白血病 (血液內(nèi)科)

白血病

Leukemia血液內(nèi)科2白血病是一種造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，通過對(duì)白血病發(fā)病的分子基礎(chǔ)研究已發(fā)現(xiàn)了很多的致病基因。2023/2/183造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞原始細(xì)胞成熟細(xì)胞各個(gè)系列的血細(xì)胞均來自多能造血干細(xì)胞1.正常造血2023/2/184Happenningofleukemia

白血病祖細(xì)胞白血病細(xì)胞正常血細(xì)胞白血病細(xì)胞迅速擴(kuò)增，并大量積聚在骨髓2023/2/185概述白血病全世界年發(fā)病例數(shù)為40萬人左右，占各種惡性腫瘤發(fā)病率的第六位中國發(fā)病率2.76/10萬，在惡性腫瘤所致的死亡率中居第6位(男)和第8位(女)。嚴(yán)重危害著人類身體健康的惡性腫瘤疾病之一。在兒童及35歲以下成人中死亡率居第1位。

2023/2/186急性：慢性約5.5：1，男女之比為1~1.6∶1類型分布：ANLL最高，ALL次之，其次為CML，CLL最少。成人-急性髓細(xì)胞白血病多見兒童-急淋多見慢粒-隨年齡增長發(fā)病率升高，是我們國家慢性白血病的主要類型慢淋-老年多見，是歐美國家慢性白血病的主要類型概述2023/2/187核空間結(jié)構(gòu)的破壞分化阻滯

環(huán)境因素輻射、苯、電磁場化療、放療、吸煙

遺傳因素染色體損傷、免疫缺陷唐氏綜合征、MDS、CML病毒、免疫異常生存優(yōu)勢造血細(xì)胞分化受阻、凋亡抑制、而自我更新與增殖能力增強(qiáng)白血病性造血白血病的病因和發(fā)病機(jī)制2023/2/188根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、骨髓中腫瘤細(xì)胞分化程度分為兩大類急性白血?。‵AB）

ALL（acutelymphoblasticleukemia）-分3型（L1-L3）AML（acutemyeloidleukemia）-分8型（M0-M7）慢性白血病CML（chronicmyeloidleukemia）

CLL（chroniclymphoblasticleukemia）

少見類型：毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等

白血病分類2023/2/189急性白血?。╝cuteleukemia，AL）

發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血,浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等。FAB分類:AML（orANLL）和ALL2023/2/1810急性白血病的分型分型標(biāo)準(zhǔn)：FAB分型→MICM分型分型依據(jù)：形態(tài)學(xué)、細(xì)胞組織化學(xué)→形態(tài)學(xué)和細(xì)胞組織化學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)。2023/2/1811FAB分類——ANLL(M0~M7）M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型)

骨髓原始細(xì)胞>30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞＜3％；電鏡下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)，血小板抗原(-)。

Ml(急粒未分化型)

原粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC）的90%以上，其中至少3%細(xì)胞為MPO(+)。

M2(急粒部分分化型)

原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％一89％，單核細(xì)胞＜20％，其他粒系細(xì)胞＞10％。2023/2/1812FAB分類——ANLLM3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)

骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占NEC中>30％。M4(急性?！獑魏思?xì)胞白血病)

骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30％以上，各階段粒細(xì)胞占30％~80％，各階段單核細(xì)胞＞20％。

M4Eo除M4型各持點(diǎn)外，Eo在NEC中≥5％。M5(急性單核細(xì)胞白血病)

骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％。如果原單核細(xì)胞≥80％為M5a，＜80％為M5b。2023/2/1813FAB分類——ANLLM6(急性紅白血病)

骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％，NEC中原始細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。M7(急性巨核細(xì)胞白血病)

骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30％。血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性。2023/2/1814急性粒細(xì)胞白血病2023/2/1815早幼粒細(xì)胞白血病2023/2/1816急性單核細(xì)胞白血病2023/2/1817紅白血病2023/2/1818急性巨核細(xì)胞白血病2023/2/1819急性淋巴細(xì)胞白血?。杭?xì)胞學(xué)特征L1L2L3細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)狀，均勻核形規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，常見凹陷或折疊較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見清楚，1個(gè)或多個(gè)明顯，1個(gè)或多個(gè)，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細(xì)胞深染深藍(lán)胞漿空泡不定不定常明顯FAB分類——ALL2023/2/1820急性淋巴細(xì)胞白血病2023/2/1821急性淋巴細(xì)胞白血病2023/2/1822急性淋巴細(xì)胞白血病2023/2/1823FAB分型的局限性MICMB分型

morphologyimmunologycytogeneticsmolecularbiology2023/2/1824臨床表現(xiàn)2023/2/18

leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細(xì)胞群體)(白血病細(xì)胞群體)白血病細(xì)胞的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常血細(xì)胞，正常血細(xì)胞受到抑制。26Hematopoiesisinleukemia

白血病細(xì)胞浸潤全身組織和器官2023/2/1827Hematopoiesisinleukemia

normalhematopoiesisinfiltratingorgansandfailure(正常造血衰竭)tissue(浸潤組織和器官)

2023/2/1828

Leukemichematopoiesis

NormalhematopoiesismarrowfailureInfiltration2023/2/1829

一正常骨髓造血受抑制貧血（Anemia）

病程短者可無癥狀：蒼白、乏力、心悸、氣促、浮腫等。原因：幼紅細(xì)胞代謝被異常增生的白血病細(xì)胞干擾。2023/2/1830出血（hemorrhage）部位：皮下、口腔、鼻腔多見。致命出血：顱內(nèi)出血、消化道或呼吸道大出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染，DIC、纖溶亢進(jìn)（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?023/2/1831發(fā)熱（fever）感染是發(fā)熱的主要原因，以皮膚、口腔、肺、肛周感染多見，最常見的致病菌為G-桿菌，其次腫瘤熱感染主要原因：成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，粒細(xì)胞功能異常。2023/2/1832二、白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨骼關(guān)節(jié)胸骨壓痛眼綠色瘤口腔、皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）以ALL多見生殖系統(tǒng)浸潤在男性幼兒或青年是是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源2023/2/1833肝脾腫大：是較常見體征，發(fā)生率各種類型有差異。肝腫大：急性單核細(xì)胞白血病→100%

急性淋巴細(xì)胞白血病→75.1%

急性粒細(xì)胞白血病→66.9%脾腫大以淋巴細(xì)胞白血病多見。淋巴結(jié)腫大：多為輕度，部位多限于頜下、頸側(cè)、腋下、腹股溝等處。發(fā)生率：急性淋巴細(xì)胞白血病最多見，約90%。急性單核細(xì)胞白血?。?0%~60%。急性粒細(xì)胞白血?。?0%。2023/2/1834神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血：多見于白血病原始細(xì)胞急劇增多并發(fā)DIC或血小板明顯減少者。出血部位：可發(fā)生于腦、腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓，以腦出血最多見。癥狀：頭痛、嘔吐、癲癇樣發(fā)作、進(jìn)行性意識(shí)障礙等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。貉X屏障。部位：腦膜多見，也有腦實(shí)質(zhì)、脊髓、神經(jīng)根等。癥狀：腦膜浸潤類似腦膜炎，可有頭痛、嘔吐，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多。蛋白質(zhì)輕度增加，糖減少；腦神經(jīng)受損可有視力障礙、瞳孔改變、面神經(jīng)麻痹、眩暈等；脊髓受壓可有截癱、大小便障礙等。2023/2/1835骨骼和關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨痛、胸骨壓痛：白血病細(xì)胞大量增生，使骨張力增高。關(guān)節(jié)痛可呈游走性。皮膚表現(xiàn)：皮膚浸潤以急性單核細(xì)胞白血病多見。五官和口腔表現(xiàn)：白血病眼底改變多見。牙齦腫脹以單核細(xì)胞白血病多見。肺與胸膜表現(xiàn)：胸腔積液，肺浸潤。2023/2/1836胃腸系統(tǒng)表現(xiàn)

胃腸道白血病浸潤：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。

胃腸道出血：嘔血或黑便。泌尿生殖系統(tǒng)腎臟常被浸潤，但癥狀較少。高尿酸血癥。睪丸白血病。心臟表現(xiàn)心肌、心包膜浸潤。綠色瘤常見于小兒或青年急性原粒細(xì)胞白血病。多侵襲骨膜。髓過氧化物酶所致。2023/2/1837實(shí)驗(yàn)室檢查2023/2/1838

1血常規(guī)檢查1貧血(Anemia):一般為正細(xì)胞正色素性貧血2血小板減少(Thrombocytopenia)3白細(xì)胞總數(shù)(thetotalleukocytecounts)canbehigh,normalorlow.增多者多見。4可見幼稚細(xì)胞2023/2/18392骨髓象檢查——確診依據(jù)增生明顯活躍或極度活躍原始細(xì)胞≥30%(FAB分型標(biāo)準(zhǔn))

≥20%(WHO分型標(biāo)準(zhǔn))可見少量成熟粒細(xì)胞，中間階段細(xì)胞缺如，即裂孔現(xiàn)象其它造血細(xì)胞受抑制Auer小體僅見于AML，有獨(dú)立診斷意義2023/2/1840MarrowfindingsNormalbonemarrowAMLmarrow2023/2/18413細(xì)胞化學(xué)染色過氧化物酶染色非特異性脂酶染色堿性磷酸酶染色糖原染色

2023/2/1842實(shí)驗(yàn)室檢查——細(xì)胞化學(xué)染色2023/2/1843AML糖原染色（陰性或弱陽性ALL糖原染色（陽性）M6糖原染色（強(qiáng)陽性）2023/2/1844ALL-MPO（陰性）AML-MPO（陽性）M5-NSE+NaF（左陽性，右抑制后陰性）2023/2/18454免疫學(xué)檢查采用單克隆抗體技術(shù)檢測白血病細(xì)胞表面的蛋白抗原?？乖涂贵w系列根據(jù)分化群（clusterofdifferentiation，CD）的號(hào)碼區(qū)別。B系A(chǔ)LL：CD79a、CyCD22、CD19、CD20、CD10等T系A(chǔ)LL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等2023/2/1846急性混合細(xì)胞白血病:是指骨髓中同時(shí)或先后有淋系和髓系特征的急性白血病。由于白血病細(xì)胞異質(zhì)性明顯與抗原表達(dá)復(fù)雜多變，國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)等緣故，因此極易誤診。

----雙表型:白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系和淋系抗原。

-----雙克?。簝扇簛碓锤髯愿杉?xì)胞的白血病細(xì)胞分別表達(dá)髓系和淋系抗原。

2023/2/1847

M3t(15;17),M2t(8;21),M4E0inv(16),B細(xì)胞型急淋t(8;14)等。

染色體對(duì)診斷、分型及預(yù)后判斷有重要意義。5.染色體檢查2023/2/1848染色體及基因改變?nèi)旧w異?；蛑嘏虐籽☆愋蛅(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3T(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2Inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EoT(9;22)(q34;q11)BCR-ABLALL，CML2023/2/18496.分子生物學(xué)檢查常用PCR技術(shù)檢測染色體改變后形成的融合基因：t（15；17）→PML/RARt（11；17）→PLZF/RARt（8；21）→AML1-ETO，M2b患者發(fā)生率達(dá)90%。2023/2/1850ANLL-M3bt(15;17)（q22；q21）2023/2/1851診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象△FAB和MICM診斷分型以FAB形態(tài)學(xué)為主，60%～70%白血病僅靠形態(tài)學(xué)即可分類，----結(jié)合細(xì)胞化學(xué)可使分型的準(zhǔn)確性達(dá)到89%，----加上細(xì)胞免疫表型分析則可提高至95%以上因此免疫學(xué)和遺傳學(xué),分子生物學(xué)是準(zhǔn)確分型診斷的重要輔助手段。臨床表現(xiàn)為線索，骨髓細(xì)胞學(xué)為確診依據(jù)。2023/2/1852與下列疾病鑒別1.骨髓增生異常綜合征2.某些感染引起的白細(xì)胞異常3.巨幼細(xì)胞貧血4.急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期2023/2/1853

Treatment1.一般對(duì)癥支持治療2.抗白血病治療2023/2/1854準(zhǔn)備工作根據(jù)檢查結(jié)果及臨床特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以適當(dāng)方式告知、解釋病情、進(jìn)行治療方面的溝通根據(jù)病情、患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力確定最佳、系統(tǒng)的治療方案適合行HSCT者行HLA配型

Treatment2023/2/18551處理高白細(xì)胞血癥大于200×109/L-白血胞淤滯

2成分輸血支持濃縮RBC；血小板懸液輸注，維持血小板計(jì)數(shù)至少≥10×109/L3防治感染消毒隔離；G(M)-CSF縮短粒細(xì)胞缺乏期；經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用4防治尿酸腎病水化堿化尿液，別嘌呤醇，尤其高白細(xì)胞者或大劑量化療者5維持營養(yǎng)

一般對(duì)癥支持治療2023/2/1856抗白血病治療1.誘導(dǎo)緩解治療(Inductiontherapy):主要方法化療

目標(biāo):爭取CR：癥狀體征消失血象中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L血小板≥100×109/L白細(xì)胞分類無白血病細(xì)胞髓象原+幼≤5%，紅巨系列正常無髓外白血病理想狀態(tài)的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失2023/2/1857

1012108～9104～5102↓臨床表現(xiàn)CR鞏固、強(qiáng)化帶瘤生存2.緩解后治療(Post-remissiontherapy):清除微小殘留病灶（MRD）主要方法化療和造血干細(xì)胞移植2023/2/1858ALL的治療誘導(dǎo)緩解：VP-VDP-VDLP（加CTX、Ara-C）50%-70%-80-90%2023/2/1859ALL常用化療藥物毒副作用：VCR：末梢神經(jīng)炎蒽環(huán)類（DNR1000mg/m2、阿霉素500mg/m2、去甲氧柔紅霉素300mg/m2、表柔比星900mg/m2）：心臟毒性L-ASP：肝功能損傷、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少、過敏反應(yīng)MTX：黏膜損傷、肝功能損傷2023/2/1860緩解后治療：強(qiáng)化鞏固、維持治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治十分必要，一般3年

-----維持治療MTX、6MP常用-----預(yù)防CNSL，鞘內(nèi)注射MTX10mg，每周一次，至少6次復(fù)發(fā)：指CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以髓內(nèi)復(fù)發(fā)多見。再次治療效差，緩解期短，長期生存率低。2023/2/1861IntrathecalchemotherapyCranialirradiationCNSL的治療2023/2/1862造血干細(xì)胞移植對(duì)成人ALL的治愈很重要適應(yīng)證：復(fù)發(fā)難治CR2CR1期高危2023/2/1863AML的治療誘導(dǎo)緩解DA，MA等

APL（M3）------ATRA（25-45mg/m2.d，口服直至緩解）-------機(jī)制為誘導(dǎo)帶有PML-RARα凋亡-----ATRA+化療，緩解率為70-95%，降低“維甲酸綜合征”發(fā)生率。-------高白細(xì)胞APL，可選用三氧化二砷作一線治療

2023/2/1864緩解后治療------預(yù)防CNSL，發(fā)生率較ALL低，預(yù)防次數(shù)較ALL少-------鞏固強(qiáng)化治療2-3年----------高危首選HSCT

低危-HD-Ara-c

中危-強(qiáng)化療、或HSCT2023/2/1865復(fù)發(fā)和難治AMLHDAra-c新方案年齡大或繼發(fā)性，預(yù)激化療HSCT免疫治療:供體淋巴細(xì)胞輸注、抗CD33、抗CD45單抗等2023/2/1866白血病治療化學(xué)療法放射療法干細(xì)胞移植生物治療靶向治療基因治療免疫治療小分子抑制劑單抗Ad-p53DNAvaccinePeptidevaccineCD20CD33STI571(Gleevec)BMS3548252023/2/1867病例分析蘇某，女，22歲。主訴四肢紫癜、頭暈2月，間斷