無痛分娩的臨床應(yīng)用新進(jìn)展

無痛分娩的臨床應(yīng)用新進(jìn)展牛世坤;劉慶【期刊名稱】《北方藥學(xué)》【年(卷)，期】2013(000)002【總頁數(shù)】2頁(P33-34)【關(guān)鍵詞】無痛分娩;產(chǎn)婦【作者】牛世坤瀏慶【作者單位】四川省瀘州市瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院麻醉科瀘州646000;四川省瀘州市瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院麻醉科瀘州I646000【正文語種】中文【中圖分類】R714.3對很多婦女來說，產(chǎn)痛是她們一生當(dāng)中所經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛之一。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛也是僅次于燒灼傷痛而位居第二［1］。持續(xù)而劇烈的疼痛給產(chǎn)婦帶來巨大的恐懼和痛苦，進(jìn)而可以引發(fā)一系列的生理變化，最終導(dǎo)致分娩出現(xiàn)異常，嚴(yán)重者可威脅到產(chǎn)婦和嬰兒的健康安全；尤其是很多第一次經(jīng)歷分娩的產(chǎn)婦會由于恐懼分娩時的疼痛而被迫放棄順產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)，從而導(dǎo)致我國的剖宮產(chǎn)率多年來—直居高不下［2］。隨著人們生活水平的提高，對分娩的認(rèn)識也發(fā)生了變化，打破了〃分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念，生產(chǎn)時給予分娩鎮(zhèn)痛已是時代的需要。在確保產(chǎn)婦和胎兒安全的前提下，廣泛開展無痛分娩以減輕產(chǎn)婦分娩時的劇烈疼痛，促進(jìn)自然分娩，是許多年來醫(yī)學(xué)科研和臨床上急需攻克的目標(biāo)之一，現(xiàn)將無痛分娩在臨床方面的應(yīng)用新進(jìn)展綜述如下。1分娩疼痛的特點(diǎn)從生理上來講，分娩疼痛來源于子宮陣發(fā)性收縮以及胎兒娩出時的子宮及產(chǎn)道組織損傷，刺激其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動，沿腰、骶從神經(jīng)傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺中樞，從而使產(chǎn)婦有劇烈疼痛的感受。其產(chǎn)生的機(jī)制比較復(fù)雜，不同的產(chǎn)程階段疼痛具有不同的特點(diǎn)。第一產(chǎn)程為從規(guī)律性宮縮開始至宮口全開，疼痛的主要特點(diǎn)為疼痛范圍彌散不定，產(chǎn)婦對疼痛的部位和性質(zhì)訴說不清；第二產(chǎn)程為從宮頸口開全至胎兒娩出，疼痛主要來自于下產(chǎn)道肌肉，筋膜，皮膚的伸展、擴(kuò)張、牽連和撕裂，疼痛特點(diǎn)為尖銳劇烈，疼痛部位明確集中在陰道、直腸和會陰部。2分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響分娩疼痛在給產(chǎn)婦帶來精神上痛苦的同時，還會使一部分產(chǎn)婦感到恐懼和焦慮，對分娩沒有信心，從而會增加剖宮產(chǎn)率。其主要影響為：①疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長；②產(chǎn)婦能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性堿中毒、氧離解曲線左移、組織缺氧、精神疲倦、情緒低落、宮縮乏力等；③腎上腺素升高、血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等；④強(qiáng)烈的宮縮使胎盤血供減少，最終可導(dǎo)致胎兒血pH值降低，宮內(nèi)缺氧，酸中毒；⑤因害怕產(chǎn)痛，要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增多。3無痛分娩的現(xiàn)狀目前，在美國85%的產(chǎn)婦分娩時做到了分娩鎮(zhèn)痛；英國1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%；而我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，甚至更高［6］。而世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率僅為15%。4常用的無痛分娩方法臨床上實施無痛分娩的方法有很多種，大體可以歸納為兩大類，即非藥物性和藥物性。4.1非藥物性鎮(zhèn)痛包括精神鎮(zhèn)痛法、呼吸鎮(zhèn)痛法、針刺鎮(zhèn)痛法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法和水中分娩法等。4.1.1精神預(yù)防性分娩法，即首先打消產(chǎn)婦的恐懼感，分娩的時候使用助產(chǎn)手法，讓一位有經(jīng)驗的婦女幫助并且指導(dǎo)產(chǎn)婦。精神預(yù)防性分娩法減輕了產(chǎn)婦的恐懼和焦慮感，增強(qiáng)了產(chǎn)婦控制自己行為以及應(yīng)付整個分娩過程的能力，但是，相當(dāng)大的一部分醫(yī)療工作者并不認(rèn)為消除了患者的疼痛，而是很小程度地減輕了疼痛而已。4.1.2拉美滋減痛分娩法，也被稱為心理預(yù)防式的分娩準(zhǔn)備法。這種分娩方法從懷孕7個月開始一直到分娩，通過對神經(jīng)肌肉控制、產(chǎn)前體操及呼吸技巧訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，有效地讓產(chǎn)婦在分娩時將注意力集中在對自己的呼吸控制上，從而轉(zhuǎn)移疼痛，適度放松肌肉，能夠充滿信心地在產(chǎn)痛和分娩過程中保持鎮(zhèn)定，達(dá)到加快產(chǎn)程并讓嬰兒順利出生的目的。4.1.3呼吸鎮(zhèn)痛法，即在不同的產(chǎn)程階段通過不同的呼吸模式來抑制疼痛的方法?；镜暮粑记捎?種：深呼吸、淺呼吸和淺表呼吸，同時配合按摩。但是，鎮(zhèn)痛效果有限，多數(shù)患者在陣痛開始后就會因疼痛而失去控制，無法實施。4.1.4導(dǎo)樂分娩法，是指在分娩時，由經(jīng)驗豐富的、資深助產(chǎn)士及婦產(chǎn)科醫(yī)生始終陪伴在產(chǎn)婦身邊，全程指導(dǎo)，持續(xù)給予產(chǎn)婦心理、生理及感情上的支持和鼓勵，幫助產(chǎn)婦安全、順利度過分娩。4.1.5水針鎮(zhèn)痛法，即在第五腰椎棘突劃一縱行中線，左右各開2cm為注射據(jù)點(diǎn)，沿著這兩個點(diǎn)向下2cm處找4個注射點(diǎn)，往這4個點(diǎn)內(nèi)分別注射無菌注射用水0.5ml，然后就會形成直徑約1.5cm的皮丘。因為無菌用水具有滲透性小、彌散性慢的特點(diǎn)，利用這個特點(diǎn)局部就會起到機(jī)械性的強(qiáng)烈刺激和壓迫作用，這樣就切斷了部分神經(jīng)傳導(dǎo)的路徑，使體內(nèi)B-內(nèi)啡肽值升高，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。重要的是，這個方法簡單而且易行、完全符合自然分娩的規(guī)律，對產(chǎn)婦和胎兒沒有不良影響。4.1.6針刺鎮(zhèn)痛法，是在傳統(tǒng)的針刺基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種具有鎮(zhèn)痛作用的方法。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，分別選取合谷、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交等為穴位行一定強(qiáng)度的針刺，必要時加電針，以達(dá)到減輕疼痛的目的。其優(yōu)點(diǎn)在于使用安全、生理干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛不完全，個體差異大。4.1.7經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛法（TENS）：1977年Augustinsson等首先觀察了TENS對147例產(chǎn)婦因分娩而弓I起的腰痛、骨盆疼痛的療效。在第一產(chǎn)程，止痛效果最好；第二產(chǎn)程次之，沒有發(fā)現(xiàn)副作用。此后又有很多報道證明TENS有助于分娩，不利之處是偶爾會干擾胎兒監(jiān)護(hù)儀。4.1.8穴位按摩鎮(zhèn)痛法：當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，助產(chǎn)士通過對產(chǎn)婦進(jìn)行穴位按摩，提高其血清5-HT的含量，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，同時還可以鎮(zhèn)靜安神，能有效降低剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率。4.1.9水中分娩，在充滿溫水的分娩池中分娩，可以減輕產(chǎn)婦在整個分娩過程中的痛楚。適宜的水溫能使產(chǎn)婦感到鎮(zhèn)靜，促使腿部肌肉放松，宮頸擴(kuò)張，而水的活力則有助于身體發(fā)揮自然節(jié)律，便于翻身和休息。4.2藥物性鎮(zhèn)痛法，藥物性鎮(zhèn)痛的方法有很多，具體可分為局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、吸入麻醉和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛等。4.2.1局部麻醉鎮(zhèn)痛，適于心、肺、腎功能不全的產(chǎn)婦，常用的方法有：①外陰及會陰部局部浸潤麻醉；②陰部神經(jīng)阻滯；③宮頸旁阻滯。Greiss及Fishburne等的動物實驗研究表明，宮頸旁注射藥物誘發(fā)子宮血管收縮及肌張力增加，會使胎盤灌注量減少，從而導(dǎo)致胎心減慢［14］。因此，此方法現(xiàn)已很少應(yīng)用。4.2.2靜脈鎮(zhèn)痛，就是將一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物通過靜滴或者泵注的辦法注入產(chǎn)婦體內(nèi)，以達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的目的。目前臨床上主要應(yīng)用的藥物有氯胺酮、瑞芬太尼等。瑞芬太尼是近年來臨床常用的一種新的靜脈分娩鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果良好，恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時間的影響。4.2.3笑氣吸入鎮(zhèn)痛，笑氣即氧化亞氮，是一種吸入麻醉劑，分娩鎮(zhèn)痛時，按一定比例與氧氣混合吸入，對呼吸、循環(huán)無明顯抑制作用，對子宮、胎兒無明顯影響。吸入混合笑氣后，數(shù)十秒可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止數(shù)分鐘后作用消失，易于掌握，可使產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，很好地配合醫(yī)生，還能縮短產(chǎn)程，但在臨床上部分產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的情況。4.2.4椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，包括骶管阻滯、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛等。①骶管阻滯此法主要用于第二產(chǎn)程以消除會陰痛。缺點(diǎn)是用藥量大，易發(fā)生局麻藥中毒。因盆底肌肉麻痹而無排便感，不能及時使用腹壓，延長第二產(chǎn)程；②硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床上最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，就是將鎮(zhèn)痛藥注入硬膜外間隙，通過阻滯子宮、宮頸向大腦傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)通路來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。分為單次給藥、連續(xù)輸注及硬膜外自控鎮(zhèn)痛。最常見的藥物有布比卡因、羅哌卡因等。缺點(diǎn)是：鎮(zhèn)痛起效慢，阻滯效果欠佳；③腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，即先對患者實施小劑量的腰麻，然后行硬膜外麻醉維持。麻醉用藥量小，藥物在母體內(nèi)的血藥濃度低，發(fā)生局麻藥中毒及全脊麻的幾率也就微乎其微。這種方法綜合了二者的優(yōu)點(diǎn)，降低了并發(fā)癥，提高了滿意度，而且更加安全。缺點(diǎn)：①用藥量和用藥時機(jī)不當(dāng)可明顯延長第二產(chǎn)程，使難產(chǎn)增加，且易增加產(chǎn)后母嬰感染；②椎管內(nèi)穿刺置管可能導(dǎo)致并發(fā)癥，如組織和神經(jīng)損傷、出血、感染等；③要嚴(yán)格評估病人，準(zhǔn)確把握適應(yīng)指征，有椎管內(nèi)麻醉禁忌者不能應(yīng)用此種鎮(zhèn)痛方法。5分娩鎮(zhèn)痛對母體和胎兒的影響5.1對母體的影響：各種麻醉、鎮(zhèn)痛藥物對周圍血管都有擴(kuò)張作用，有使產(chǎn)婦發(fā)生低血壓而致子宮、胎盤的灌注量減少的危險；藥物又有影響平滑肌活動的作用，從而弓I起胃腸蠕動的紊亂，可使產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；藥物也有使子宮收縮減弱而致產(chǎn)程延長的可能；有些藥物因影響腎上腺素的分泌而引起子宮不規(guī)律的收縮。有創(chuàng)類分娩鎮(zhèn)痛法，如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，還可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。5.2對胎兒的影響：大多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物都具有分子量小、高脂溶性、低解離度與蛋白的結(jié)合率低及易于擴(kuò)散的藥物特性。當(dāng)母體循環(huán)中藥物的濃度升高時，可被動擴(kuò)散至胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而直接影響胎兒，使胎兒受到傷害。6無痛分娩的未來發(fā)展趨勢隨著人們生活水平和文化水平的提高，要求接受分娩鎮(zhèn)痛的群體將不斷擴(kuò)大。如何根據(jù)母嬰具體情況和分娩時期選擇最適宜和最有效的方法及藥物，如何規(guī)劃和建立分娩鎮(zhèn)痛新模式以及產(chǎn)科疼痛的測量方法和評定標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步研究和探索。我們堅信，隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的進(jìn)一步完善，分娩鎮(zhèn)痛會迅速得到普及。參考文獻(xiàn)Maternalsatisfactionwithsingle-dosespinalanalgesiaforaborpaininIndonesia:alandmarkstudy[J].JournalofAnesthesia，2008(22)：5558.肖冰，樊秦娥，牛世坤，張桂云.硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2009,24.應(yīng)詩達(dá).產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)和產(chǎn)痛產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000,16(2):81-88.尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健,2008,23(14).FinddleyI,ChamberlainG.ABCoflanbourcare:reliefofpain[J].BMJ,1999,318(3):9272-9301.徐銘軍，吳新民.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006,22(7)：548.樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:75-76.何琳，朱惠?非藥物分娩鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2007,22(7):968-970.范玲，黃醒華.對孕產(chǎn)婦的心理評估與干預(yù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2001,4(3):185.周紅.導(dǎo)樂陪伴分娩應(yīng)用前景分析[J]護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(5)：341.何細(xì)妹，齊麗雅.音樂療法對伽瑪?shù)吨委熁颊哝?zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2001，16(3)：35.張?zhí)N馥，李鴻.針刺無痛分娩150例臨床觀察[J].中國針灸，1995，4:243.ChuettER，PickeringRM，K，etal.