抑郁癥的管理新趨勢MBC

抑郁癥的管理新趨勢---

基于評估性治療陳紅玉隨州市中心醫(yī)院精神科第一頁，共三十一頁。抑郁癥治療的現代趨勢：以評估為基礎的治療

雖然循證醫(yī)學及指南對抑郁癥的治療做出了規(guī)范的推薦，但臨床實踐與規(guī)范推薦之間仍有較大差異：抗抑郁藥物治療不充分；常規(guī)評估未廣泛實施，導致較難達到抑郁癥的治療目標。在此背景下，基于評估的治療(MBC)應運而生。第二頁，共三十一頁。2010版美國精神病學會（APA）指南強調了基于評估的治療（MBC）與協作醫(yī)療模式，可以改變以經驗治療的傳統治療手段，建立以評估為依據的治療體系，有效提高抑郁癥的識別率，使抑郁癥（MDD）治療規(guī)范化，并提高患者的治愈率和生活質量。第三頁，共三十一頁。MBC---基于評估的治療MBC是一種在臨床實踐中實施循證醫(yī)學的路徑，由以下幾部分組成：準確評估癥狀嚴重程度；確保足夠的抗抑郁藥物劑量；評估藥物的耐受性；監(jiān)測和增加治療依從性；確保治療的安全性。第四頁，共三十一頁。MBC的應用在慢病如糖尿病、高血壓的管理中MBC早已被廣泛使用。精神科最早在STAR*D研究中推廣使用，采用簡單可信的工具對患者的癥狀、不良反應、安全性等方面進行系統評估，并及時調整藥物劑量或治療方案，以提高醫(yī)療質量，改善患者轉歸。MBC的實用性和有效性已在多個臨床研究及臨床實踐中被驗證。當前，MBC已成為精神科治療的新趨勢。2010年版APA抑郁癥治療指南推薦將評估整合入抑郁癥的管理。今年5月新出版的第五版《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-5)指出，提高精神疾病的評估是DSM-5的工作目標和重大更新之一。DSM-5將為醫(yī)生提供基于評估的模式，以幫助臨床醫(yī)生更好地診療及隨訪精神科疾病患者。第五頁，共三十一頁。中國量化治療臨床進展量化治療在國內精神科領域仍是一個較新的概念，既往并未開展過相關研究。在首都醫(yī)學發(fā)展基金聯合攻關項目支持下，我國進行了第一項大規(guī)模采用隨機對照方式驗證量化治療有效性的臨床研究，這項研究主要參照STAR*D研究的量化治療思路，建立抑郁癥的全程量化評估系統，驗證其在抑郁癥診治過程中的有效性及可行性，探討適用于?？漆t(yī)院的標準化、可操作性的量化治療方法。結果顯示，在各隨訪期，量化治療組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分均低于常規(guī)治療組，并且這種優(yōu)勢自2周開始一直持續(xù)至研究終點；量化治療組HAMD總分自基線的下降幅度均高于常規(guī)組；量化治療組早期改善率、有效率及完全緩解、持續(xù)有效率和持續(xù)完全緩解率均高于常規(guī)治療組。上述結果均表明量化治療組的療效優(yōu)于常規(guī)組?；颊邔α炕委煹囊缽男詢?yōu)于常規(guī)治療，而兩組的不良反應發(fā)生率無顯著差異。本研究證實，量化治療組在整體有效性和服藥依從性方面均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，量化治療作為一種更加系統、規(guī)范、高效標準化治療模式，為當前抑郁癥治療模式的轉變提供了重要的參考。第六頁，共三十一頁?！盎谠u估的治療更科學”

——施慎遜教授

抑郁癥是非常常見的精神科疾病，國外患病率約為6%，國內為2%。在抑郁癥的自我檢測和評估方面，我國遠不及國外。國外是基于評估來進行治療，這樣更科學一些。而我國大多數治療還是經驗性的。評估是為了指導治療，根據評估分數的高低，來確定治療是否有效，由此再指導醫(yī)生的治療決策。這種規(guī)范的評估，既有利于患者，也方便了醫(yī)生。抑郁癥的治療目的是臨床治愈，使患者的功能恢復到病前狀態(tài)，功能恢復的前提是臨床控制癥狀，癥狀的消失取決于藥物使用是否規(guī)范，通過患者的自我評估來指導用藥，可使治療更加規(guī)范化，從而提高患者的臨床治愈率，同時增加醫(yī)患溝通，提高患者依從性。目前有許多簡易的自評量表，如PHQ-9，此評估量表相對簡單，操作可靠，效果跟他評量表的一致性也比較接近，適合推廣。第七頁，共三十一頁?！傲炕委熓且钟舭Y治療的新趨勢”

——李凌江教授第三版美國抑郁癥治療指南特別強調了量化治療，抑郁癥在精神科治療遵循的最基本的原則中，有6條談到了要注意評估患者的癥狀及癥狀的演變。在治療過程中也要定期評估，根據結果來調整治療方案。量化治療相對比較客觀，而且具有一致性，可使臨床實踐更加規(guī)范。今天的學術論壇重點推薦的PHQ-9是自評量表，簡單方便，實用性強，為醫(yī)生對患者進行評估提供了新的工具。抑郁癥的診斷需要評估結果，也需要醫(yī)生與患者的溝通，而在治療過程中的定期評估，可考量疾病的治療情況，由此也建立了醫(yī)患治療同盟。2010年APA指南特別強調了醫(yī)患治療同盟的重要性：增加醫(yī)患溝通，為及時調整治療方案提供依據，進一步提高抑郁癥的治愈率。第八頁，共三十一頁。抑郁癥的概述抑郁癥是非常常見的精神科疾病，國外患病率約為6%，國內為2%。在抑郁癥的自我檢測和評估方面，我國遠不及國外。國外是基于評估來進行治療，這樣更科學一些。而我國大多數治療還是經驗性的。評估是為了指導治療，根據評估分數的高低，來確定治療是否有效，由此再指導醫(yī)生的治療決策。這種規(guī)范的評估，既有利于患者，也方便了醫(yī)生。抑郁癥的治療目的是臨床治愈，使患者的功能恢復到病前狀態(tài)，功能恢復的前提是臨床控制癥狀，癥狀的消失取決于藥物使用是否規(guī)范，通過患者的自我評估來指導用藥，可使治療更加規(guī)范化，從而提高患者的臨床治愈率，同時增加醫(yī)患溝通，提高患者依從性。目前有許多簡易的自評量表，如PHQ-9，此評估量表相對簡單，操作可靠，效果跟他評量表的一致性也比較接近，適合推廣。第九頁，共三十一頁。PHQ-9、GAD-7量表在MBC模式下的應用抑郁癥的量化評估工具有多種，在臨床實踐中更傾向于使用簡便、可信度高的自評量表，如患者健康問卷-9（PHQ-9）、旨在評估7個癥狀條目的廣泛性焦慮量表（GAD-7）。這兩個量表內容簡單，可操作性強，經國內外研究驗證具有良好的信度和效度，在DSM-5的草案中被推薦用于評估監(jiān)測抑郁及焦慮癥狀?？蓭椭t(yī)生篩查焦慮抑郁患者，并且監(jiān)測病情變化。第十頁，共三十一頁。PHQ-9量表在MBC模式下的應用PHQ-9量表嚴格符合DSM-5的9條癥狀學標準，每個條目0-3分，總分值范圍為0-27分。PHQ-9既可以用于篩查也可用于評估抑郁嚴重程度，采用該量表對患者進行評估，既可提供量化指標，也可幫助醫(yī)生制定臨床決策。PHQ-9量表是被DSM-5推薦使用評估抑郁嚴重程度的量表。此外，PHQ-9等自評量表對醫(yī)生的培訓要求更少，節(jié)省醫(yī)生時間，更適合在臨床實踐中常規(guī)使用。第十一頁，共三十一頁。第十二頁，共三十一頁。PHQ-9量表在MBC模式下的應用PHQ-9患者健康問卷分值結果分析

0-4分：沒有抑郁5-9分：輕度抑郁10-14分：中度抑郁15-19分：中重度抑郁20-27分：重度抑郁第十三頁，共三十一頁。GAD-7量表在MBC模式下的應用GAD-7量表是一種簡便有效的廣泛性焦慮障礙（GAD）識別及評估工具，在國外已被廣泛應用。該量表共有7個條目，每個條目0-3分，總分值范圍0～21分。GAD-7量表在臨床實踐中可以有效篩查GAD并評估其嚴重程度，在中國人群中的研究顯示，GAD-7量表具有良好的信度，對廣泛性焦慮障礙及驚恐障礙的篩查具有較高的敏感度和特異度。第十四頁，共三十一頁。焦慮GAD-7問卷在過去的兩個星期，有多少時候您受到以下任何問題困擾？(在您的選擇下打鉤)完全不會幾天一半以上日子幾乎每天1.感覺緊張，焦慮或急切01232.不能夠停止或控制擔憂01233.對各種各樣的事情擔憂過多01234.很難放松下來01235.由于不安而無法靜坐01236.變得容易煩惱或急躁01237.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123第十五頁，共三十一頁。有關焦慮GAD-7問卷GAD-7廣泛性焦慮量表分值結果分析0-4分：沒有廣泛性焦慮5-9分：輕度廣泛性焦慮10-14分：中度廣泛性焦慮15-21分：重度廣泛性焦慮第十六頁，共三十一頁。《抑郁癥治療指南》美國精神病學學會于2010年10月正式發(fā)布的第3版《抑郁癥治療指南》（以下簡稱《2010版指南》）強調臨床治愈為抑郁癥急性期的治療目標，治療中未達到臨床治愈的患者會導致抑郁癥復燃與復發(fā)，患者社會功能受到損害，導致工作能力和生產力下降，增加治療費用。一項12個月的隨訪研究顯示，獲得臨床治愈的患者誤工的天數明顯低于臨床治療有效的患者，臨床治愈能顯著減少工作能力的喪失。臨床治療中未能達到臨床治愈的潛在影響因素很多，其中包括藥物的非規(guī)范化治療。石家莊市第八醫(yī)院精神科張慶彬第十七頁，共三十一頁?！兑钟舭Y治療指南》藥物的規(guī)范化治療包括急性期治療、鞏固期治療和維持期治療：(1)急性期治療推薦8-10周，目標是盡快控制癥狀，盡量達到臨床痊愈；(2)鞏固期治療至少4-6個月，在此期間患者復燃的風險較大，應繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并保持劑量不變；(3)維持期治療的目標主要是防止疾病復發(fā)。有關維持治療的時間意見不一。多數學者認為首次抑郁發(fā)作維持治療為6-8個月；有2次以上的復發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應維持治療。對于青少年發(fā)病、伴有精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、并有遺傳家族史的患者，應考慮維持治療。維持的時間尚未有充分研究，一般至少2-3年。3次或以上復發(fā)者主張長期維持治療。第十八頁，共三十一頁。MBC的操作步驟界定需要治療的人群確定合適的治療方案管理初始治療，并根據患者的治療反應進行治療調整持續(xù)長期監(jiān)控，維持治療第十九頁，共三十一頁。MBC的基本要素

準確評估癥狀的嚴重程度確保足夠的抗抑郁藥物劑量評估藥物的耐受性監(jiān)測和增加治療依從性確保治療的