，爭取和社會(huì)性別一致多數(shù)學(xué)者認(rèn)為適合做女性撫養(yǎng)塑造功能性陰道遠(yuǎn)比有功能的陰莖較容易卵巢多發(fā)育較好，有生育可能；睪丸多發(fā)育不良，很少有生育力具有合適大小陰莖者可考慮做男性撫養(yǎng)2023/2/1539治療——手術(shù)治療1、性腺切除術(shù)女性：切除所有睪丸組織，包括卵睪的睪丸端，保留卵巢組織男性：切除所有卵巢組織，卵睪應(yīng)將一小片睪丸組織和卵巢部分一起切除。留下的腹股溝睪丸組織固定于陰囊混合性卵睪、腹腔卵睪（惡變率1.9—2.6%）均應(yīng)全部切除2023/2/1540治療——手術(shù)治療2、外生殖器再造術(shù)