第十章循證醫(yī)學(xué)概述

第十章循證醫(yī)學(xué)概述第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的誕生循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問(wèn)題臨床知識(shí)的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸是誰(shuí)第一次把這些知識(shí)放到教科書(shū)里的？他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？這些記載到書(shū)本里的知識(shí)未來(lái)還有可能會(huì)改變嗎？如果改變了，我們?cè)趺床拍芸焖俚亟邮艿叫轮R(shí)？

第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)臨床研究的方法論從二十世紀(jì)中葉起，流行病學(xué)已開(kāi)始從一種研究傳染病的學(xué)問(wèn)逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問(wèn)題的科學(xué)方法論。臨床實(shí)踐中的問(wèn)題主要集中在以下四個(gè)領(lǐng)域：評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評(píng)估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS1948:

世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代:

方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代:

開(kāi)始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代:

已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書(shū)均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝?lèi)室性心律失常的首選藥（見(jiàn)下）。從60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁(yè)

1999年版第1376頁(yè)第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無(wú)效的概率教科書(shū)70年代:6 2540小于1/百 無(wú)推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無(wú)推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬(wàn)偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬(wàn)仍偶有推薦第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受?chē)?yán)格的臨床評(píng)估。我們應(yīng)有意識(shí)地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日背景—

21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：

單因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限：

呼吁成本-效果最優(yōu)化

衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：

同一疾病同一干預(yù)措施多個(gè)RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：

以疾病為中心以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上

太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策

病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：

醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)

循證保護(hù)自己

——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生解決新問(wèn)題的新思路、新方法背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。

“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起…

…”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的定義慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施---DavidSackett核心思想：醫(yī)療決策盡量以客觀(guān)研究結(jié)果為依據(jù)。第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日狹義循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過(guò)程第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同(引自李幼平，王莉.四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件)第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見(jiàn)進(jìn)行臨床決策。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來(lái)自以人為基本觀(guān)察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究的結(jié)果，是可以直接用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀(guān)醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是流行病學(xué)。第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)的發(fā)展證據(jù)的來(lái)源：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床試驗(yàn)證據(jù)的級(jí)別：系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta-分析、RCT、CCT、專(zhuān)家意見(jiàn)證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò)證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實(shí)踐證據(jù)的用戶(hù)：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、研究單位、

HTA、醫(yī)生、病人、公眾第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)的分類(lèi)(引自李幼平，王莉.四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件)第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級(jí)RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照研究有對(duì)照的研究無(wú)對(duì)照的研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最低質(zhì)量第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日有關(guān)證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)應(yīng)具備的特征科學(xué)和真實(shí)系統(tǒng)和量化動(dòng)態(tài)和更新共享和實(shí)用分類(lèi)和分級(jí)肯定、否定和不確定第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)在決策中的互補(bǔ)關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)在決策中的互補(bǔ)關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，臨床經(jīng)驗(yàn)：用來(lái)綜合分析、做出判斷和決策第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證宏觀(guān)醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。 廣義的循證醫(yī)學(xué)：

循證臨床實(shí)踐+循證醫(yī)療衛(wèi)生決策

(MuirGray唐金陵.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.11)第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日廣義循證觀(guān)強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為根據(jù)——

循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)——

與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果——

止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果一個(gè)管理理念上的飛躍第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)使用無(wú)效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會(huì)逐漸淘汰無(wú)效的防治方法，減少或杜絕新的無(wú)效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變

新的教學(xué)模式（文獻(xiàn)評(píng)估和終生學(xué)習(xí)）循證臨床實(shí)踐（關(guān)于個(gè)體病人的決策）循證醫(yī)學(xué)決策

（關(guān)于個(gè)體病人和宏觀(guān)政策的決策）循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

（循證決策及其支持系統(tǒng)）第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的三要素狹義：當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能尊重病人選擇（病人關(guān)心和期望的）廣義：以事實(shí)為根據(jù)

－－－循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)

－－－與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果

－－－止于至善第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的四原則1.基于問(wèn)題的研究2.遵循最好的證據(jù)決策3.關(guān)注實(shí)踐的效果4.后效評(píng)價(jià)，止于至善第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的五步法1.提出需解決的問(wèn)題2.查索相關(guān)的研究證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量4.應(yīng)用最佳臨床證據(jù)于臨床決策5.后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果，提高服務(wù)水平與質(zhì)量第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日五步法第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題有哪些類(lèi)型診斷問(wèn)題：涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、

檢測(cè)或檢驗(yàn)方法等治療問(wèn)題：涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大

于弊，價(jià)有所值的治療措施等預(yù)后問(wèn)題：涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)

程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的結(jié)局等病因問(wèn)題：涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題舉例問(wèn)題類(lèi)型：治療問(wèn)題

一名75歲男性腦卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進(jìn)食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療。患者家屬希望繼續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類(lèi)2001年Haynes等提出了循證醫(yī)學(xué)資源的“4S”模型：證據(jù)系統(tǒng)(System)證據(jù)摘要(Synopses)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Syntheses)原始研究(Studies)第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類(lèi)證據(jù)系統(tǒng)(System)計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（computerizeddecisionsupportsystem,CDSS)；是指針對(duì)某個(gè)臨床問(wèn)題，概括總結(jié)所有相關(guān)和重要的研究證據(jù)，并通過(guò)電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，為醫(yī)生提供決策信息；代表資源：ClinicalEvidence;PIER(physician’sinformationandeducationresource);UpToDate;第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類(lèi)證據(jù)摘要(Synopses)循證雜志摘要（evidence-basedjournalabstracts)；方法學(xué)家和臨床專(zhuān)家共同組成起來(lái)，制定嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)主要醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)從方法學(xué)和臨床重要性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的形式再次出版，并附有專(zhuān)家推薦意見(jiàn)；代表資源：ACPJournalClub;InfoPOEMs;第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SynthesesorSystematicReview)針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，嚴(yán)格評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論；代表資源：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類(lèi)原始研究(Studies)發(fā)表在雜志和綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、未經(jīng)專(zhuān)家評(píng)估的文獻(xiàn)資料；應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格評(píng)估；容易產(chǎn)生誤導(dǎo)；數(shù)量具大，收集困難；代表資源：PubMed、Embase中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)檢索和收集的基本步驟第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)檢索和收集的基本步驟一、確定臨床問(wèn)題類(lèi)型和構(gòu)建臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題類(lèi)型：構(gòu)建臨床問(wèn)題(PICO):第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)檢索和收集的基本步驟二、選擇合適數(shù)據(jù)庫(kù)原則：選擇計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)；盡可能選擇專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)；盡可能選擇最佳文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)；SystemSynopsesSynthesesStudies第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)檢索和收集的基本步驟三、確定檢索詞和制訂檢索策略檢索詞：主要是P和I，如果文獻(xiàn)太多，再用C和O，或S限定檢索策略：擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率縮小檢索范圍，提高查準(zhǔn)率盡量使用循證醫(yī)學(xué)研究中推薦的檢索策略第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)檢索和收集的基本步驟四、判斷檢索結(jié)果主要判斷所獲得信息能否回答你的臨床問(wèn)題；注意分析未獲得滿(mǎn)意答案的原因：數(shù)據(jù)庫(kù)選擇問(wèn)題檢索詞和檢索策略問(wèn)題如果是尚未評(píng)價(jià)的證據(jù)，需評(píng)價(jià)后再應(yīng)用第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日從三個(gè)方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價(jià)值：

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性2.研究證據(jù)的臨床重要性

3.研究證據(jù)的外在真實(shí)性評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性

：內(nèi)在真實(shí)性是評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心。

第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日例如：評(píng)價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對(duì)象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2.研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值主要采用客觀(guān)指標(biāo)，而不同的研究類(lèi)型其指標(biāo)不同。

第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

例如：治療性研究可采用相對(duì)危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價(jià)值；而診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值、似然比及ROC曲線(xiàn)等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價(jià)值.第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日3.研究證據(jù)的外在真實(shí)性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值。

例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均證實(shí)使用?-受體阻滯劑就需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用證據(jù)你的患者是否確實(shí)不同于文獻(xiàn)中的研究對(duì)象，因而無(wú)法使用文獻(xiàn)結(jié)果基于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者臨床特點(diǎn)與證據(jù)中的研究對(duì)象是否相似？你的患者使用該干預(yù)措施的有效性會(huì)多大？確定你的患者的喜好和臨床特點(diǎn)，確定是否使用干預(yù)措施。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)學(xué)所需的知識(shí)與技能基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí) 臨床知識(shí)與技能情報(bào)收集技術(shù)證據(jù)評(píng)估的知識(shí)與技能決策分析知識(shí)與技能第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日不同檢索方案在MEDLINE

里檢出隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的比例檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生18 15-21最佳檢索方案 52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93-95第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日解決證據(jù)的收集總結(jié)和傳播的問(wèn)題個(gè)人解決方法提高文獻(xiàn)檢索能力提高評(píng)估和存貯文獻(xiàn)的能力集體的解決方法使用超文本(hypertext)技術(shù)的電子醫(yī)學(xué)圖書(shū)館醫(yī)學(xué)信息經(jīng)紀(jì)人世界考科藍(lán)協(xié)作第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日世界考科藍(lán)協(xié)作

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國(guó)考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一個(gè)國(guó)際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過(guò)科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實(shí)踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述或meta-分析。

考科藍(lán)：考證科學(xué)證據(jù)的藍(lán)圖第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1992

第一個(gè)考科藍(lán)中心成立(英國(guó)牛津)1993

世界考科藍(lán)協(xié)作成立目前全世界共有15個(gè)國(guó)家級(jí)考科藍(lán)中心該協(xié)作共設(shè)有9個(gè)研究領(lǐng)域，如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)49個(gè)系統(tǒng)綜述研究組，如中風(fēng)組幾萬(wàn)個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者參與了考科藍(lán)協(xié)作的工作世界考科藍(lán)協(xié)作十年的發(fā)展第六十二頁(yè)，